呼吸困难的诊断、鉴别诊断彭文鸿.ppt

呼吸困难Dyspnea 解放军306医院彭文鸿 患者自觉空气不足 呼吸费力呼吸运动用力鼻翼扇动 张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动呼吸频率 深度 节率改变 呼吸困难定义 肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难 病因分类 呼吸困难 主观上 客观上 感到空气不足呼吸费力 表现呼吸费力 重者鼻翼煽动 张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率 深度与节律的改变 呼吸困难 概念 发生机制及临床表现 呼吸系统疾病导致通气 换气功能障碍 缺O2和 或 CO2 肺性呼吸困难的发生机制 类型时像特点病因 吸气性吸气吸气费力 时间延长上气道梗阻呈三凹征干咳 高调吸气性喉鸣 呼气性呼气呼气费力 时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱 混合性吸气与呼气呼吸频率增快 变浅换气功能障碍病理性呼吸音 肺性呼吸困难临床分类 一 肺源性呼吸困难 机制 呼吸系统疾病引起的通气 换气功能障碍 导致缺氧 二氧化碳潴留 分类 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 吸气性呼吸困难 原因 喉 气管 大支气管的狭窄 阻塞 特点 吸气费力 吸气时间延长 伴有干咳及高调吸气性喉鸣 重者吸气时胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙明显凹陷 称 三凹征 常见疾病 喉部疾病 如喉水肿 喉痉挛 喉癌 会厌炎 气管疾病 如气 管肿瘤 气管异物或气管受压 呼气性呼吸困难 原因 肺泡弹性减退 小气道狭窄 阻塞 特点 呼气费力 呼气时间延长 常有哮鸣音 常见疾病 支气管哮喘 喘息型慢支 慢性阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 原因 肺部广泛病变 呼吸面积减少 换气功能障碍 特点 吸气与呼气均费力 呼吸浅快 常伴呼吸音异常 可有病理性呼吸音 常见疾病 重症肺炎 重症肺结核 弥漫性肺间质纤维化 大量胸腔积液 气胸 吸气性呼吸困难 见于炎症 肿瘤 异物等原因引起的喉 气管 大支气管的狭窄和梗阻 吸气性呼吸困难 特点 吸气相困难典型 三凹征threedepressionsign 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 呼气性呼吸困难 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘 慢支 阻塞性肺气肿特点 呼气相困难 常伴哮鸣音 混合性呼吸困难 特点 吸气与呼气均感费力原因 广泛性肺部病变常见于 严重的肺炎 肺结核 肺栓塞 大量胸水或气胸等 COPD Hallmarksymptom DyspneaChronicproductivecoughMinorhemoptysispinkpufferbluebloater Pneumothorax PulmonaryEmbolism 病例 男性 55岁 腹部手术一周后突发气促一天 咳 痰血 不烧半卧位 双肺未及罗音 下肢轻度水肿胸片 右肋膈角变钝 余未见异常 SpO2下降 补充资料 下床活动后出现P2 A2 剑突下心脏搏动增强血气 I型呼衰EKG 肺性P波B超 右心大 肺动脉增宽 PE PTE DVT PTE常为DVT的并发症 DVT是PTE发生的主要标识 二者是同一疾病的不同阶段 气体脂肪羊水肿瘤虫卵 肺栓塞 肺血栓栓塞症 DVT 99 90 1 危险因素 原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素 以高凝状态为主要特点 继发性创伤 骨折外科手术脑卒中 30 60 各种原因的长期卧床中心静脉插管 慢性静脉功能不全恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药 雌激素吸烟 肥胖急性心肌梗死 PTE的临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽呼吸急促 细湿罗音 哮鸣音 胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸 晕厥肺动脉高压的体征 血压变化 休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛 压痛患肢周径 健肢1cm 浅静脉扩张 患肢压痛 PTE的诊断方法 根据临床情况疑诊PTE结合危险因素 