肺栓塞PE新版北医三院八年制临床医学.ppt

肺血栓栓塞 PulmonaryThromboembolism PTE呼吸内科杨薇 基本概念 一 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称肺血栓栓塞 pulmonarythromboembolismPTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 PTE为PE的最常见类型 占PE中的绝大多数 脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 肺动脉发生栓塞后 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 基本概念 二 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 肺血栓栓塞 pulmonarythromboembolismPTE DVT与PTE总称VTE DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT PTE常为DVT的并发症 加运动图 基本概念 二 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 肺血栓栓塞 pulmonarythromboembolismPTE DVT与PTE总称VTE DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT PTE常为DVT的并发症 流行病学 发病情况普通人群VTE 1 3 全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万 其中约29 64万例死亡 其余非致死性VTE包括37 64万例DVT和23 71万例PTE美国 DVT1 PTE0 5 VTE年发病60万人 PTE0 4 中国 流行病学资料十分匮乏阜外医院 242例住院肺血管疾病 PTE占第一位朝阳医院 200 例 年 PTE基本特点 高发病率高病死率 急性PE致死率为7 11 多发而少见 根源高漏诊率高误诊率后果严重 及时准确诊断规范治疗至关重要 病因 Dr RudolfVirchow 1821 1902 Medicine Physician Virchow sTriad 易感因素 遗传性 原发性 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 获得性 继发性 继发于某种临床情况骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药 制动 高龄 女性 经济舱综合症 产妇 肾病综合征 系统性红斑狼疮 抗心磷脂抗体综合征 COPD 特发性 没有发现明确的危险因素隐源性肿瘤 病理 血栓来源下腔静脉径路 最多见 下肢深静脉 腘静脉上段 髂静脉 占50 90 盆腔静脉丛 上腔静脉径路 有增多 颈内静脉 锁骨下静脉 穿刺 留置导管 静脉内化疗 右心腔栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧下肺多于上肺 右侧多于左侧 根据Morpurgo临床 病理对照研究统计 PE发生部位分布如下 双肺为26 77 肺动脉主干12 67 多发性占57 4 单发性占42 5 单纯右肺占29 1 单纯左肺占9 4 病理 病理生理 DVT PTE的病理生理学发展与演变 循环功能障碍 机械阻塞 神经体液因素 低氧 肺动脉收缩 肺循环阻力肺动脉高压 右室后负荷 右室扩大右心功能不全 室间隔左移左室功能受损 心输出量 体循环低血压休克 肺血流减少 肺泡死腔量增大血流重新分布通气血流比例失调右房压升高卵圆孔开放心内右向左分流神经体液因素支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高 肺泡萎陷肺水肿肺出血肺不张 呼吸功能障碍 PO2 PCO2 少见 肺氧供 肺动脉支气管动脉肺泡内气体 肺梗死 肺血供 肺动脉支气管动脉 临床类型 大面积PTE 大块PTE massivePTE 病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 排除其它致血压下降原因 解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段非大面积PTE non massivePTE 次大面积PTE 次大块PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 个体化死亡风险评估指标 临床指标 休克或低血压右心功能不全指标 超声心动图 右室扩大右室运动减弱右室压力负荷过重螺旋CT 右室扩大右心导管检查 右心压力升高心肌损伤标记物 肌钙蛋白T或I阳性BNP或NT proBNP升高 危险分层 常见临床征象 症状 表现多样 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 可以是唯一的首发症状烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 常为少量咯血咳嗽 20 37 心悸 10 18 呼吸困难 胸痛 咯血三联征 30 常见临床征象 体征 缺乏特异性呼吸急促 70 呼吸频率 20次 分心动过速 30 40 心率 100次 分血压变化 重者可出现血压下降 休克发热 43 多为中低热颈静脉充盈或异常搏动 12 哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进 23 常见临床征象 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征 50 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 homans征 腓肠肌压迫试验浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 辅助检查 动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D 