外科围手术期肠内营养应用策略

外科围手术期肠内营养应用策略,上海交通大学附属第六人民医院 外科 秦环龙,内容提要,一、住院病人营养筛查二、围手术期EN的重要性三、EN实践中注意的几个问题,一、住院病人临床营养筛查,1.营养支持应用流程图,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分PN补充,过渡至EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周PN,胃肠功能恢复,中心PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血,2. 营养筛查,主观全面评定 subjective globe assessment,SGA微型营养评估 mini nutritional assessment, MNA营养不良风险筛查2002 nutrition risk screening NRS2002,疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分（若70岁以上加1分）,总评分,3.中国13城市大医院营养风险调查,蒋朱明等. 中国临床营养杂志,2008;16(6):435-37,中国13城市大医院营养风险调查,2009年8月启动会，培训外科研究人员2010年1月第一次中期会议2010年4月第二次中期会议2011年11月第三次会议,4. 我单位筛查分析,Undernutrition andnutritional risk in Various departments,Results,Application of nutritional support,NRS in general surgery,impact of the Nutritionalrisk on the clinical outcome,Risk ofmalnutritionand nutrition in general surgery,NRSin general surgery,Nutritionalsupport in general surgery,Impact of Nutritional supportoncomplications,Impact of Nutritional support onhospital stay,Impact of Nutritional support oncharges,二、围手术期营养支持的重要性,对多数需手术治疗而又伴有营养不良的胃肠外科患者而言，围手术期营养支持显得尤为必要对于应用化学药物或放射作为治疗手段的、伴营养不良或不能正常摄食的患者，营养支持同样必要合理的营养支持可有效地改善营养状况，提高机体免疫力，降低手术后并发症发生率和死亡率，提高患者的生活质量，改善预后,1. 围手术期营养支持的作用,Gastric cancer and postoperative weight loss,Ryan AM 99 13.3% 15.5 from diagnosis to follow up 3 msBozetti F 44 18-29 span up to 4 ys average 19.19.4Kiyama 8.9 in first 6 ms and further 4 kg in the 2th 6msLiedman 10% preop 40%postop in first 6 ms,N occurence wt loss (kg) time,Hepatogastroenterology. 2008;55(82-83):803-6,Ryan AM wt loss 10% 51.9% 11.1% 20% 23% 20% 7%,Rey-Ferro NRI 83.5 severely malnutrition 33% moderately malnutrition 6.5%,Malnutrition and Postoperative complication,Putwatana PSungurtekin HBellantone RMeguid M,Weight loss more than 10% during the 6 mons before surgery are at a great risk for the occurrence of major postoperative complications in major abdominal surgery,Clinical Nutrition 2007, 26:698-709,2. 术前营养状态和营养支持与消化道肿瘤患者术后并发症的关系,1410例胃肠恶性肿瘤患者,EN组（EN n=393）,免疫增强型EN(IEEN, n=500),TPN组（n=368）,标准输液组（SIF n=149）,术后并发症相关危险因素的多因素分析,非标准输液组,研究设计,入组患者的基线特征性别年龄肿瘤部位体重丢失手术持续时间失血输血血红蛋白水平淋巴细胞计数白蛋白水平,入组患者的基线特征与术后并发症严重程度的关系营养支持手段性别年龄肿瘤部位体重丢失手术持续时间失血输血血红蛋白水平淋巴细胞计数白蛋白水平,入组患者的基线特征与术后感染与非感染并发症的关系,不同营养支持类型组的术后并发症发生概率,标准输液组与非标准组*的术后并发症发生率,*非标准组即TPN、EN及IEEN组,所有并发症危险因素的多因素分析结果,主要并发症危险因素的多因素分析结果,年龄、术前白蛋白及体重水平与术后并发症发生概率相关与标准输液组（SIF）相比：TPN、EN及IEEN组能降低胃肠道恶性肿瘤术后并发症营养支持（TPN、EN及IEEN）能降低术后感染相关并发症的发生率,结 论,Gianottie L, Braga M. et al Preioperative nutrition in patients undergoing cancer surgery Arch Surg. 1999;134:428-433邱文才，席时富等 胃肠道疾病术前及术后早期肠内营养的评价.