临床表现心电图 胸片 动脉血气分析D Dimer ELISA法 为阴性排除指标超声检查 心脏 下肢对疑诊病例进一步检查以确诊PTECTPA MRPA PAAPTE DVT的寻因B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图 IPG 核素静脉造影 X线静脉造影 血气 D D二聚体 动脉血气分析出现氧分压下降 低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞 D Dimer敏感性92 100 特异性40 43 左右若D Dimer 0 5mg L 可基本除外急性PTEELISA是较为可靠的检测D Dimer方法 胸片 区域性肺血管纹理稀疏 肺野透亮度增加局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张 右肺下动脉横径增宽 15mm 肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征 右心房 右心室增大多有异常表现 缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病 CTPA直接征象 直接征象血管腔充盈缺损 中心型或环形 半月形 附壁 间接征象肺动脉扩张 肺动脉高压 马赛克 征肺出血 肺梗死及继发的肺炎 伴发的胸腔积液 右心房室增大 心包积液 腔静脉扩张 螺旋CT SCT 肺动脉造影 CTPA CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值 对亚段PTE的诊断价值有限 但SCTA检查阴性 不治疗是安全的 1 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患 CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断 敏感性 90 97 特异性 90 98 定位诊断准确率94 12月29日 02 12 17 来源 阜外医院 马赛克 征 急性PTE的处理 一般处理 类似心梗吸氧 镇静 监护 镇痛 对症等PTE特殊处理 PTE的抗凝治疗 原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成 是其他治疗的基础适应证几乎所有PTE和DVT禁忌证活动性内脏出血 出血倾向 严重高血压 肝肾功能不全 近期手术史急性PTE的抗凝方案静脉泵入普通肝素 口服华法令皮下注射低分子肝素 口服华法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原则为达到个体化原则需监测血小板以及APTT 低分子肝素 和PT 华法令 PTE的抗凝治疗 抗凝药物普通肝素首剂80IU Kg iv 2 4h后再以18IU Kg hivdrip 连续8 10天 监测APTT为对照组的1 5 2 5倍 LMWH 速壁林 5天50 59kg0 5mlH60 69kg0 6mlH70 79kg0 7mlH80 89kg0 8mlH华法林首剂15mg次日5 10mg 维持量3 5 5mg 3 6个月 监测PT 1 5 2 5 或INR 2 3 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 三凹征 二 心源性呼吸困难 发生机制 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激 反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少 酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大 胸水和腹水 呼吸运动受限 右心衰竭 左心衰竭呼吸困难特点 1 活动时出现或加重 休息时减轻或缓解 劳力性呼吸困难2 仰卧时加重 坐位时减轻 回心血量 膈肌位置 强迫体位 端坐呼吸3 夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷 憋气 惊醒 被迫坐起 数分钟或数十分钟缓解 重症伴有气喘 发绀 吐粉红色泡沫痰 左心衰竭呼吸困難机制 1 睡眠时迷走神经兴奋性增高 心肌收缩力减低 2 仰卧位肺活量减少 静脉回心血量增多 肺淤血加重 心源性呼吸困难鉴别 左心衰竭右心衰竭原因肺瘀血 肺泡弹性 体循环瘀血机制肺瘀血 气体弥散功能 上腔V 右房压力 肺泡张力 迷走N 血氧 酸性产物 肺泡弹性 VC 肝大 胸腹水 膈运动 肺循环压力 呼中 特点活动后加重活动后加重端坐呼吸 体位 能平卧夜间阵发性呼吸困难持续时间长 感染时加重强心 利尿 扩血管有效见于高心 冠心 风心 