胸部疾病之结核

肺部疾病之肺结核 演讲、制作：韦定东第 三 章肺 结 核肺 结 核病因： 结核杆菌感染。病理： 肺泡内产生渗出性病变（结核性）。其后的病理演变可为吸收好转或进展恶化。如何变化通常取决于病菌的数量、毒力以及病人的抵抗力。 渗出若早期不吸收，很快造成肺组织损伤，形成增殖性病变。其愈合则需经过纤维化。 渗出、增殖若迅速发展则造成肺组织干酪样坏死形成 “实质性病变 ”。干酪坏死多经钙化而愈合，也可被纤维组织包裹成结核球，液化的干酪坏死若与支气管交通则可排出形成空洞。病灶的好转或恶化可以反复曲折，交替进行临床：肺结核的临床表现与感染的结核菌数量、毒力、不同的机体免疫反应和变态反应状态有关，也与病变不同的病理时期有关。症状表现因人而异、各不相同，缺乏特征性分类：根据病变的程度、性质和病理改变， 1998年 8月中华结核病学会制定了新的分类法，将结核病分为五型： 型（原发型） 型（血行播散型） 型（继发型） 型（结核性胸膜炎） 型（肺外型）其中前四型为肺内结核第一节 原发性肺结核（ 型） 肺部受结核菌初次感染所发生的结核 病理：临床： 多无症状，也可出现低热、咳嗽、盗汗和消瘦，体征与症状均缺乏特征性， 多见于儿童，少数可见于青少年影像学表现原发综合征：原发病灶（小叶或大叶性渗出）淋巴管炎（条索状密影）淋巴结炎（肺门、纵隔淋巴结肿大）胸内淋巴结结核：肺内原发病灶吸收，只见单侧肺门、纵隔淋巴结肿大。可分为炎症型和结节型右侧下肺野内显示小片状实变影，右肺门见结节状阴影，肺门结节阴影与右肺内阴影之间为条索状影，三者构成原发宗合征的典型影像表现，有时又称双极征或哑铃征右侧下肺野内显示片状实变影，右肺门见结节状阴影，肺门结节阴影与右肺内阴影之间为条索状影，三者构成原发宗合征的典型影像表现，有时又称双极征或哑铃征上图大致同前一张幻灯片，肺内病灶位于右中上肺野外带右图为治疗 3月后胸片，病变完全消失上图大致同前两张幻灯片，肺内病灶表现与前两张幻灯不同，肺内结核性渗出为一个肺叶状，位于右下肺野。但出现肺门增大，这点完全不同于肺部非特异性感染，肺门淋巴结增大，这是和普通感染的鉴别点，另外此种原发宗合征临床表现也不同于一般感染。上图为原发宗合征，左中肺野中带见小片状渗出灶，左侧肺门明显增大，为结核性淋巴结炎症，淋巴结增大所致。二者之间条索影为结核性淋巴管炎。右图为典型的原发宗合征CT肺窗表现，肺内小叶性结核性渗出，肺门增大为结核性淋巴结炎所致，二者之间为条索状影为结核性淋巴管炎的表现，边缘模糊左图为原发宗合征纵隔窗肿大淋巴结上图为胸内淋巴结结核，肺内未见病灶，右侧肺门明显增大，为结核性淋巴结炎症，淋巴结增大所致。此例肿大淋巴结边缘比较清楚，提示淋巴结周围的结核性炎性渗出已吸收。上图为胸内淋巴结结核，肺内未见病灶，右侧肺门明显增大，为结核性淋巴结炎症，淋巴结增大所致。此例肿大淋巴结边缘比较清楚，提示淋巴结周围的结核性炎性渗出已吸收。侧位片也显示肺门明显增大，边缘为多弧状改变。 结节型上图为胸内淋巴结结核，肺内未见病灶，右侧肺门明显增大，为结核性淋巴结炎症，淋巴结增大所致。上图为胸内淋巴结结核，右侧肺门明显增大，为结核性淋巴结炎症，淋巴结增大所致。增大的淋巴结周围有渗出，为炎症型第二节 血行播散型肺结核（ 型） 结核菌经血循播散至肺部产生的结核病一 . 急性粟粒性肺结核： 大量结核杆菌在短时间内一次侵入血循环，播散至肺部引起的肺结核 病理： 结核病灶弥漫均匀地散布于两侧肺部，受病菌毒力、机体抵抗力和治疗情况等因素影响，可被吸收或发展为增殖病灶、渗出及干酪性病灶 临床： 往往发病急剧，寒战、高热、头痛、昏睡、盗汗、气急 影像学表现： 分布、大小、密度均匀的粟粒结节双肺弥漫性分布粟粒结节双肺弥漫性分布粟粒结节二 . 慢性血行播散性肺结核： 较少量的结核杆菌在较长时间内多次侵入血循环，播散至肺部形成的肺结核 病理： 单侧或两侧肺尖部粟粒状结核灶，再次播散来的又形成新的病灶，老的病灶增大，或融合、发展演变为增殖、纤维化、渗出、干酪坏死等 影像学表现： 以大小不一、分布不均、密度不一致的粟粒结节状影为主，同时有多种不同形状性质的病灶共存 双侧中上肺野分布多发结节，上肺野尚见斑片状、条索状影双侧中上肺野分布多发结节，上肺野尚见斑片状、条索状影慢性血行播散型肺结核第三节 继发性肺结核（ 型）继发性肺结核，是肺结核中最常见的类型，病理改变依发现疾病的时间不同而各异影像复杂多样、多种病灶共存1.渗出浸润为主型2.干酪病灶为主型 （结核球、干酪性肺炎）3. 纤维空洞为主型 （纤维厚壁空洞、广泛纤维性病变及支气管播散灶为主）双侧肺野多种性质病灶共存，位于中上肺野双侧肺野多种性质病灶共存，位于上肺结核球或称结核瘤，病理上主要是干酪坏死病灶局限，被纤维组织增生形成的纤维膜包围所成，直径在 23cm，小于 2cm者称为纤维干酪结节 影像表现为肿块影，多为孤立性，密度可均匀或不均匀，边缘产生之初不甚光整，形成后则清楚锐利。若与支气管交通，可被引流成为空洞或闭塞后形成纤维条索，引流支气管壁可增厚显示，结核球也可愈合形成钙化 结核球附近肺野可见散在的结核病灶，如增殖、纤维化、钙化等 右上肺野结核球有空洞右下肺野垂柳征示意图，右上肺野为结核病灶双侧肺野 III型肺结核，以纤维空洞为主型，见 垂柳征第四节 结核性胸膜炎（ 型）是指肺结核直接蔓延至邻近胸膜引起的胸膜炎症渗出，或弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的胸膜过敏反应 结核性渗出性胸膜炎多发生