四川医学.2007, 28: 1257-1258.,3.术前EN减少术后感染发生率、缩短住院时间,14/102,31/104,8.72.26,13.57.99,术前早期EN可促进肠道恢复，促进伤口愈合,王毅，王狲等. 肠内营养制剂在大肠癌术前肠道准备中的应用. 天津医药，2006,34:323-333.,4. 术后早期EN减少并发症、加速康复,可有效减少并发症，Pooled分析与传统术后禁食比较，并发症相对危险发生率减少45% 早期肠内营养，明显缩短住院时间（ 7.98 6.6 vs 12.9613.4天，P0.05），加速康复,1.Emma Osland,.Early Versus Traditional Postoperative Feeding in Patients Undergoing Resectional Gastrointestinal Surgery:A Meta-Analysis. JPEN,35:473-487.2. Meena Somanchi.The Facilitated Early Enteral and Dietary Management Effectiveness Trial in Hospitalized Patients With Malnutrition. JPEN,2011,35:209-216.,7.98 6.6,12.9613.4,荟萃 分析:胃肠手术后早期(术后24小时)与传统时间肠内营养,并发症：早期肠内营养优于传统喂养,死亡率：早期肠内营养优于传统喂养,吻合口瘘：早期肠内营养少于传统喂养,鼻胃管重置率：早期肠内营养多于传统喂养,肛门排气时间：早期肠内营养早于传统喂养,排便时间：早期肠内营养早于传统喂养,住院时间：早期肠内营养少于传统喂养,5.围手术期持续性营养支持对结局和转归积极影响,出院后，对照组体重丢失没有有效纠正，而持续 营养治疗组体重丢失得到有效纠正，营养状况明 显改善,营养治疗组的生理评分和心理评分都高于对照组，患者生活质量明显提高,6. 术后出院口服EN改善营养状态，提高生活质量,A H Beattie, A T Prach.A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively of enteral nutritional supplements postoperatively. Gut 2000;46:813818.,结肠癌术后患者早期口服营养补充（ONS）,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,两组均术前12h禁食，早期EN组术后第1天起即给予500ml口服EN制剂，传统治疗组排气后才恢复进食POD：术后天数,结肠癌术后早期ONS促进肠功能恢复缩短住院时间,早期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间显著提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P0.05）,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,P0.05,三、临床实践中注意的几个问题,遵循腹部围手术期营养 支持推荐意见,2. 围手术期允许性低热量低氮量摄入,术后 1-3 天, 1000-1500 kcal/d 4-5 天，2000-2500 kcal/d,3. 术中建立有效的肠内营养途径,术中置管： 贲门癌术中置管 胃大部切除术中置管 胃全切术中置管 胰十二指肠切除术中置空肠造口管,贲门癌术中置管,术前胃管和十二指肠营养管的固定,置入食管,肿瘤切除后,拉出胃管及营养管,先吻合胃食管后壁,放置胃管,将营养管送入幽门以下,营养管(CH10),减压管（CH14）,贲门癌术中置管(吻合器),术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定,置入食管,肿瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合,向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合,放置十二指肠鼻饲管,鼻饲管通过幽门，用手确认， 缝合吻合口前壁，固定双管,减压管（CH14）,鼻饲管(CH10),胃大部切除术中置管,术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定,置入食管胃大部切除胃肠吻合后分别置入胃减压管和鼻饲管,减压管（CH14）,鼻饲管(CH10),胃全切术中置管,1.术前置入鼻饲管至食管内2.吻合后置鼻饲管至空肠吻合口远端,鼻饲管（CH10),胰十二指肠切除术中置空肠造口管,吻合口远端20-30cm处术中行空肠造口术,4.实施肠内营养序贯疗法,术后1-3d: 预消化配方（短肽/氨基酸） 250-500ml/d ,20-30ml/h 经空肠营养管及EN泵输注第4-5d: 整蛋白制剂(500-1500ml/d)经空肠营养管及EN泵输注50-80ml/h,或口服此后,由EN向EN+流食、半流食、普食过渡,5. 选择合适的肠内营养种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普力非要素膳(non-elemental die