二聚体 D dimer 必备的基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病 辅助检查 动脉血气分析 肺通气 血流比例失调肺血管床堵塞15 以上低氧血症低碳酸血症P A a O2增大P A a O2 150 1 25 PaCO2 PaO2正常值为5 15mmHg动脉血气分析帮助判断疾病严重程度 病例 血气分析 返回 辅助检查 心电图 S Q T 征 10 V1 4T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏顺钟向转位动态观察心电图的变化 非特异性改变 需与病情相结合进行分析 辅助检查 心电图 S Q T 征 10 V1 4T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏顺钟向转位动态观察心电图的变化 非特异性改变 需与病情相结合进行分析 病例 心电图1 ECG1 病例 心电图2 ECG2 V1 V2 V4 V3 I II III 辅助检查 胸部X线平片 肺血管纹理变细 稀疏或消失以胸膜为基底的实变影 楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全临床提示价值 排除其它疾病不能明确诊断或排除PTE诊断 辅助检查 胸部X线平片 肺血管纹理变细 稀疏或消失以胸膜为基底的实变影 楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全临床提示价值 排除其它疾病不能明确诊断或排除PTE诊断 辅助检查 胸部X线平片 肺血管纹理变细 稀疏或消失以胸膜为基底的实变影 楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全临床提示价值 排除其它疾病不能明确诊断或排除PTE诊断 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉段膨隆 心界扩大 病例 胸部X线平片1 ChestX ray1 病例 胸部X线平片2 ChestX ray2 区域性肺血管纹理变细 稀疏或消失 肺野透亮度增加 肺血管阻塞征 血浆D 二聚体 D dimer 是这样产生的 辅助检查 血浆D 二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 为特异性的纤溶过程标记物 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高 敏感性达92 100 酶联免疫吸附法 ELISA 为可靠检测方法 定量乳胶凝集法敏感性特异性均差含量低于500ug l 可基本除外急性PTE检测阴性能避免不必要的影像学检查特异性低 仅40 43 老年 孕妇 外周血管疾病 肿瘤和感染性疾病 手术 外伤 急性心肌梗塞D Dimer升高不能诊断PTE陈旧血栓 不升高 新旧血栓判断 血浆D 二聚体联合DUTCH临床评分 辅助检查 提示 动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D 二聚体 D dimer 初步疑诊PTE或排除其他疾病 影像学检查 超声心动图核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA 每一个急救中心应制定一个救治策略为有生命危险的PTE患者安排急诊检查 影像学检查 超声心动图 肺A压 右室负荷 右室壁局部运动幅度 右心室和右心房扩大室间隔左移 运动异常近端肺A扩张三尖瓣反流速度 下腔V扩张 吸气时不萎陷发现右房 右室中血栓直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 影像学检查 超声心动图 敏感性 60 70 特异性 90 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时 动态观察左 右心室功能和估测肺动脉压力危险分层 高危患者病情不稳定时的首选检查典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞 鉴别诊断意义 右心房内附壁血栓 病例 超声心动图1 UCG1 病例 超声心动图2 UCG2 病例 超声心动图3 UCG3 UCG右房 右室增大 三尖瓣关闭不全 重度 PASP58mmHg LVEF70 影像学检查 CT肺动脉造影 CTPA 敏感性72 特异性95 被广泛应用 操作快捷 可以安排急诊检查带来了一次在诊断方法上的革命 减少了肺动脉造影的应用 特异性明显高于V Q显像 可替代其它影像检查 安全性好 几乎所有患者都可耐受 特别是有严重肺动脉高压的患者 老年和儿童患者不同医师诊断PTE的一致性较好当排除PTE时可能做出其它的正确诊断可以发现肺段水平的血管栓塞 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的 CTPA正常不抗凝3个月内发生PTE的几率0 4 影像学检查 CT肺动脉造影 CTPA 直接征象 肺A内 低密度充盈缺损间接征象 楔形密度影中心肺A扩张远端分支减少 消失急性右心室扩张盘状肺不张 病例 CTPA1 主肺动脉内骑跨血栓 病例 CTPA2 病例 CTPA3 影像学检查 核素肺通气 灌注显像 Ventilation PerfusionScanning 传统一线PTE确定诊断方法 面临CTPA的挑战V Q检查是功能性检查 敏感性高 特异性不高优点 对周围性PTE诊断有独特价值 适于CTPA禁忌患者缺点 结合临床判断 不适合作为急诊诊断方法典型征象 呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配 影像学检查 核素肺通气 灌注显像 肺通气相 灌注相除外PTE 正常正常低度V Q匹配的缺损不匹配的小的亚段的缺损不能诊断不匹配的单一肺段的缺损中度多发匹配和不匹配的缺损确诊PTE 高度不匹配的多发段和叶的缺损 病例 核素肺通气灌注扫描1 影像学检查 肺动脉造影 金标准严格掌握适应症其他检查不能确诊抗凝治疗有相对禁忌 有外科手术指征治疗后复发的PE无明显易感因素的年轻患者 缺点 有创检查 发生致命性或严重并发症的几率分别为0 