甲状腺癌护理常规.ppt

甲状腺癌手术护理常规 1 解剖2 生理3 病理分类4 临床表现5 术前护理6 术后护理7 健康教育 解剖 甲状腺位于颈前区甲状软骨下方 气管的两旁 由左右两侧叶和中间峡部构成 在甲状腺两叶的背面 两层被膜间隙间 一般附有4个甲状旁腺 甲状腺的血液供应丰富 主要由两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应 甲状腺有三条主要静脉 即甲状腺上 中 下静脉 甲状腺上 中静脉血液流入颈内静脉 甲状腺下静脉直接注入无名静脉 生理 甲状腺有合成 贮存和分泌甲状腺素的功能 甲状腺素主要参与人体物质和能量的代谢 作用包括 增加全身组织细胞的氧消耗和产热 促进蛋白质 脂肪和糖类的分解 促进人体的生长发育和组织分化 病理分类 甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤 占全身恶性肿瘤的1 女性发病率高于男性 按肿瘤的病理类型可分为 1 乳头状腺癌约占成人甲状腺癌的60 和儿童甲状腺癌的全部 多见于中青年女性 低度恶性 生长较缓慢 肿瘤多单发 少数为多发或双侧发病 质地为软胶样硬度或较硬 不规则 边界不清 活动度一般 晚期可累及气管软骨或周围软组织而使肿瘤固定 或出现声嘶 呼吸困难或吞咽困难等压迫症状 较早可出现颈淋巴结转移 但预后较好 病理分类 2 滤泡状腺癌约占甲状腺癌的15 多见于中年人 女性多于男性 肿瘤生长较迅速 属中度恶性 肿块直径一般未数厘米或更大 多单发 少数为多发或双侧 肿块未实性 质硬韧 边界不清 较早发生颈淋巴结转移 可经血液转移至肺 肝 骨和中枢神经系统 预后较乳头状腺癌差 3 髓样癌仅占7 多见于30 40岁患者 男女发病无明显差异 常伴家族史 肿块质地较硬 可有轻度压痛 多单发 家族性者常为双侧 来源于滤泡旁细胞 c细胞 可分泌降钙素 瘤内有淀粉样物沉积 较早出现淋巴结转移 且可经血液转移至肺和骨 恶性程度中等 预后比乳头状腺癌和滤泡状腺癌差 但略好于未分化癌 病理分类 4 未分化癌约占15 多见于老年人 发展迅速 其中约50 者早期即有颈淋巴结转移 属高度恶性 发病前常有甲状腺肿或甲状腺结节多年史 肿块可于短期内突然增大 1 2个月内形成双侧弥漫性甲状腺巨大肿块 坚硬固定 广泛侵犯临近组织 肿瘤除侵犯气管和 或 喉返神经或食管外 还常经血液转移至肺和骨 预后很差 具有转移块 病死率高的特点 临床表现 发病初期多无明显症状 仅在颈部出现单个 质地硬而固定 表面高低不平 随吞咽上下移动的肿块 未分化癌肿块可在短期内迅速增大 并侵犯周围组织 因髓样癌组织可产生激素样活性物质 病人可出现腹泻 心悸 脸面潮红和血清钙降低等症状 并伴其他内分泌腺体的增生 临床表现 晚期癌除伴颈淋巴结肿大外 常因喉返神经 气管或食管受压而出现声音嘶哑 呼吸困难或吞咽困难等 若颈交感神经节受压可引起Horner综合症 若颈丛浅支受累可出现耳 枕和肩等处疼痛 甲状腺癌远处转移多见于扁骨 颅骨 椎骨 胸骨 盆骨等 和肺 甲状腺肿大伴有单侧声带麻痹是甲状腺癌的特征之一 Horner综合症 表现为同侧瞳孔缩小 上眼睑下垂 眼球内陷 同侧头面部无汗等 甲状腺癌常见的转移途径 局部转移常在颈部 出现硬而固定的淋巴结 远处转移多见于扁骨和肺 扁骨如颅骨 椎骨和骨盆 诊断 儿童甲状腺结节中 甲状腺癌的比率高达50 70 多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 儿童及男性发现甲状腺结节 应高度怀疑有癌症可能 儿童时期发现的甲状腺结节 约50 为甲状腺癌 而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的几率较女性高2倍 甲状腺肿块增长较快 检查肿物其表面不光滑 质地坚硬 吞咽时活动度减小 或多年存在的甲状腺结节短期内明显增大 甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状 如声音嘶哑 