指南的编制方法和过程.pdf

3 1 概述 46 3 2 资料来源 46 3 3 外部参与 47 3 3 1 指南制定小组和同行评议过程 47 3 3 2 利益冲突 47 3 4 建议的制定过程 48 3 5 其他方法 50 3 6 发布 50 指南的编制方法和过程 03 3 1 概述 本2013年综合指南合并了新建议 现有建议以及其他与艾滋病持续关怀相关的指南 本 指南以公共卫生措施为基础 包括艾滋病毒检测 艾滋病综合关怀和有策略地应用抗病毒药物 治疗和预防艾滋病毒感染 本指南的制定遵守世卫组织指南审查委员会 1 所定规程 且基于 GRADE 推荐 评估 制定与评价分级 体系 2 11 提出了新的临床和实施方面的建议 其中 引自现有指南的建议绝大多数根据GRADE方法编制而成 少数未使用GRADE方法而获得的建 议 在本指南中会注明 由于第十章对规划的指导意见中不包含任何正式的建议 故该章未使用 GRADE方法 3 2 资料来源 制定新建议时使用了以下来源的资料 系统综述 世卫组织指南制定领导小组 3 使用人群 干预 对比和结局原则 Population Intervention Comparison and Outcome PICO 对41个问题进行了系统综述 网络 附件 www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 这41个问题涵盖了艾滋 病治疗的全过程 9个问题涉及何时启动治疗 11个问题涉及启动治疗后做什么 4个问题涉 及治疗效果的监测 6个问题涉及毒副反应监测 6个问题涉及服务提供的各个方面 5个问 题涉及依从性干预 指南制定领导小组与指南制定小组共同讨论 确定了临床证据方面综 述的关键指标 即死亡率 发病率 传染情况和严重不良反应 同时也确定了服务提供方 面综述的关键指标 即死亡率 发病率 传染情况 可及性 治疗持续性 病毒抑制情况以及 依从性 系统综述委托给了制定检索方案并对现有证据进行审查的研究人员 他们运用相 关的关键词和检索式在电子数据库 MEDLINE PubMed Embase CENTRAL 会议 数据库 Aegis AIDSearch NLM Gateway和手工检索 和临床试验注册中心 http clinicaltrials gov www controlled 和http www pactr org 进行检索 网 络附件 http www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 包括检索方案 有关综述问题的完全清单和GRADE表以及各主题的证据摘要 标准化的GRADE证据表 该表用来对临床证据进行定量总结 并以结局为指标对每个PICO问 题进行质量评估 GRADE方法用于评估证据的质量 4 10 和推荐的等级 11 附件3 1 网络附件 www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 社区咨询 由国际艾滋病联盟和艾滋病毒感染者全球网络 GNP 协作 通过在线网络 调查和民间团体网络共同主持论坛讨论 对指南中重点领域的价值观和优先权进行了社区 咨询 并且在乌干达和马拉维进行了专题小组讨论 讨论南非孕妇终生进行抗病毒治疗 预防母婴传播和儿童抗病毒治疗的相关经验 网络附件http www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 国际和民间团体的两次协商 针对HIV中 高流行区域进行持续治疗的服务提供问题 国际社 会团体和民间团体进行了两次磋商 咨询卫生工作者 对为成人和儿童服务的卫生工作者进行了一项网络调查 就指南中重点领域 的价值观和优先权进行了咨询 网络附件www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 3 指南的编制方法和过程 46使用抗病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染的综合指南 2012年WHO艾滋病药物和诊断服务中心第六次年度调查 调查80个低收入及中低收入国 家的抗病毒药物使用和诊断情况 网络附件www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 数学建模 HIV建模协会对不同人群和环境中早期进行抗病毒治疗的影响和成本效益建立了 数学模型 同时对不同治疗监测策略进行了模型分析 