围术期氧动力学监测.ppt

围术期氧动力学监测 E mail TEL 23056255 临床监测的发展简史 前言 19c1895年 袖式血压计 原始监护 20c1972年 漂浮导管 血流动力学监测 血气分析 外呼吸功能监测 80年代 VO2 DO2 内呼吸功能监测 90年代 P V A CO2 内呼吸功能监测 21c 血管内多功能传感导管持续血气监测 氧动力学监测 临床监测的最高层次 细胞水平 重症监护的最终要求 EndPoint 指标 DO2 VO2 O2ER CaO2 CvO2 PvO2 SvO2 PvCO2 PaCO2 pHi LA氧浓度和氧图 持续pH PaO2和PaCO2监测未来 线粒体水平的氧分压监测 临床监测的进步 前言 一 氧动力学监测的概念 氧输送到细胞并为其摄取运转的动态过程 OxygenDynamics 流量 F 压力 P 阻力 R 压力相关指标 Pressurerelatedvariables 流量相关指标 Flowrelatedvariables 氧相关指标 Oxygenrelatedvariables 血流动力学 Hemodynamics 氧动力学 OxygenDynamics 1 氧输送 O2DeliveryDO2 血循环每分钟向全身组织输送的氧量DO2 ml min 1 m 2 CaO2 10 心脏指数 CI CaO2 动脉血氧含量ml dl 1 36 Hb SaO2 0 003PaO2当PaO2 100mmHg时 可以简化为 CaO2 1 36 Hb SaO2正常值520 720ml min 1 m 2 相关指标 HCTCOCaO2DO230 最佳25 正常20 下降 2 氧耗量 O2consumption VO2 全身组织每分钟消耗的氧量VO2 ml min 1 m 2 CaO2 CO2 10 CICO2 混合静脉血氧含量ml dl 1 36 Hb SO2 0 003PO2可简化为 CO2 1 36 Hb SO2正常值100 180ml min 1 m 2 3 氧摄取率 O2extractionrate O2ER 全身组织从输送的氧中所提取利用的比率O2ER VO2 DO2 CaO2 CO2 CaO2 100 1 CO2 CaO2 100 可以简化为O2ER 1 SO2 SaO2 100 正常值22 30 4 氧摄取量 动静脉氧差 CaO2 CO2 组织从流入的每分升血液中提取的氧量C a O2 ml dl 1 36 Hb SaO2 SO2 ml dl 正常值4 0 5 5ml dl PO2与SO2由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度PaO2 SaO2反映血液氧合状态PO2与SO2反映组织氧合状态低氧血症 PaO2 组织缺氧 6 动静脉CO2分压差P a CO2 PCO2 即PCO2 PaCO2反映组织灌注的指标 10mmHg为灌注不良 二 氧动力学监测的实施 SvO2降低提示组织氧供受到威胁早提示早诊断早治疗 SO2 肺动脉 主动脉 PcvO2与PO2相关良好ScvO2与SO2相关良好PcvCO2与PCO2相关良好P r a CO2 PrCO2gastricmucosaregionalCO2 tonocap比P a CO2更敏感 舌 舌下 传感器支架 CO2传感器 CO2简单测定方法 1 插入探针 2 将探针放置舌下 3 数据记录 三 氧动力学监测的意义 混合静脉血氧饱和度 SvO2 VO2 DO2 O2ER三者的关系VO2对DO2的非依赖关系 平台 independency VO2对DO2的依赖关系 线性关系 Dependency 临界DO2 DO2crit 正常为300 病理性VO2对DO2依赖 1984 Cain在ARDS中发现 VO2对DO2的依赖范围扩大 在甚高的水平VO2才呈现平台 甚或形不成平台 DO2Crit超出正常 可达700以上机制 机体须氧量增加 高代谢 内毒素 炎症介质 O2ER下降 炎症介质 微循环障碍 栓塞 分流 血流不均分布 组织间隙水肿抗体以提高DO2作代偿病理性依赖 乏氧代谢存在 各器官的血流量占心排血量比例 代谢率 O2ER不尽相同 总的氧输送指标不能反映特定器官或局部的情况 病理状况下的血流重新分布 胃肠粘膜对血管紧张素 的反应 细菌移位Sepsis的发动机 颈内静脉血氧饱和度SjvO2 CvO2 1 36 Hb SjvO2 SjvO2与脑血流量 脑灌注压正相关 与颅内压负相关 全身氧合状况与局部器官组织氧合的关系 组织缺氧的指标不是PaO2 SaO2 不是CO本身 更不是BP 病理性VO2 DO2依赖 DO2低于临界值 SO2低于70 SO2 60 50 35 各为中度 重度与危险程度组织缺氧 LA 1 5mmol L O2ER增高 超出正常高限 对DO2不足的代偿 O2 DO2 O2EF 氧摄取量增高 超出正常高限 对DO2不足的代偿 C a O2以低值为好 高值表明DO2低或组织耗氧量高 PHi10mmHg DO2 VO2均上升 治疗效果好 组织灌注及氧合改善 DO2未上升 VO2上升 治疗有效 微循环好转 O2ER高 DO2上升 VO2不上升 Dysoxia不可逆 或无组织缺氧 DO2 VO2均不上升 机体失代偿 不可逆 或是治疗本身无效 观察病程及疗效 Therapyontissueperfusionandoxygenation Shoemaker 1991 维持VO2 170 DO2 600 或 300 400 非感染组 病死率自21 降至4 100例高危手术 死亡率由34 降至4 用以指导治疗 一个总原则 组织充分供氧 消除组织缺氧的指标一高SO2三低LA O2ER PCO2以充分的DO2保证充分的VO2 直至出现平台VO2 DO2 O2ER 影响DO2的三个因素 Hb SaO2 CO二个基本条件 Hb 10g dl SaO2 90 二项主要措施 扩容 胶体为主 正性肌力药 Dobutamine PAWP35 5 白蛋白或D40 均500ml PAWP 18 20mmHg 而VO2未达要求 Dobutamine 自2 5 g kg分开始 渐增至20 40 g kg分 直至VO2达要求 如无效而MAP 80 SAP