1 和1 5 应严格掌握适应症 如果其他检查手段能确诊 而且临床上拟仅采取内科治疗时 不必进行此检查 肺动脉造影 PTE诊断的经典与参比方法 敏感性约98 特异性约95 98 直接征象 肺血管内造影剂充盈缺损间接征象 造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 如缺乏PTE的直接征象 不能诊断PTE 病例 肺动脉造影1 病例 肺动脉造影2 影像学检查 磁共振显像 MRPA 适用于段以上肺动脉栓塞主要用于碘造影剂过敏的患者敏感性为75 100 特异性为95 100 常见的征象类似肺动脉造影 影像学检查 确诊 超声心动图核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA 每一个急救中心应制定一个救治策略为有生命危险的PTE患者安排急诊检查 辅助检查 深静脉血栓的诊断方法 1 超声技术 可发现95 以上的近端下肢静脉内血栓DVT的特定征象和诊断依据静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号对腓静脉和无症状的DVT 阳性率较低 2 MRI 对急性DVT的敏感性和特异性均达90 100 优势 上肢 盆腔 无症状下肢血栓 3 放射性核素静脉造影 无创 与肺扫描联合进行 4 静脉造影 金标准 病例 下肢DVT检查 静脉充盈缺损 DVT 下肢彩超右侧股总 股深 股浅静脉 腘静脉血栓形成 诊断流程 非高危患者 诊断流程 高危患者 鉴别诊断 急性心肌梗塞慢性心功能不全急性加重肺炎COPD恶化支气管哮喘心包炎胸膜炎气胸主动脉夹层动脉瘤其他 急性PTE的治疗 一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗外科手术 急性PTE的治疗 1 一般处理 确诊或高度疑诊患者监护 呼吸 心率 BP EKG ABG高危肺栓塞收入ICU绝对卧床保持大便通畅 避免用力安慰 适当使用镇静剂胸痛 止痛剂 急性PTE的治疗 吸氧鼻导管或面罩吸氧呼吸支持无创 勿做气管切开血管活性药物多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 肾上腺素 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶 5 抑制剂 液体负荷疗法 血压正常心脏指数低患者适当扩容大量扩容致右心室功能进一步降低 2 呼吸循环支持治疗 急性PTE的治疗 溶栓治疗的目的 迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力 降低肺动脉压 改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合 度过危急期 减少病死率 改善病程和复发率 3 溶栓治疗 溶栓治疗 溶栓治疗的适应证 高危PTE 一线治疗方案中危PTE 充分考虑出血风险的前提下选择性使用低危PTE 不推荐进行溶栓 溶栓治疗 溶栓治疗的绝对禁忌证活动性内出血近期 2个月内 自发性颅内出血 对于危及生命的PTE 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 溶栓治疗 溶栓治疗相对禁忌证 1 二周内的大手术 分娩 器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的脑血管意外10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术 溶栓治疗 溶栓治疗相对禁忌证 2 难于控制的重度高血压 收缩压 200mmHg 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000 mm3妊娠感染性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等 溶栓治疗 溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓治疗48h内效果最佳溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 溶栓治疗 尿激酶欧洲方案 负荷量4400IU kg 静注10分钟 随后以4400IU kg h持续静滴12 24h 或300万IU持续静滴2h我国方案 20000IU kg量持续静滴2h链激酶 欧洲 负荷量250000IU 静注30分钟 随后以100000IU h持续静滴12 24小时 以1500000IU持续静滴2小时 rt PA我国方案 50 l00mg 持续静脉滴注2小时欧洲方案 l00mg 持续静脉滴注2小时或0 6mg kg持续静脉滴注15min 溶栓治疗 溶栓治疗有效的主要指标 症状 呼吸困难 好转血流动力学 心率 血压 脉压 好转机体氧合 动脉血气分析 改善 溶栓治疗 副反应出血 1 9 22 平均为5 7 致死性出血约为1 颅内出血 为1 2 约半数死亡腹膜后出血隐匿 多表现为原因不明的休克肺动脉造影股静脉穿刺部位 多形成血肿发热 过敏反应DVT脱落 急性PTE的治疗 抗凝药物普通肝素低分子肝素华法林间接Xa因子拮抗剂 磺达肝奎钠 直接Xa因子拮抗剂 利伐沙班 4 抗凝治疗 抗凝治疗的适应症和禁忌症 适应症不需要溶栓的急性PTE和深静脉血栓高度怀疑的PTE并且没有抗凝禁忌症禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压 抗凝治疗 肝素 肝素推荐用法 5 10天 静脉 2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 使用肝素的时机疑诊PTE时 即开始使用UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者 同时使用肝素 肝素的剂量调整 抗凝治疗 肝素 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的副反应 出血 血小板减少 HIT 3 5d查PLT 10万停药T1 2 1h3 4h血凝恢复正常鱼精蛋白100mg中和肝素125U 抗凝治疗 低分子肝素 低分子