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消化道出血gastrointestinalhemorrhage 贾国洪 一 概念上消化道出血 屈氏韧带 TreitzLigment 以上 食道 胃 十二指肠 胰 胆 胃空肠吻合术后的空肠上段 上消化道大出血 数小时内 1000mL或20 常伴急性周围循环衰竭 死亡率10 病因误诊率20 一 概念 1 上消化道概念 二 病因常见病 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食道胃底静脉曲张 胃癌 前三者占全部出血原因的90 消化性溃疡 Pepticulcer 首位 侵及底部肉芽组织的血管 与高胃酸密切相关 Du Gu 可有 无病史 急性胃粘膜损伤 Acuteerosiveandhemorrhagicgastrititis 急性出血性胃炎 应激性溃疡 食管溃疡 食管炎 食管癌 食管异物损伤 食管 胃底静脉曲张 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 胃毛细血管扩张症 急性胃粘膜病变 胃角溃疡 胃体溃疡射血 溃疡面出血 溃疡面渗血 急性胃粘膜病变 胃癌 胃癌 胃息肉 胃平滑肌瘤 十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部溃疡 十二指肠球部对吻溃疡 十二指肠降部溃疡出血 十二指肠炎 钩虫病 十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 1 胆道出血 2 胰腺疾病 胆道系统病变 少见的上消化道出血病因 肝动脉胆管瘘患者李某因肝右叶巨块型肝癌行TAE术 术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影 Clinicalpresentation 二 临床表现 呕血颜色棕褐色 咖啡色 血液经胃酸作用形成正铁血红素 鲜红色 出血速度快 未与胃酸充分作用 黑粪柏油样便 典型 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 例外 上消化道出血速度快 量大 暗红色 鲜红色下消化道出血量小 速度慢 黑粪 1 呕血与黑粪 特征性表现 一般为 恶心 呕血 黑粪 食管 胃出血 多为呕血和黑粪 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑粪 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 呕血 黑粪 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 胃管内引流出血性液体 休克及昏迷 曾某 男 43岁 胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血 合并休克 金葡败血症 ARDS 急性肾衰及深昏迷 四 诊断与鉴别诊断 1 大量出血的早期识别 1 头晕 心慌 出冷汗 2 呕血与黑粪 3 无呕血 黑粪时的其它表现 4 与咯血 深色大便的鉴别 2 出血量的估计 1 便潜血阳性 2 呕吐物和黑便的性状与量 3 急性循环衰竭的表现 4 血红蛋白测定 3 出血是否停止的判断 1 有无再呕血 2 大便的色 量及次数 3 血压 脉搏 肠呜音及尿量情况 4 尿素氮测定 5 胃管监测 4 出血的病因诊断 1 病史 症状 体征 2 实验室检查 胃液分析 胃泌素测定 3 上消化道内镜检查 4 线钡餐检查 5 选择性动脉造影 6 锝99mTc腹部扫描 7 超声内镜检查 8 超 检查 线检查 食管憩室 线检查 食管癌 胃癌 上消化道钡餐 胃平滑肌瘤 上消化道钡餐 胃平滑肌瘤 超声内镜 食管气管瘘 球部溃疡出血 胃十二指肠动脉造影 五 治疗 1 一般急救治疗 1 休息 2 镇静 3 严密观察生命体征 2 积极补充血容量 3 止血措施 1 口服止血药云南白药 凝血酶 2 下胃管 冰盐水洗胃 去甲肾液保留 3 静脉止血药物止血敏 止血芳酸 维生素 1 4 制酸剂的使用洛赛克 高舒达 西米替丁 雷尼替丁 5 血管加压素的使用垂体后叶素 必压升 Pitressin 可利欣 Glypressin 止血药物 止血药物 止血药物 4 生长抑素及其类似物 1 思他宁 Stilamin 2 善宁 Sandostatin 3 血络福 Somatofalk 生长抑素类 6 内镜下治疗 1 内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5 孟氏液生物蛋白胶 2 电凝 激光 微波 银夹止血 5 特血乐的使用Trasylol 内镜下喷洒止血药止血 孟氏液 十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血 活动出血出血减少血停止 内镜下应用止血夹治疗活动出血 胃底活动出血用止血夹止血出血停止 Dieulafoy溃疡出血银夹止血后 7 内镜下硬化剂治疗 1 硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶 2 适应症点状出血血管畸形静脉曲张 3 并发症出血 穿孔 感染食管狭窄异位栓塞 8 内镜下套扎治疗 1 六连发皮圈套扎术 2 透明帽尼龙圈套扎术 六连发套扎器 硬化剂注射及套扎模式图 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 治疗前治疗中 9 双气囊三腔管压迫止血 1 适应症 2 基本操作方法 王某 肝癌术后二年 食管静脉破裂出血 10 线引导下的介入治疗 1 导管下药物灌流 2 明胶海棉 弹簧钢圈栓塞 3 经颈静脉肝内门腔分流术 4 经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术 线下介入治疗 TIPS TIPS示意图 线下介入治疗 TIPS TIPS示意图 线下介入治疗 T