心肌病肺心病 心包炎 心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难肺源性呼吸困难病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性 三凹征 端坐呼吸呼气性 呼气费力 延长夜间阵发性呼吸困难混合性 吸气 呼气均费力 咯粉红色泡沫痰 伴呼吸频率加快 支气管哮喘与心源性哮喘的区别 左右心衰所致 左心衰竭呼吸困难机制 肺淤血 气体弥散功能 肺泡张力 刺激牵张感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性 肺泡扩张 收缩能力 肺活量 肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难 活动时出现或加重 休息时减轻或缓解仰卧时加重 坐位时减轻 回心血量 膈肌位置 强迫体位 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 左心衰竭呼吸困难特点 肺淤血加重 冠状A收缩 心功能 心肌供血 夜间睡眠中突感胸闷 憋气 惊醒 被迫坐起 数分钟或数十分钟缓解 重症伴有气喘 发绀 吐粉红色泡沫痰机制 1 迷走神经 2 回心血量 夜间阵发性呼吸困难 体循环淤血 右心房与上腔V压 刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量 酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大 胸水 腹水呼吸运动受限常见于 慢性肺心病 风湿性心脏病 右心衰竭发生呼吸困难的机制 Kussmaul呼吸 机制 血中酸性代谢产物 强烈刺激颈动脉窦 主动脉体 呼吸中枢特点 呼吸深长而规则 常伴鼾声常见疾病 慢性肾功能衰竭 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 酸中毒性大呼吸 三 中毒性呼吸困难 血中酸性代谢产物增多 刺激呼吸中枢及外周化学感受器 深长的呼吸 酸中毒大呼吸 体温升高和毒性代谢产物 刺激呼吸中枢 呼吸增快 呼吸中枢受抑制 呼吸变慢 变浅 常有呼吸节律异常 呈潮式呼吸 或间停呼吸 代谢性酸中毒 急性感染 药物和化学物质中毒 如吗啡 巴比妥类 有机磷农药 四 神经精神性呼吸困难 颅内压增高供血减少 呼吸中枢受刺激 呼吸变慢变深 精神或心理因素的影响 呼吸浅表而频速 常伴呼吸性碱中毒 出现手足抽搐症 常主诉呼吸困难 但无呼吸困难的客观表现 临床特点是偶然出现一次深呼吸 伴叹气样呼吸属神经官能症范畴 颅内疾病 癔病 叹息样呼吸 颅压 脑供血 刺激呼吸中枢呼吸 深浅节律异常 呼吸遏制 双吸气 常见 脑溢血 脑外伤 脑膜炎 脑Ca精神心理因素呼吸困难 呼吸浅表而频数 60 100次 分 过度通气呼碱3 N官能症叹息样呼吸 功能性 无呼吸困难的客观表现 叹息后自觉轻快 神经精神性呼吸困难 五 血液性呼吸困难 红细胞携带氧减少血氧量降低 呼吸加速心率加快 重度贫血 高铁血红蛋白血症 一氧化碳中毒 机制 RBC携O2量 血氧含量 R 缺血与BP 刺激呼吸中枢 R 常见 重度贫血 高铁血红蛋白血症大出血或休克时 血液病 伴随症状与疾病 1 发作性呼吸困难伴哮鸣音 支气管 肺疾病2 伴发热 感染性疾病3 伴胸痛 肺 胸膜疾病4 伴咳嗽吐脓痰 支气管 肺感染性疾病5 伴吐粉红色泡沫痰 急性左心衰6 伴昏迷 6 呼吸困难伴昏迷颅脑疾病 脑出血 脑膜炎 感染性疾病 休克性肺炎 肺性脑病代谢性疾病 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症中毒 CO 苯巴比妥 呼吸困难应该做哪些检查 1 呼吸困难的实验室检查血常规检查在感染时有白细胞计数增高 中性粒细胞增高 过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高 支气管 肺疾病应注意痰量 性质 气味并做细菌培养 真菌培养 痰中找结核菌等都有一定诊断价值 2 呼吸困难的器械检查X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺X线征象 胸部CT诊断支气管扩张 支气管腺瘤和癌 心脏病患者可做心电图 超声心动图等检查 对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病 COPD 支气管哮喘等做肺功能测定 诊断肺功能损害的性质和程度 纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤 狭窄 异物的诊断和治疗 肺穿刺活检对肺纤维化 肿瘤等意义重大 呼吸困难的问诊要点 呼吸困难发生的诱因 表现 是吸