压疮的预防和护理PPT课件.pptx

皮肤护理 基础护理教研室刘晓菲 2020 3 25 1 坐了这么久 你还好吗 2020 3 25 2 2020 3 25 3 2020 3 25 4 2020 3 25 5 他们发生了什么 压疮 2020 3 25 6 压疮的预防和护理 2020 3 25 7 压疮的概述 压疮发生的原因 压疮分期与临床表现 压疮的预防 压疮的治疗和护理 目录 2020 3 25 8 2020 3 25 9 压疮的概念 褥疮decub 躺下 由躺卧引起的溃疡 最主要的因素是 压力 压力性溃疡 2020 3 25 10 NPUAP宣布将术语压力性溃疡 压疮 改为压力性损伤并对其分期进行更新 美国压疮顾问小组 NPUAP 是 个多学科小组的压力性损伤专家团队 NPUAP作为 个权威机构 通过公共政策 教育和研究来预防和治疗压力性损伤 旨在改善患者压力性损伤的预后 2020 3 25 11 什么是压力性损伤 2020 3 25 12 最新 压力性损伤 压疮 的定义 压力性损伤 是位于骨隆突处 医疗或其他器械下的皮肤和 或软组织的局部损伤 可表现为完整皮肤或开放性溃疡 可能会伴疼痛感 损伤是由于强烈和 或长期存在的压力或压力联合剪切力导致 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境 营养 灌注 合并症以及软组织情况的影响 参考 NPUAP2016最新压力性损伤专家共识 2020 3 25 13 肌肉 皮下组织 皮肤 冰山效应 2020 3 25 14 2020 3 25 15 压疮发生的原因 1 力学因素 2 理化因素刺激 3 医疗措施不当 4 营养失衡 2020 3 25 16 1 压力持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因 2 摩擦力两物体接触且分向不同方向移动时所形成的力量 3 剪切力是两层组织相邻表面间的滑行 产生进行性的相对移位所引起的 1 力学因素 2020 3 25 17 导致压疮的最基本 最重要的因素 压力 压力 压力 局部组织承受持续性 2020 3 25 18 正常的毛细血管内压力为12 30mmHg 当局部压力 16mmHg 即可阻断毛细血管对组织的灌流 当局部压力 30 35mmHg 持续2 4h 即可引起压疮 2020 3 25 19 压力性损伤的形成 局部组织因长期受压力的压迫 局部血管受压 血流受阻 细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡 局部高压力 长期缺血 2020 3 25 20 好发于 1 缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄2 受压 发生部位与病人的体位密切相关 骨骼隆起处 2020 3 25 21 压疮的常见部位为 坐骨 24 骶尾骨 23 足跟 11 外踝 7 髂前上棘 4 22 足跟 骶尾部 肘部 肩胛部 枕骨粗隆 仰卧位 脚趾 2020 3 25 23 2020 3 25 24 膝关节内外侧 髋部 肘部 内外踝 肩峰 耳廓 侧卧位 2020 3 25 25 2020 3 25 26 俯卧位 肋缘突出处 女性乳房 肩峰 脚趾 面颊 男性生殖器 膝部 髂前上棘 2020 3 25 27 2020 3 25 28 肩胛部 肘部 坐骨结节 足跟 坐位 2020 3 25 29 是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时 在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力 摩擦力 2020 3 25 30 是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起 剪切力 哪种卧位易产生剪切力而发生压疮 为什么 2020 3 25 31 2020 3 25 32 2020 3 25 33 压疮的三力作用 剪切力 垂直压力 摩擦力 损伤皮肤表皮 损伤深层组织 造成皮肤缺血性损害 相互作用 2020 3 25 34 汗液 大小便 伤口引流 过度潮湿 皮肤湿度增加 酸碱度改变 角质保护力下降 皮肤破溃 2 理化因素刺激 2020 3 25 35 会阴浸渍大便失禁肥胖患者的腹股沟 2020 3 25 36 石膏 夹板 绷带 约束带 3 医疗措施不当 2020 3 25 37 2020 3 25 38 4 营养失衡 2020 3 25 39 年龄 体温升高 活动或感觉障碍 5 其他 2020 3 25 40 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良 运动障碍 感觉障碍 年龄 体重 血管病变 脱水等 压力 剪切力和摩擦力 潮湿等 坐 卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 2020 3 25 41 2020 3 25 42 2020 3 25 43 I期淤血红润期 2期炎性浸润期 3期浅度溃疡期 4期坏死溃疡期 深部组织损伤 不可分期 压疮病理分期及临床表现 2020 3 25 44 一 淤血红润期 红肿热痛 麻木 皮肤完整 压之不褪色的局限性红斑 解除压力30分钟后 肤色仍不能恢复正常 可逆性改变 2020 3 25 45 二 