其数据来自于HIV中 高流行的国家 印 度 肯尼亚 南非 越南和赞比亚 网络附件www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 进行影响评估 基于不同的资格标准 通过谱系模型 Spectrum Model 评估适合接受抗病 毒治疗的成人和儿童的增长数量 网络附件www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 国家经验报告各国的实施经验报告显示 马拉维使用B 方案预防艾滋病母婴传播 赞比亚将 替诺福韦 TDF 引入一线抗病毒治疗 津巴布韦将司他夫定司他夫定司他夫定 d4T 从抗病 毒治疗方案中剔除 非洲南部的无国界医生组织则扩展了对病毒载量的监测工作 针对国家级终端用户的网络调查为明确世卫组织抗病毒药物使用指南中格式 表达和发布 方面需要改进的地方 专门针对国家级的终端用户进行了一项网络调查 网络附件www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 3 3 外部参与 3 3 1 指南制定小组和同行评议过程 整个过程由四个相互独立的外部指南制定小组 即成人组 妇幼保健组 实施和服务提供组 以及规划组 共计108人 和一个一百余人的外部同行评议组共同支撑 这些成员将在致谢名单 中列出 小组依照世卫组织指南制定规程 1 组建 成员包括艾滋病专家 调查研究人员 规划 管理人员 指南制定方法学专家 流行病学专家 人权专家 发展机构 联合国合作伙伴以及来自 社会和艾滋病毒感染者网络的代表 并且考虑了地理和性别上的代表性 社会小组成员通过公开 的电话提名进行选择 完整的指南草案将分发给指南制定小组和外部同行评议小组的成员进行 评阅 3 3 2 利益冲突 指南制定组和外部同行评议组的所有成员都填写了世卫组织利益声明表 包括担任咨询顾 问 获得科研支持和财务投资 共计21名指南制定小组成员和12名同行评议专家声明曾担任制 药公司或顾问团队的成员 或曾收取咨询费用 23名指南制定小组成员和13名同行评议专家声明 有制药公司通过资助其科研的方式曾对其提供资金支持 2013年指南旨在制定新的或者更新现有的关于成人 青少年 儿童和孕妇使用抗病毒治疗 药物的建议 世卫组织秘书处和各指南开发组的联合主席认为 潜在利益冲突的重点在于成员被 单独某家制药公司雇佣 或者参与已完成 正在进行或计划进行的试验 在某家制药公司进行抗 病毒治疗期间或评估具体抗病毒治疗效果时担任重要角色 世卫组织指南制定领导小组审查了所 有声明 未发现仅加入一家顾问团队 仅收取一家公司的咨询费用或科研资金仅来自于某一家制 药公司资助的情况 在关键实验和研究中担任审查员的成员以后也会在指南制定小组会议中做 出声明 总而言之 世卫组织指南制定领导小组和各指南制定小组的联合主席已经确认 成员的 利益冲突声明是透明的 没有谁需要从此审议过程中排除 同时也向不同指南制定小组所代表的 广泛的选区的全体选民声明 多数成员没有需要声明的利益驱使 因此所有已填写利益声明的人 员全部继续参加指南制定小组会议或担任同行评议专家 473 指南编制的方法和过程 3 指南的编制方法和过程 3 4 建议的制定过程 2012年11月至2013年1月 指南制定小组在瑞士日内瓦召开了4次会议 2012年11月 实 施和服务提供指南制定小组会议 2012年12月 成人指南制定小组和妇幼保健指南制定小组会 议 2013年1月 规划指南制定小组会议 会议讨论了系统综述 用GRADE方法制定的证据表 以及其他在3 2节讨论过的相关内容 并在一个需密码登录的网站上发布 随后针对以下每个主题 3 1专栏 编制标准化决策制定表 对提出的建议进行考量 这些主题包括 现有和新提出的建 议 证据概要 受益和风险 社区和卫生工作者的价值观和偏好 成本和涉及的资源 成本效果 可行性和实施障碍 公平 伦理和人权问题 建议推荐强度的等级 强烈推荐或有条件推荐 和证 据质量 研究中存在的不足和需求 建议的总体依据等 指南制定小组不仅讨论了建议的措辞 还讨论了其推荐强度 强烈推荐或有条件推荐 所 有的决议都是在商讨并对建议达成一致意见的基础上形成的 包括推荐的强度 适合的区域 推 荐附带的条件 对于分歧 则通过邮件讨论 电话会议和重新起草推荐及理论依据来解决 指南 各章节的早期草案在指南制定小组成员间传阅 完整草案在指南制定小组成员间和同行评议专家 间传阅 以便做出评价 对于一百余名评议专家所提出的广泛意见 