孕期营养门诊

孕期营养与母儿健康1 妈妈的营养 =宝宝的健康l胎儿发育所需营养 -母体；l胎儿期是个体发育的敏感期、关键期；l 3/4以上的细胞分裂发生在胎儿期；l大脑的发育在胎儿期和出生后两年内完成； l宫内环境与成人疾病；l成人期疾病，胎儿期 “ 播种 ” 疾病发生 。高血压高血压冠心病冠心病魏文锋；胎儿营养与成年期疾病； Clinical medicine;December,2002,Vol 22.No.12胎儿营养状况不良胆固醇代谢肥胖2型糖尿病型糖尿病胎儿营养状况影响到成年健康营养不足对母儿的影响对孕产妇的影响1、 营养不足性疾病 (贫血 ,低蛋白血症、维生素 缺乏、缺铁、缺钙等 )2、诱发妊娠并发症 (妊高征 ,早产等 )3、分娩时 -宫缩乏力 ,产后出血等4、产后 -虚弱、易感染、母乳不足对胎儿的影响1、胎儿宫内生长受限2、先天缺陷3、围产儿的死亡率增加4、影响胎儿大脑的发育营养过剩的影响孕 妇 孕期脂肪堆积过多，产后难以恢复体形。 肥胖与高血压、糖尿病,心血管疾病等密切相关 增加难产、剖宫产和产后出血的概率胎 儿n巨大儿n产伤国内外孕妇孕期营养现状营养素对母胎的作用科学补充孕期营养素多元营养素均衡补充孕期所需营养治疗作用预防作用生理作用 基本满足人体所需，维持机体 正常生长发育维生素缺乏症，如 营养性贫血 的预防和治疗心脑血管疾病，如 高血压 的预防和治疗出生缺陷，如 神经管畸形 的预防王镜岩 .生物化学（上册） . 北京：高等教育出版社 . 2002. 433.营 养 素 的 作 用剂量增大营养素对胎儿的影响营养素 生理作用 缺乏的危害维生素 A 生长发育需要，有助视力发育 早产儿、宫内发育迟缓、低体重儿、胎儿成活率下降、心肺畸形、 HIV垂直传播维生素 D 促进骨骼发育和肝脏储存 骨骼钙化障碍、牙齿发育不全、先天性佝偻病、新生儿低钙血症B族维生素参与能量和蛋白质代谢，促进神经发育婴儿先天性脚气病、早产、流产，出生缺陷叶酸 参与核酸合成和氨基酸代谢；参与血红蛋白合成；参与神经管形成 神经管畸形、流产、早产、贫血钙 参与骨骼和牙齿发育 骨化异常铁 参与胎儿大脑发育 宫内发育迟缓、低体重儿锌 参与胎儿大脑发育 染色体异常、神经管畸形、胎儿发育不良、低体重、畸胎、流产1.杨晓红 .孕期营养与优生 .中国医药指南 .2008,6(4): 14-15.2.中华医学会 . 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识 . 中华临床营养杂志 .2014， 22（ 1）： 60-66.3.陈守航 .围生期微营养缺乏对母婴的影响及预防 .实用儿科临床杂志 .2010， 25（ 19）： 1514-1516.我国出生缺陷的严峻性近年来，我国新生儿出生缺陷发生率呈上升趋势 1996年的 87.7人 /万 2010 年的 149.9人 /万，增幅达 71% 中国每年约 90万新生儿带有出生缺陷 前位出生缺陷种类 分别 是先天性心脏病、多指（趾）、唇裂、先天性脑积水和神经管缺陷。这些缺陷共占全部出生缺陷的 49.1% 原因：遗传？基因突变？环境？营养？2002年，我国孕妇缺铁 42.6%，缺铁性贫血 19.1%2011年中国妇幼卫生事业发展报告孕期营养缺乏对出生缺陷的影响多元营养素缺乏 出生缺陷钙、磷 肢体发育异常，骨化异常锌 染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形维生素 D 佝偻病、牙釉质发育不良维生素 E 流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂维生素 B12 脑积水、眼畸形叶酸 无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形维生素 B2 神经系统畸形1.刘开珍 .母孕期维生素 A缺乏与出生缺陷的研究进展 .国际遗传学杂志 . 2011， 34（ 1）： 37-40.2.中华医学会 . 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识 . 中华临床营养杂志 .2014， 22（ 1）： 60-66.3.Czeizel AE, Dob M, et al. Hungarian cohort-controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth defects research (Part A). 2004. 70: 853-861.4.Shaw GM, OMallev CD, et al. Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Lancet. 1995, 346(8972): 393-396.5.Yuskiv N, Honein MA, et al. Reported multivitamin consumption and the occurrence of multiple congenital anomalies. American Journal of medical genetics. 