呼吸困难 Horner综合症等 有时可出现颈 肺 骨骼等转移灶症状 常用的辅助检查手段 一 实验室检查 除血生化 尿常规外 测定甲状腺功能和血清降钙素有助于髓样癌的诊断二 影像学检查甲状腺同位素扫描B超检查X线检查穿刺细胞学检查最后确诊 病理切片检查来确定 治疗措施 甲状腺癌以手术治疗为主 术前护理 1 指导病人深呼吸 学会有效咳嗽的方法 2 指导病人进行手术体位的练习 将软枕垫于肩部 保持头低 颈过伸位 以利于术中手术野的暴露3 对精神过度紧张或失眠者 遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药 使其处于接受手术的最佳身心状态 4 充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利和预防甲状腺癌手术术后并发症的关键 术前护理 5 心理护理 安慰患者及其家属 做好解释工作 关心体贴患者 满足其合理需求 使其以良好的心理状态迎接手术 6 出现气管压迫症状的患者应采取半卧位 安静休息 保持呼吸道通畅 床旁备好气管切开包 气管内插管 吸引器 氧气等急救物品 术前 后为什么要备气管切开盘 备气管切开盘以备血肿压迫气管引起呼吸困难甚至窒息 作紧急拆除缝线 清除血肿及气管切开之用 术后护理 1 密切观察生命体征的变化 尤其注意患者的呼吸 脉搏变化 2 术后血压平稳 麻醉清醒后取半卧位 以利于护理和引流 帮助病员排痰 保持呼吸道通畅 3 保持伤口敷料清洁干燥 敷料渗血多或被呕吐物污染后及时通知医师更换4 观察引流管的类型 放置日期 体外长度 是否通畅 引流液的颜色 性质 量 若持续流出较多鲜红色血液应及时通知医师 5 保持呼吸道通畅 鼓励病人深呼吸 必要时吸氧 超声雾化吸入 6 告诉病人应少说话 让声带和喉部处于休息状态 减少刀口疼痛和出血 必要时应用镇痛药物 7 术后两日内给予温凉流质饮食 便于吞咽及减少伤口疼痛 如发生喉上神经损伤 可补液或进半固体食物 以防呛咳误吸 8 指导病人使用放松技术 以保护颈部伤口 1 避免术后颈部弯曲或过伸 2 避免快速的头部运动 起立时用手支持头部以防止缝线牵拉 术后护理 9并发症的观察和护理 1 出血 多发生在术后24 48小时内 观察伤口敷料情况 有无颈部肿大 烦躁 呼吸困难等 及时通知医生处理 2 呼吸困难和窒息 是最危急的并发症 多发生在术后12 24小时内 也可在术后3 4天发生 可由于切口内出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液堵塞 双侧喉返神经损伤等原因引起 一旦发生 及时与医生联系 主要表现 进行性呼吸困难 烦躁 发绀 甚至窒息 可有颈部肿胀 切口渗出新鲜血液等 术后护理 术后护理 3 喉上神经损伤 进食饮水时出现误咽 呛咳 指导进食半固体食物 注意病人情绪变化 做好心理支持 4 喉返神经损伤 出现声音嘶哑或失音 注意做好病人心理护理 5 低钙血症 甲状旁腺损伤 患者出现口唇 四肢麻木 发作时遵医嘱口服或静注葡萄糖酸钙 饮食上限制含磷较高的食物 术后护理 6 甲状腺危象 表现为高热 脉快 烦躁 谵妄 大汗 呕吐或腹泻 甚至出现昏迷或死亡 应密切观察生命体征及神志变化 发现问题及时处理 如物理降温 给氧 遵医嘱静注葡萄糖酸钙 服碘剂 氢化考的松等 甲状腺术后病情观察有哪些 监测生命体征 尤其注意患者的呼吸 脉搏变化 鼓励患者发音 注意有无音调减低或声音嘶哑 观察患者进食流质饮食的反应 有无呛咳或误咽 以早期判断有无神经损伤 及时发现创面敷料潮湿情况 估计渗血量 并及时更换 注意引流液的颜色 性质及量 及早发现异常并通知医生 若血肿形成并压迫气管 应立即配合床旁抢救 拆除伤口缝线 清除血肿 如发现引流液呈乳白色 提示可能有乳糜漏 应及时通知医生处理 健康教育 1 功能锻炼 练习颈部运动 防止疤痕挛缩 至少持续3个月 2 后续治疗 告诉病人出院带药的剂量 用法 预期效果和副作用 如有声音嘶哑 音调变低者出院后应继续进行理疗 针灸 以促进恢复 3 出院后合理安排休息 