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肾内科新技术 新项目 血液透析腹膜透析肾穿刺结肠透析 血液透析 概念 血液透析是指将患者的血液引出体外 血液在透析器中与透析液通过弥散 对流 吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗 达到清除体内代谢产物 纠正水 电解质及酸碱平衡的目的 血液透析的适应症 急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救 肝胆疾病 如肝硬化顽固性腹水等 血液透析系统的组成 透析器透析机水处理系统透析液 透析器 也称 人工肾 由多根化学材料制造的空心纤维组成 而每根空心纤维上分布着无数小孔 透析时血液经空心纤维内 而透析液经空心纤维外反向流过 血液 透析液中的一些小分子溶质及水分通过空心纤维上的小孔进行交换 故透析膜是半透膜 其结果是清除毒物 纠正水电解质及酸碱平衡 细菌 中分子物质 如b2 微球蛋白 水分子可自由通透 红细胞 白蛋白 常作为大分子蛋白质的代表 电解质 半透膜的功能类似于一个精细的筛子 只有分子半径小于筛孔的物质可通过它 透析膜是一种半透膜 透析机 血液透析机按其功能可划分为四大部分透析液供给系统血循环控制系统超滤控制系统安全监测系统 水处理系统 自来水中含有悬浮物 胶体 各种化学物质 微生物及内毒素 如不处理直接用来透析 将引起严重的临床后果 因此水需要经过处理后 才能使用 水处理系统 纱芯过滤 除去水中的泥沙和杂质砂滤 除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质铁滤 除去水中的游离铁活性炭吸附 吸附水中的细菌 致热源和游离氯 氯胺 软化 使用钠型阳离子交换树脂 与水中的阳离子如钙 镁 铁离子等交换 释放钠离子 以降低水的硬度 经此处理的水即为软水 反渗装置 大多是膜式反渗机 反渗膜对水分子通透性高 而对水中的化学物质 胶体物质和微生物的通透性极低 经过一级反渗膜过滤的水为纯水 普通透析使用 通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水 透析液 透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液 常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐 还含有少量的醋酸或柠檬酸 其成分及浓度钠 135 145mmol L钾 2 0 3 5mmol 钙 1 25 2 0mmol L镁 0 5 0 75mmol L氯 100 115mmol L透析液碱基 碳酸氢根30 35mmol L其他 如葡萄糖 透析粉 透析液 浓缩 血液透析的原理 弥散对流 超滤 吸附 弥散 是血液透析时清除溶质的主要机制 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运 此现象称为弥散 溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运动 布朗运动 对流 超滤 对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动 超滤是利用对流的原理 液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下 通过半透膜的运动 透析时 水分 包含溶质 从血液侧向透析液侧移动 其动力主要是血液侧的正压和透析液侧的负压 通常透析液流动的方向与血流方向相反 达到逆流倍增的效果 时间压力 在溶质能够通过半透膜的前提下 在膜的两侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜 吸附 是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质 毒物及药物 如 2微球蛋白 补体 炎性介质 内毒素等 所有透析膜表面均带负电荷 膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量 在血液透析过程中 血液中某些异常升高的蛋白质 毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面 使这些致病物质被清除 从而达到治疗的目的 澄清一个概念 净化过程是在机外的透析器内完成 而血液并不进入机器 血透机仅仅为此过程提供相应的条件 血液透析治疗 病人的准备物品准备机器的准备操作流程建立的血管通路 a 