尽可能采纳并整合入的指南 的修订版 专栏3 1 使用GRADE系统评估证据质量和推荐强度的方法 世卫组织自2008年开始使用GRADE方法 该方法可以将证据的质量和建议的强度区 分开来 证据质量是指报告的效应估计值足以支撑某具体决策或推荐的可信程度 GRADE方 法将证据质量分为高 中 低和极低四个级别 表3 1 4 10 随机对照试验初始被评定 为高质量证据 但可能会由于某些原因被降级 如研究的局限性 研究结果不一致 间接证 据 结果不精确和报告有偏倚等 观察性研究初始被评定为低质量证据 但若某干预措施 效果显著 多数研究呈现相同效果 证据显示剂量反应关系或者可能导致效果显著降低的 各种偏倚都可被识别时 观察性研究的质量等级可能会被提高 10 证据的质量等级越 高 越有可能被强烈推荐 推荐强度反映出指南制定小组认为采纳推荐后获得的理想效果大于潜在的不良效果 的程度 推荐强度受到以下因素的影响 证据的质量 利弊的权衡 价值观和优先权 资源 的利用和干预的可行性 表3 2 GRADE方法将推荐强度分为两种 强烈 和 有条件 11 强烈推荐是指南制定 小组确信采纳建议后的受益程度大于不良作用 有条件推荐是指南制定小组认为采纳建议 后获得的受益程度可能大于不良作用 但对收益和风险间的平衡关系不够确定 表3 3总结 了 强烈推荐 和 有条件推荐 分别对个人 临床医生和政策制定者的意义 有条件推荐的原因包括 缺乏高质量的证据 结果估计不精确 个体对干预结果的价 值观和偏好易改变 收益低 更适应特定环境而非所有环境 收益低而成本高 包括实施该 建议的成本 48使用抗病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染的综合指南 表3 1 GRADE证据等级分类 证据等级依据 高进一步研究也几乎不可能改变我们对预计效果的确信程度 中等进一步研究可能影响我们对预计效果的确信程度 低进一步研究很有可能影响我们对预计效果的确信程度 预计效果可 能改变 极低任何预计效果都很不确定 表3 2 影响推荐强度的关键维度 维度依据 收益和风险期望效果 收益 需大于不良影响 风险 收益比风险大越多 越可 能被强烈推荐 价值观和优先权 可接受性 如果该建议可能被广泛接受或高度评价 则可能被强烈推荐 若有充 分的理由认为该推荐方法很难被接受 则更有可能被确定为有条件 推荐 成本和财务的影响 资源使用 成本 资金 基础设施 设备或人力资源 较低或成本效益较高的将 更可能被强烈推荐 可行性如果一项干预可实施并且预期可获得最好效果 则更可能被强烈推荐 表3 3 强烈推荐和有条件推荐对个人 临床医生和政策制定者的意义 强烈推荐有条件推荐 个人你所处的环境中 绝大部分人希 望拥有所推荐的行动路线 只有 少部分人不希望 你所处的环境中大部分人希望拥 有所推荐的行动路线 但也有很 多人不希望 临床医生绝大部分人会接受该行动路线准备帮助个人做出与其价值观一 致的决定 政策制定者在大多数情况下该建议适于采 纳为政策 需要利益相关者进行大量的讨 论和参与 493 指南编制的方法和过程 3 4 建议的制定过程 3 5 其他方法 现有指南中的推荐 除外基于GRADE方法的新推荐 本指南还总结了现有的世卫组织 其他指南中的相关建议 这些建议多使用GRADE方法制定 或者使用2008年之前的分级标 准 A 强烈推荐 到C 可选推荐 及I IV 证据等级 网络附件www who int hiv pub guidelines arv2013 annexes 对于现有建议没有重新进行证据审查 对于需要更新的建议 已标注 对于各指南中已计划更新之处也已明确声明 对于无法进行或不适合通过系统综述和使用GRADE方法评估证据质量来对新建议加以证 明之处 已撰写了定性文献综述并发表 此方法应用于第9章的一些特定议题 包括如何促使患 者保留在艾滋病关怀体系中 但该方法尚不能构成正式的建议 针对负责规划决策的规划管理人员的指导 第10章和第11章不涉及建议制定或证据质量评 估 因此未使用GRADE方法 该过程涉及了两篇综述 其中一篇属叙述性综述 内容为基于证据 的伦理决策过程和标准 另一篇综述是关于世卫组织相关政策 世界卫生大会决议以及利用数学 建模获得的在不同人群和地区中早期进行抗病毒治疗的效果和成本效益 指南制定小组成员还 进行了结构化讨论 以确定不同艾滋病流行形势 艾滋病中流行 高流行区域以及抗病毒治疗覆 盖程度为低 中 高的不同区域 中关键临床建议的优先级别 3 6 发布 本指南将