饮食 4 定期复诊 如有不适及时来院就诊 5 心理调适 指导病人调整心态 积极配合后续治疗 出院时如何进行出院指导 功能锻炼 颈淋巴清扫术后 患者斜方肌受到不同程度的损伤 因此 切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼 保持患肢高于健侧 以纠正肩下垂 功能锻炼应至少持续至出院后3个月 学会自我检查 自我保健 定时用自己的食指 中指 无名指的指尖平摸颈部 若发现有凹凸不平 肿块等 应立即就诊 颈部功能锻炼 为促进颈部功能恢复 术后病人在切口愈合后 一般为术后一周后 可逐渐进行颈部活动 直至出院后3个月 颈淋巴结清扫术者 因斜方肌不同程度受损 功能锻炼尤为重要 故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼 并随时保持患侧上肢高于健侧的体位 以防肩下垂 锻炼的方法 1 低头和抬头 低头时尽可能下颌贴近胸壁 抬头时头向后仰 2 转动颈部 左右转动接近90 角 3 左右屈颈 耳贴近肩头 连续做以上动作 每次至少10遍 动作幅度有小及大 锻炼时间逐渐延长 另外要做肩的升降练习 背收练习和上肢的前后摆动练习 旋转练习等 逐步增加练习的时间和次数 每天至少练习2次 如果配合理疗 按摩等 效果会更好 提问 1 单侧喉返神经被损伤了 还能恢复吗 喉返神经来自迷走神经 损伤的发生率约为0 5 多为暂时性的 一般在3 6个月可逐渐恢复 单侧喉返神经被损伤可经健侧过度内收而代偿 但是不能恢复其原有音色 一旦损伤其主要治疗方法是理疗和遵医嘱使用弥可保等营养神经药物 但最关键还是预防 医生术中操作要轻柔 避免过度牵拉神经 所以当患者返回病房的时候 我们可以鼓励患者发音 向患者提问 通过简短的回答来早期判断有无喉返神经损伤 提问 2 喉上神经损伤有什么症状 如何护理 喉上神经也来自迷走神经 分为内支和外支 内支是感觉支 主要分布于喉粘膜 损伤时可引起误咽或呛咳 尤其是饮水时 外支是运动支 支配环甲肌 使声带紧张 损伤时导致声带松弛 使音调降低 不能发高音等声音的改变 对于喉上神经损伤的患者 主要加强在饮食过程中的观察和护理 可以协助患者坐起进食或进食半流质 进食速度不宜过快 防止进食呛咳发生误吸而导致肺部感染 提问 3 术后切口内出血发生的原因 主要是手术时甲状腺断面止血不充分 术后负压引流不畅 血管变异 原有呼吸道疾病未能很好地控制 术后剧烈咳嗽等引起的 切口内出血时术后最早引起止血的最常见原因 发生率在0 3 1 提问 4 术后如何做好引流管的护理 术后患者返回病房后 我们要妥善的固定引流管 处理医生用缝合和敷料固定外 我们再用防过敏敷料将引流管和皮肤做 型固定 靠近负压引流球端用专用的固定夹将引流管固定在病员服上 这样两道固定可以防止引流球滑落牵拉引流管而导致的意外拔管 再待血压平稳或全身麻醉清醒后取半卧位 不仅有利呼吸 也有利引流 引流过程中密切观察引流量和颜色 定时挤压引流管 防止血凝块堵塞引流管 保持引流通畅 如果24h引流量超过150ml以上 颈部明显肿胀 患者呼吸困难 烦躁不安 口唇发绀 说明有活动性出血 应立即通知医生进行床边抢救 即刻拆除缝线 敞开切口清除血肿 吸氧 待病情好转 再送手术室进一步检查 止血和其他处理 提问 5 我们可以采取哪些有效措施来防范痰液堵塞呼吸道 术前就指导患者训练深呼吸和有效咳嗽 术后尽早取半卧位 做深呼吸和有效咳嗽 如果咳嗽时由于疼痛剧烈而影响排痰的 可以遵医嘱适当应用镇痛药 当进食后注意多饮水 遵医嘱进行雾化吸入 使痰液稀释易于排出 如发现呼吸道分泌物很多 能闻及痰鸣音 及痰液阻塞时 要立即准备吸引器进行床边吸痰操作 提问 6 甲状旁腺功能减退的治疗措施有哪些 一旦发生的话 首先饮食上限制肉类 乳品和蛋类等含磷较高食品的摄入 以免影响钙的吸收 其次要补钙 症状较轻者 可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 症状较重或长期不能恢复着 加服维生素D3 以促进钙在肠道内的吸收 最