2005, 136A: 1-7.6.中华医学会妇产科分会产科学组 .孕前孕期保健指南 . 中华妇产科杂志 . 2011, 46(2): 150-153.众多研究表明营养素缺乏会对母胎造成危害作 者 研究方法 样 本 研究结果Blencowe H等 12010荟萃分析 共纳入 7项研究 围妊娠补充含叶酸的复合维生素可以有效降低胎儿神经管畸形杨江帆等 22007观察性研究 共 8332例，增补叶酸者 3216例，未补者5116例增补叶酸使先心病发病率由 16.61下降到 8.71， 严重复杂先心病发病率 由 4.89下降到 0.93Shaw GM等 31995病例对照研究 731例唇腭裂婴儿的母亲， 734例非畸形婴儿母亲与未服用者相比，围孕期服用含叶酸多维元素片的女性，后代发生唇腭裂的风险降低 25-50%庄丽等 42012观察性研究 2068例产妇资料缺铁性贫血会显著增加新生儿窒息风险 4.48%4Chong MFF等 52014前瞻性队列研究1000例妊娠（孕周 2628）妇女7.2%的受调人群存在产前抑郁，10.4%存在产后抑郁。产前抑郁人群平均血浆叶酸水平较非抑郁人群低13.1mmol/L1.Blencowe H, et al. International Journal of Epidemiology. 2010, 39: i110-i1212.杨江帆，等 . 中国新生儿科杂志 .2007;22(03): 129-132. 3.Shaw GM, et al. Lancet. 1995, 346(8972): 393-396.4.庄丽 .中华全科医学 . 2012, 10(6): 910-912. 5. Chong MFF, et al. Journal of psychiatric research. 2014, 55: 110-116. 营养素 生理作用 缺乏的危害维生素 A 有助提高机体免疫力，促进血红蛋白形成 贫血、感染、死亡率增高维生素 D 促进骨骼吸收钙 骨质疏松、腓肠肌痉挛B族维生素参与机体代谢和神经调节，有助减轻早孕反应脚气病、口腔溃疡、舌炎、贫血，神经精神症状、严重妊娠反应叶酸 参与核酸合成和氨基酸代谢；参与血红蛋白合成 巨幼红细胞贫血钙 提高血钙浓度，维持正常骨密度 血钙过低导致妊娠高血压铁 参与造血过程 缺铁性贫血、出血、先兆子痫、分娩时宫缩乏力锌 预防妊娠高血压，提高免疫力 妊娠高血压、孕妇免疫力下降、羊水抑菌能力降低，羊膜易受感染、导致胎膜早破1.杨晓红 .孕期营养与优生 .中国医药指南 .2008,6(4): 14-15.2.中华医学会 . 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识 . 中华临床营养杂志 .2014， 22（ 1）： 60-66.营养素对母体的影响国内外孕妇孕期营养现状营养素对母胎的作用科学补充孕期营养素多元营养素均衡补充孕期所需营养可耐受最高摄入量（ Tolerable upper intake level, UL）是营养素或食物成分的每日摄入量的安全上限， 是健康人群中几乎所有个体都不会产生毒副作用的最高摄入水平 。推荐摄入量（ Recommended nutrient intake,RNI）是指可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体（ 97% 98%）需要量的某种营养素摄入水平。RNI的主要用途是作为个体每日摄入该营养素的 目标值 。RNI(推荐摄入量 )RI(参考摄入量 )中 国膳食营养素摄入量 参考标准 DRI中国营养学会 .中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册 .中国标准出版社 .北京： 2014： 3-5当营养素的含量水平介于 RNI和 UL之间时，能够有效地满足人体所需，且不产生毒副作用。中国孕妇在孕期和哺乳期对维生素的需求高于孕前中国营养学会 .中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册 .中国标准出版社 .北京： 2014: 16-23.以孕前 1849岁妇女 RNI值为基线，各期 RNI值与基线值之比孕期 /孕前中国孕妇在孕期和哺乳期对矿物质的需求高于孕前中国营养学会 .中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册 .中国标准出版社 .北京： 2014: 16-23.以孕前 1849岁妇女 RNI值为基线，各期 RNI值与基线值之比孕期 /孕前中国孕妇孕期多种营养素摄入量低于推荐值研究表明，我国孕期孕期维 A、维 B1、维 B2、维 C、钙、铁的摄入量均低于中国居民膳食参考摄入量的 RNI值，表明孕期营养缺乏严重 1,2。摄入值 /RNI1.中国营养学会 .中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册 .中国标准出版社 .北京： 2014: 16-23.2.荫士安，赖建强，等 .中国妇女营养与健康状况（育龄妇女、孕妇和乳母） 2002年中国居民营养与健康状况调查 .