炎性浸润期 皮下硬结 水泡 部分真皮层缺损 伤口床基底面呈粉红色或红色 潮湿 可能呈现完整或破裂的血清性水疱 但不暴露脂肪层和更深的组织 不存在肉芽组织 腐肉和焦痂 2020 3 25 46 三 浅度溃疡期 渗出液 溃疡 全层皮肤破坏 可深及皮下组织 但未伤及肌肉层 火山口状伤口 表皮水泡变大 破溃后 真皮层有黄色渗出液 感染后有脓液覆盖 浅层组织坏死 形成溃疡 疼痛感加重 2020 3 25 47 四 坏死溃疡期 坏死 伤口坏死至肌肉层 骨骼 肌腱等 脓性分泌物增多 坏死组织发黑 恶臭 严重者细菌入血引起脓毒败血症 致全身感染而危及生命 2020 3 25 48 全层皮肤组织缺失溃疡基底部覆有腐痂 黄色 黄褐色 灰色 绿色和褐色 和痂皮 黄色 褐色或黑色 腐肉和坏死组织去除后 将呈现3或4期压力性损伤 不明确分期3 4期 不可分期的压疮 深度未知 2020 3 25 49 不可分期的压疮 2020 3 25 50 深部组织损伤 局部皮肤完整 指压不变白皮肤颜色改变 呈紫色或褐红色充血水泡疼痛 硬块 深红色或紫色 2020 3 25 51 2020 3 25 52 医疗器械相关性压力性损伤 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 2020 3 25 53 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 由于这些损伤组织的解剖特点 这一类损伤无法进行分期 2020 3 25 54 压疮各期的比较 2020 3 25 55 压疮的危害性 肉体上 局部疼痛 加重病情 严重时可危及生命精神上 不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上 治疗费用增加 时间的额外投入对医院 住院时间延长 并可能引发为医疗纠纷医护人员 加重了工作量 可能造成不和谐的医患关系 2020 3 25 56 50 的压疮是可以通过预防来避免发生 治疗压疮的费用 欧元15000 40000压疮的治疗远远高于预防的费用 3 4倍 57 2020 3 25 58 Braden压疮风险评估量表 2020 3 25 59 Norton压疮风险评估量 特别适合老年患者 5 20分 中度危险 12 14分 高度危险 12分以下 2020 3 25 60 使用矫形器械者 高危人群 瘫痪 昏迷病人 疼痛者 使用镇静剂病人 老年人 肥胖者 消瘦者 大 小便失禁病人 发热病人 水肿者 2020 3 25 61 局部长期受压摩擦力和剪切力局部刺激 局部血循环营养相关知识 2020 3 25 62 仰卧位 侧卧位 1 避免局部长期受压 协助患者翻身 2020 3 25 63 翻身记录卡 一般每2小时翻身一次观察受压处皮肤情况建立床头翻身记录卡翻身后受压部位按摩 避免局部长期受压 2020 3 25 64 50 乙醇手掌大小鱼际部分向心方向由轻至重 再由重至轻3 5min 翻身后受压部位按摩 避免局部长期受压 2020 3 25 65 软枕 海绵垫 避免局部长期受压 2020 3 25 66 支被架 水垫 海绵垫 避免局部长期受压 2020 3 25 67 电动翻身床 气垫床 水床 充气坐垫 避免局部长期受压 2020 3 25 68 随时观察 认真倾听 及时调整 避免局部长期受压 2020 3 25 69 橡胶圈 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 预防压力的误区 2020 3 25 70 对受压部位按摩无助于防止压疮 因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应 解除压力后一般30 40min会自动退色 不会形成压疮 如持续发红 则表明软组织损伤 按摩必将加重损伤程度 但按摩法可应用于未发红的部位 局部按摩不可用于已发生压疮者 预防压力的误区 2020 3 25 71 挪动 搬运 翻身时 不可托 拉 拽 2 避免摩擦力和剪切力 2020 3 25 72 保持床单 被褥清洁 平整 2020 3 25 73 频繁 过度清洁皮肤 酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 预防摩擦力的误区 2020 3 25 74 应尽量使床头抬高的角度减小 并尽量缩短床头抬高的时间 危重病人是不可行的 采取有效体位 2020 3 25 75 及时更换 及时擦洗 及时保护 3 避免局部刺激 2020 3 25 76 使用烤灯 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴 甚至坏死 2020 3 25 77 涂抹凡士林等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 其水分蒸发量维持在一个较低水平上 远低于正常皮肤的水分蒸发量 导致皮肤浸渍 使用凡士林等油剂 2020 3 25 78 高蛋白高热量高维生素 4 增加局部循环 营养 相关知识 2020 3 25 79 如何预防压疮呢 2020 3 25 80 床上擦浴 病情较重 长期卧床 制动或活动受限及身体衰弱而无法自行沐浴的患者 床上擦浴 七勤 2020 3 25 83 并非所有的压疮都可以预防 神经外科患者 成人呼吸窘迫综合症 恶液质患者 2020 3 25 84 2020 