临时 b 永久性病人的准备 透析前的沟通 知情同意书签订 各项实验室检查 X光等器械检查物品准备 透析器 血液管路 生理盐水 肝素等机器准备 电源 配液系统 警报系统检测等操作流程 查对姓名 床号 安装血液管路 按医嘱设定参数 穿刺 透析治疗 监测生命体征 血管通路的建立 血管通路 动静脉直接穿刺 临时留置导管 长期留置导管 动静脉内瘘 临时血管通路 动静脉穿刺中心静脉留置导管颈内静脉股静脉锁骨下静脉 永久性血管通路 自体动静脉内瘘人工血管内瘘中心静脉长期置管 腹膜透析 讲授的主要内容定义腹膜透析的方式腹膜透析的原理设备和材料适应证和禁忌证腹膜透析的护理 一 定义 腹膜透析 peritonealdialysis PD 简称腹透 是利用腹膜这一半透膜作为透析膜 将适量透析液引入腹腔并停留一段时间 使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换 清除体内过多水分 代谢产物和毒素 达到血液净化 替代肾脏功能的技术 二 腹膜透析方式 间歇性腹膜透析 Intermittentperitonealdialysis IPD 持续不卧床腹膜透析 Continuousambulatoryperitonealdialysis CAPD 持续循环腹膜透析 Continuouscyclingperitonealdialysis CCPD 夜间间歇性腹膜透析 Nocturnalintermittentperitonealdialysis NIPD 三 腹膜透析原理 弥散作用diffusion超滤作用ultrafiltration 四 设备及材料Equipmentandmaterials 腹膜透析管Peritonealdialysistube1 腹膜透析管2 钛接头3 外接短管4 碘伏帽 导管的置入及护理 导管种类1 用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管2 维持性腹膜透析的导管 Tenckhoff直管 Tenckhoff卷曲管 鹅颈式 swan neck 腹膜透析导管 腹膜透析直管 四 设备及材料 腹膜透析液 双联系统 由渗透剂 缓冲液 电解质组成腹膜透析液配方很多 但基本要求是 电解质的组成和浓度与正常血浆相近 根据病情可适当加入药物 如抗生素 肝素等 五 适应证和禁忌证Indicationsandcontraindications 适应证 慢性肾衰竭急性肾衰竭或急性肾损伤中毒性疾病Toxicdisease其他1 充血性心力衰竭2 急性胰腺炎AcutePancreatitis3 肝性脑病Hepaticencephalopathy 高胆红素血症Hyperbilirubinemia的辅助治疗4 经腹腔给药和营养支持 适应症 有残余肾功能者年龄大于65岁的老年人原有心血管疾病或心血管系统功能不稳定的病人糖尿病病人儿童反复血管造瘘失败者有明显出血倾向不适于肝素化者 禁忌症 相对禁忌症1 腹腔内有新鲜异物如 腹腔内血管假体术2 腹部大手术3天内3 腹腔内有局限性炎症病灶4 炎症性或缺学性肠病5 肠梗阻6 严重的全身性血管病变如 多发性血管炎7 严重的椎间盘疾病 禁忌症 相对禁忌症8 晚期妊娠 腹内巨大肿瘤 巨大多囊肾者9 慢性阻塞性肺气肿10 高分解代谢11 硬化性腹膜炎12 极度肥胖13 严重营养不良14 其他如 不能耐受腹膜透析 禁忌症 绝对禁忌症1 慢性持续性或反复发作性腹腔感染2 腹腔内肿瘤广泛腹膜转移3 严重的皮肤病4 难以纠正的机械性问题 疝5 严重腹膜缺损6 精神障碍有无合适助手的患者 六 腹膜透析患者的护理Peritonealdialysispatientcare 治疗前准备 患者的评估1 明确患者疾病的诊断2 鉴别是急性还是慢性肾衰竭3 评估患者适宜的模式肾脏替代治疗方法 如 心肺功能 贫血 明确是急诊手术还是择期手术 手术风险的评估1 心功能2 皮肤感染3 腹腔空间和有效腹膜面积4 可能影响腹膜透析的疾病5 心理和精神评估 评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作 患者以及家庭环境 卫生情况是否适合作腹膜透析 患者宣教 腹膜透析患者宣教的意义及方法治疗前宣教原理 手术过程等开始治疗宣教术前准备 术后观察随访期宣教 导管植入术 腹膜透析导管体表定位置管术前准备置管方法 置管术后早期护理 鼓励患者术后早期下床活动术后导管应制动术后12小时可使用抗生素和肝素伤口观察及护理 操作注意事项 场所清洁 相对独立 光线充足 定期进行紫外线消毒严格无菌操作掌握各种管道连接系统的应用腹透液加热每天测量体重 血压 尿量 饮水量 每次进出腹腔的时间 液量 定期送检腹透液观察透析管出口保持导管和出口清洁 