人民卫生出版社 .北京 .2008:48注：标准线是指当摄入量恰好等于 RNI值时，摄入值 /RNI=1。印度孕妇叶酸、铁、锌、镁缺乏较严重单一营养素缺乏的人数比例（ %） ：同时缺乏锌和铁； ：同时缺乏锌、铁、镁； ：同时缺乏锌、铁、镁、叶酸； ：同时缺乏锌、铁、镁、叶酸、碘Pathak P, Kapil U, et al. Prevalence of multiple micronutrient deficiencies amongst pregnant women in a rural area of Haryana. Indian J Pediatr. 2004, 71(11): 1007-1014.复合营养素缺乏的人数比例（ %） 调研显示，通过补充营养素， 叶酸缺乏者比例降至 10%以下， 但缺铁人数仍然高达 70%，叶酸、铁、维 D、钙 4种营养素同时达标者不足 11%。超过 90%的孕妇会选择补充营养素，其中近 50%至少补充一种营养素Gmez MF, Bailey RB, et al. Use of micronutrient supplements among pregnant women in Alberta: results from the Alberta Pregnancy Outcomes and Nutrition (APrON) cohort. Matern Child Nutr. 2013. in press. 70%，铁89%， 4种补充和未补充营养素的人数比例 尚未满足指南推荐值的人数比例加拿大孕妇营养补充现状 美国绝大多数孕妇在孕期都会选择补充营养素，且选择复合维生素 /矿物质人数高于补充单一维生素或矿物质。孕中、晚期补铁人数高于孕早期。营养素补充人数比例（ %） 铁补充的人数比例（ %）Branum AM, Bailey Regan, et al. Dietary supplement use and folate status during pregancy in the United States. The journal of nutrition. 143: 486-492.美国孕妇营养素补充现状叶酸补充存在差异性一项全球调查研究显示，叶酸补充受种族差异，社会地位等诸多因素的影响。社会地位与受教育程度越高，补充叶酸的时间越早。补充叶酸的人数比例补充叶酸的人数比例种族差异 社会地位差异Brough L, Rees GA, et al. Social and ethnic differences in folic acid use during preconception and early pregnancy in the UK: effect on maternal folate status. Journal of human nutrition and Dietetics. 2009, 22: 100-107. 相比于欧美国家孕期营养补充情况，东南亚地区营养素补充人数少，存在多种营素缺乏。营养素对母胎的作用国内外孕妇孕期营养现状科学补充孕期营养素多元营养素均衡补充孕期所需营养怎样才算“ 科学 ” ？孕期和哺乳期对营养素的需求量增长不平衡中国营养学会 .中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册 .中国标准出版社 .北京： 2014: 13-23。营养素需求增长百分比（ %）1.营养需求增长不同步 ； 2.营养需求量增长不均一 ； 3.营养需求增长趋势不同 。各营养素孕期和哺乳期需求值增长曲线按照能量推荐量的摄入不能满足非能量营养素的需求营养失衡会导致不良结果1.罗希莹 , 李燕， 等 .108例孕妇孕前 BMI与孕期增重情况分析 . 中国妇幼健康研究 . 2009, 20(2): 152-154.2.蔡圣芸 ,惠宁， 等 . 近 10年剖宫产率及指征变化分析 . 中国妇幼保健 . 2008:13.3.孙贵豫 . 孕期个体化体重管理的可行性及其对妊娠结局的影响 .中国妇幼保健 . 2014， 29： 1650-1651.4.中华医学会 . 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识 . 中华临床营养杂志 .2014， 22（ 1）： 60-66.营养过剩营养失衡营养不足孕妇肥胖巨大儿产伤妊娠期糖尿病远期代谢综合症缺铁性贫血低蛋白血症低体重儿胎儿发育受限早 产 出生缺陷智力低下食物中的营养素王镜岩 .生物化学（上册） . 北京：高等教育出版社 . 2002. 434-461.蛋白质、脂肪酸、维生素 A、 D、 B2、B12、叶酸 脂肪酸、维生素 E 维生素 B1、 B6维生素 C叶酸 维生素 A单一的食物不可能含有所有营养素，对于食物有偏好的人容易引起营养失衡。 微量营养素之间的协同作用 维生素 A、铁与锌共同预防贫血比单纯补铁更有效 维生素 C能够促进铁的吸收1.Black RE. Micronutrients in pregancy. British Journal of Nutrition. 