3 25 85 1期淤血红润期 2期炎性侵润期 3期浅度溃疡期 4期坏死溃疡期 不可分期 深部组织损伤期 压疮病理分期 2020 3 25 86 1期淤血红润期 处理 该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏 处于可逆性改变 解除局部受压 定时翻身 改善局部血运 去除危险因素 可以阻止压疮进一步发展恶化 发红区皮肤不可加压按摩 可使用水胶体敷料 泡沫敷料 皮肤保护膜覆盖于骨突出处 2020 3 25 87 水胶体敷料 优点 提供湿性愈合环境保护创面 减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量 可沐浴且外表美观不被大小便浸湿减少瘢痕的形成缺点 不适用于渗液多的伤口 周围皮肤脆弱伤口不能使用 2020 3 25 88 2020 3 25 89 2020 3 25 90 透明贴的特殊用途 治疗静脉炎和药物外渗 输注化疗药后引起局部反应 应用透明贴 面积大于静脉炎范围 4 8小时后 疼痛减轻 1 2天后 红线消失 2 5天痊愈 91 泡沫敷料 优点 提供湿性愈合环境保护创面 减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液不浸渍周围皮肤隔热保温 缓冲外界压力 缺点 无粘胶的敷料 需二级敷料固定 不透明 不方便观察伤口 2020 3 25 92 2020 3 25 93 2020 3 25 94 1期处理要点 减压和预防剪切力纠正营养不良管理失禁治疗和控制并发症盐水清洗皮肤和局部使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境3 5天更换和观察和评估1次 Braden量表动态评估每日1次 住院患者 2020 3 25 95 处理 此期应该保护皮肤 避免感染 除加强第一期的措施外 有水泡者小水疱 直径 0 5 减少摩擦 防止破裂 使其自行吸收 大水疱 直径 0 5 在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体 不剪去表皮 无菌敷料加压包扎 2期炎性浸润期 2020 3 25 96 水泡 0 5cm 泡液清 周围无红肿 不予处理 可自行吸收 水泡 0 5cm 泡液清 周围无红肿 常规消毒皮肤 低位剪开 排除泡液 保留泡皮 贴敷敷料 水泡形成 泡液浑浊或为脓性 周围红肿 常规消毒皮肤 剪除泡皮 贴敷抗感染敷料 血泡 0 5cm 观察 血泡 0 5cm 常规消毒皮肤 低位剪开 排除泡液或凝血块 保留泡皮 贴敷敷料 酌情加压包扎 水泡的处理方法 2020 3 25 97 如不及时治疗与护理 将快速发展为3 4期压疮 创面渗液多 藻酸盐 护肤粉 水胶体敷料 泡沫敷料外敷 创面无渗液 且基底部呈现红色 为表皮生长过程 选用水凝胶类敷料或者透明贴保护 水凝胶 泡沫辅料 藻盐酸辅料 2020 3 25 98 保护创面预防感染 2020 3 25 99 2期处理要点 减压和预防剪切力纠正营养不良治疗和控制并发症盐水清洗局部使用泡沫或水胶体敷料 根据渗液情况更换敷料 2020 3 25 100 处理 先用碘伏消毒周围皮肤 再用生理盐水清洗创面 创面是红色组织 可选择藻酸盐类敷料 创面已有黄色腐肉或坏死组织 使用水凝胶放置于黄色伤口处 达到自溶性清创的效果 创面有感染 选择银敷料 根据银敷料特性确定换药时间 3期浅度溃疡期 2020 3 25 101 清洁创面 预防感染 水凝胶 藻酸盐敷料 银敷料 泡沫辅料 藻酸盐填充条 2020 3 25 102 3期处理要点 清创 自溶性清创结合锐器清创 提高清创效果 抗感染引流减压和间歇活动方案纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症物理干预辅助治疗 如红外线 红光负压治疗定期评价 调整计划 根据渗液 面积和组织类型调整敷料直至愈合 健康指导 提高患者及家属的依从性 2020 3 25 103 4期坏死溃疡期 处理 当皮肤出现黑色和 或褐色的焦痂时 须进行外科清创术 以便确定受损伤的深度及等级 首先 清除坏死组织 伤口可深达肌肉或筋膜层第二 伤口处理原则 TIME原则 2020 3 25 104 伤口床 准备 伤口床准备完成 T 普通 创面 复杂 创面 软组织处理 I 抗感染处理 M 渗液的管理 E 创缘的处理 2020 3 25 105 普朗特浸泡 水凝胶 泡沫 优倍清 2020 3 25 106 处理 谨慎处理 不能被表象所迷惑 取得患者及家属同意 严禁强烈及快速的清创 早期可以用水胶体敷料 使表皮软化 深部组织损伤期 2020 3 25 107 处理 1 只有去除足够多的腐肉或焦痂 暴露出伤口床底部 才能准确评估压疮的真正深度 确定分期 2 缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留 3 清创是基本的处理原则 还有减压 控制感染 不可分期 没有红 肿 浮动或渗出的 保留干痂 一旦出现红 肿 浮动或渗出时 清创 2020 3 25 108 传统的伤口处理方式 伤口变干 伤口愈合时间长 2020 3 25 109 湿性伤口愈合理论 闭合性敷料 伤口在湿性环境下愈合速度是干性环境的2倍 密闭湿润伤口的表皮再生速度提高约40 适度湿润 密闭 微酸 低氧或无氧且接近于体温的伤口环境为创面愈合的适宜环境