干燥 导管及出口处的护理 早期出口处护理 6周 1 禁止盆浴 2 淋浴后立即换药 3 出口处痂皮的处理 4 禁止牵拉 使用剪刀 5 勿涂抹爽身粉 勿用手搔抓导管出口 并发症的处理及护理措施 非感染并发症1 导管移位catheterdisplacement2 导管堵塞Catheterblockage 大网膜包裹3 疝hernia4 渗漏5 蛋白质丢失和营养不良 0 5 6 腹膜功能衰竭Peritonealfailure7 心血管并发症8 腹痛abdominalpain 腹胀abdominaldistension 并发症的处理及护理措施 相关感染并发症1 腹膜炎 透出液浑浊 腹痛 发热处理方法 观察腹透液的颜色 性质 量 超流量 及时送检标本 冲洗腹腔 抗生素 拔出腹膜透析管2 出口处感染 出口处发红 肿胀 按压时疼痛 出口处脓性分泌物3 隧道感染 红斑 水肿 皮下隧道触痛处理方法 局部每天换药 涂抹莫匹罗星 标本送检 敏感抗生素 继发腹膜炎 用药2周 如不缓解 拔管 肾穿刺活检技术 1 肾穿的概念及目的2 适应症3 禁忌症4 并发症5 肾穿刺活检前的准备6 术后护理 肾穿刺又简称肾穿 肾穿刺活检全称为肾穿刺活体组织检查法 是肾脏病病理诊断的唯一方法 它应用穿刺针刺入活体的肾组织 取出少量肾组织 进行病理学分析 目前主要有两种方法 一是开放穿刺肾活组织检查法 一是经皮肤穿刺肾活检法 后一种方法为国内外学者普遍采用 这种穿刺活检对人的身体创伤极小 不会对肾脏及全身功能产生经一步损害 穿刺后平卧休息24小时 如无意外 即可下床活动 肾穿刺活检的目的有三 首先明确诊断 临床上诊断慢性肾小球肾炎 其病理诊断却可能各不相同 而且许多易于漏诊的病变 只有依靠肾活体组织检查才能确诊 如间质性肾炎 IgA肾病 薄基底膜肾病等 其次 指导治疗 通过肾穿刺活检明确诊断后 可为临床制定治疗法案 修正治疗方案 提供重要的依据 以原发性肾病综合征为例 若肾活检诊断为微笑病变型 则应用激素治疗效果较好 对复发的病例加用中药和细胞毒药物 就可取得很好的疗效 而有的病理类型对激素治疗没有反应 如膜增殖性肾炎等 第三评估预后 不同病理类型的肾脏病其发展转归差异较大 适应证 1 肾病综合征 1 临床上需要根据病理类型进行有区别的治疗时 2 糖皮质激素规律治疗8周无效时 3 年龄大于50岁的患者无肾活检禁忌证者 2 急性肾炎综合征 肾功能急剧坏转疑急进性肾炎或按急性肾炎治疗1 2个月病情无好转 3 肾性急性肾衰竭临床上不能明确病因诊断者 4 慢性肾小球肾炎 5 无症状性蛋白尿 0 5g 24h或蛋白尿合并血尿 6 怀疑肾小管间质损害但临床无法确诊 7 移植肾 肾功能明显减退原因不清时 或严重排异反应决定是否切除移植肾或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发 8 为指导临床进一步治疗需重复肾活检时 肾活检禁忌证 1 绝对禁忌证 明显的出血 凝血障碍 皮肤感染 穿刺部位 精神病或不配合者 重度高血压且控制不良者 活动性肾盂肾炎 肾结核 肾盂积水或积脓 肾脓肿 肾周脓肿 多囊肾 2 相对禁忌证 孤立肾 固缩肾 肾脏长径32周 或病情无法耐受者也属相对禁忌 肾穿刺活检并发症 1 镜下血尿 肉眼血尿 2 严重出血 引起低血压 1 2 3 肾周血肿 多数无症状 4 动静脉内瘘 5 腰酸 腰痛 肾穿刺活检前的准备 1 向病人认真解释肾穿刺活检的意义 解除病人的思想顾虑及紧张情绪 训练患者屏气 大于15秒 并练习卧床排便 2 向患者及家属交代清楚肾活检的目的及可能发生的各种并发症 如患者及家属同意并理解 让患者及家属在申请单上签字 3 肾活检前必备的检查血常规 肝肾功能 出血时间 凝血时间 血压 如有异常 应予纠正后再行穿刺 尿路感染者 培养阴性后再行穿刺 4 使用抗凝药物者 需在肾穿刺3天前停用 5 术前应控制血压 140 90mmHg Hb 80g L 血小板 8万 uL 女性患者避开月经期 急性肾衰竭患者肾穿刺前特殊准备 除上述术前准备外 急性肾衰竭患者肾穿刺前应行充分的透析治疗 降低毒素水平 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 肾穿刺之前血透时 可根据病情使用无肝素透析或于透析后用鱼精蛋白中和肝素 并酌情在血透12 24小时后进行肾穿刺 肾穿刺3天后再行血透 如病情需要提前透析 则应使用无肝素透析 肾活检术后护理 1 一般护理 病人肾活检后 局部伤口按压数分钟后 平车推入病房 每半小时测血压 脉搏一次 4小时后血压平稳可停止测量 若病人血压波动大或偏低应测至平稳 并给予对症处理 平卧24小时后 若病情平稳 无肉眼血尿 可下地活动 若病人出现肉眼血尿 