2001, 85, Suppl. 2: s193-s197.2.中华医学会 . 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识 . 中华临床营养杂志 .2014， 22（ 1）： 60-66.微量营养素间的 协同作用微量营养素之间的协同作用表现在协同 降低疾病风险或协同 促进吸收维生素与矿物质维生素与维生素 叶酸与维生素 B12，协同降低同型半胱氨酸的量 维生素 C与维生素 E 协同抗氧化B族维生素强化叶酸作用降低神经管畸形风险基因突变或多态性叶酸 的作用 为分解同型半胱氨酸的物质 5-甲基 -四氢叶酸提供基础原料维生素 B2的作用 为分解同型半胱氨酸的物质 5-甲基 -四氢叶酸的合成提供辅酶维生素 B12的作用 为分解同型半胱氨酸提供辅酶维生素 B6的作用 为分解同型半胱氨酸提供辅酶遗传因素 营养因素（可干预）(不可控 )各种维生素协同作用 ,共同促进同型半胱氨酸的代谢达到预防神经管畸形的目的1.Mignini LE, Latthe PM, et al. Mapping the theories of Preeclampsia: The role of homocysteine. Obstetrics and gynecology. 2005, 105(2): 411-425.2.柴智，袁怀永，等 .神经管畸形发病机制的研究进展 .世界中西医结合杂志 . 2013， 8（ 9）： 968-972.B族维生素强化叶酸降低先兆子痫风险同型半胱氨酸半胱氨酸 甲硫氨酸累积高浓度同型半胱氨酸内皮功能紊乱高血压和蛋白尿子痫B6 B12叶酸Mignini LE, Latthe PM, et al. Mapping the theories of Preeclampsia: The role of homocysteine. Obstetrics and gynecology. 2005, 105(2): 411-425.抗氧化营养素保障胎儿正常生长抗氧化营养素协同抗氧化应激 ，为胎儿提供良好的生长环境。1.颜怀城，刘同华 . A族维生素的抗氧化和促氧化作用 . 中国药业 . 2006， 15（ 20）： 3-5.2.黄鹏 . 自由基与抗氧化营养素 . 中国社区医师 . 2013， 15（ 3）： 13-14.3.朱义杰 .产妇抗氧化维生素水平与新生儿出生结果分析 .吉林医学 .2013， 34（ 21）： 4249.VA/VC/VE氧化应激反应 自由基毒素累积，有碍胎儿细胞的正常生长发育损伤清除自由基构成抗氧化酶系 保障胎儿细胞良好的生长环境硒 /锌 /铜 /锰清除VC Fe3+(不易吸收 )原料血红蛋白不足Fe2+(易吸收 )母体：缺铁性贫血胎儿：死胎、低体重儿VA肝脏铁动员参与运铁蛋白糖基的合成锌参与 RBP的合成影响 VA的释放与转运1.王镜岩 .生物化学（上册） . 北京：高等教育出版社 . 2002. 463-466.2.陈科，刘永芳，等 . 维生素 A联合其他微量营养素干预对铁代谢的影响 . 49（ 12）： 926-932.3.郭宁 . 维生素 A与铁锌之间的相互作用 . 卫生研究 . 2005， 34（ 1）： 126-128.RBP：视黄醇结合蛋白维生素 A 、 C、锌和铁协同预防缺铁性贫血发生预防 NTD的叶酸阈浓度 一项病例对照研究（ N=56049）结果表明：红细胞叶酸浓度与 NTD风险之间存在着剂量依赖关系。叶酸浓度越高， NTD发生率越低。红细胞叶酸浓度高于 906nmol/L的人群 NTD风险比浓度低于 340nmol/L的人群降低88%1。Daly LE, Kirke PN, et al. Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention. JAMA. 1995, 274(21): 1698-1702.NTD风险（ ）红细胞叶酸浓度（ nmol/L）NTD风险降低88%预防 NTD的阈浓度每天增补含叶酸 0.8mg的复合维生素，可以更快达到预防 NTD的阈浓度红细胞叶酸浓度（ nmol/L）时间（周）平均 4.23.5周可达 906nmol/L1.Brmswig S, Prinz-Langenohl R, et al. Supplementation with a multivitamin containing 800g of folic acid shortens the time to reach the preventive red blood cell folate concentration in healthy women. Int J Vitam Nutr Res. 2009, 79(2): 61-70.*，与对照组相比， P20周的妊娠妇女补充复合维生素比补充铁 /叶酸制剂能更有效地预防 缺血性贫血 。Blencowe H等 22010荟萃分析 纳入 3项临床试验补充含叶酸的复合维生素能够有效预防胎儿 神经管畸形 。Emelianovs S等 31999前瞻性队列研究301位妊娠妇女 从妊娠第 6周之前开始补充维生素有够有效减少 妊娠期呕吐 。Paoletti AM等 420