应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻 必要时给静脉输入止血药或输血 术后嘱病人多饮水 以尽快排出少量凝血块 同时留取尿标本3次常规送检 术后无特殊情况可正常进食 卧床期间 嘱病人安静休息 减少躯体的移动 避免引起伤口出血 同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理 应密切观察病人生命体征的变化 询问有无不适主诉 发现异常及时处理 2 并发症的护理 血尿 约有60 80 的病人出现不同程度的镜下血尿 部分患者可出现肉眼血尿 为了使少量出血尽快从肾脏排出 除绝对卧床外 应嘱病人大量饮水 应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻 血尿明显者 应延长卧床时间 并及时静脉输入止血药 必要时输血 肾周围血肿 肾活检后24小时内应绝对卧床 若病人不能耐受 应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症 以求得病人的配合 在无肉眼血尿且卧床24小时后 开始逐渐活动 切不可突然增加活动量 以避免没有完全愈合的伤口再出血 此时应限制病人的活动 生活上给予适当的照顾 术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间 腰痛及腰部不适 多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适 一般持续1周左右 多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛 但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈 可给予麻醉性止痛药止痛 腹痛 腹胀 个别病人肾活检后出现腹痛 持续1 7日 少数病人可有压痛及反跳痛 由于生活习惯的改变加之腹带的压迫 使病人大量饮水或可出现腹胀 一般无需特殊处理 对腹胀 腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状 发热 伴有肾周围血肿的病人 由于血肿的吸收 可有中等度发热 应按发热病人护理 并给予适当的药物处理 结肠透析 概念 生理功能 原理 适应症 操作并发症 结肠透析的护理 概念 通过向人体结肠注入过滤水 进行清洁洗肠 清除体内毒素 充分扩大结肠黏膜与药物接触面积 然后再注入专用药液 使药液在结肠内通过结肠黏膜吸附出体内各种毒素 并及时排出 最后再灌入特殊中药制剂 并予保留 在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有效成分 起到降逆泄浊作用 生理功能吸收进入肠道的带有消化液的水分和电解质运送废物暂时储存废物发酵和腐败 粪便中的有害物质约为22种 其中包括硫化氢 氨气 沼气 二氧化碳等有害气体和苯类 吲哚 肉毒杆菌毒素 尸毒 蕈毒碱 甲酚 丁酸等 以及一些对人体有害的重金属盐类 原理1 结肠黏膜与腹膜类似 都是生物半透膜 具有半透膜特性 2 结肠袋的运动使透析液与结肠黏膜充分接触 加速肠腔与血液间水及溶质的交换 3 结肠透析可使病人血尿素氮下降 血清肌酐稳定或下降 酸碱紊乱 电解质紊乱纠正 尿毒症病人的症状得以缓解 4 结肠透析正是利用了结肠的生理学特性 用人体自身的肠壁作为透析膜 模仿腹膜透析的原理而设计 通过弥散和渗透作用达到排除体内蓄积的代谢废物 纠正电解质平衡紊乱 排除体内过剩的水分 改善病人的内环境紊乱 适应证 1 轻中度 血肌酐 707 mol L 但尚不需做血透 腹膜透析的肾衰患者 2 急性高尿酸血症患者效果更佳 3 溃疡性结肠炎 4 习惯性便秘 5 肠道清洗 6 做结肠镜前肠道准备 7 清除体内垃圾达到减肥美容的目的 临床应用 结肠透析疗法主要用于急慢性肾衰竭病人的治疗 肝硬化难治性腹水 慢性非特异性溃疡性结肠炎 阻塞性输卵管炎及盆腔炎优点 肾小球毛细管压很少波动 同时结肠透析的透析膜是结肠黏膜 避免了血液透析膜所致炎性细胞因子进入血液产生肾毒性 更利于残余肾功能的保存 操作简单 不需要特殊仪器设备 价格便宜 无创 副作用小 结肠透析与清洁灌肠 保留灌肠的比较 结肠透析与血液透析 腹膜透析比较 结肠透析与血液透析 腹膜透析比较 护理 治疗前护理严格无菌操作程序 防止交叉感染 特别要检查各类结肠透析导管的包装是否破损 灭菌或消毒日期 批号和有效期等内容 治疗前护士应以和蔼可亲的态度 通俗易懂的语言向患者及家属详细介绍结肠透析的治疗的目的 方法 剂量 时间 配合要点等 尽可能使家属陪同使其了解结肠