[中医中药]饮-证(1).ppt

痰饮 廊坊中医院王茂生 概述 痰饮 一定义 指体内水液输布运化失常 停积于某些部位的病证 痰 古通 淡 是指水一类的可以 淡荡流动 的物质 饮也是指水液 作为致病因素 则是指病理性质的液体 为此 古代所称的 淡饮 流饮 实均指痰饮而言 二 历史沿革1 内经 论 积饮 素问 六元正记大论篇 太阴所至 为积饮否隔 素问 至真要大论篇 湿淫所盛 民病积饮 素问 气交变大论篇 岁土太过 雨湿流行 肾水受邪 饮发中满 食减 内经 无 痰 之证 而有 饮 饮积 之说 如 素问 经脉别论 曰 饮入于胃 游溢精气 上输于脾 脾气散精 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 论述了正常的水液代谢 素问 还认为脾肾功能失调 湿邪淫溢 可发生停饮之病 这些论述 是对痰饮认识的开端 又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础 二 历史沿革2 金匮要略 论 痰饮 首创 痰饮 病名 广义痰饮是诸饮的总称 分为痰饮 悬饮 溢饮 支饮 留饮 伏饮等 狭义的痰饮专指饮留肠胃 其人素盛今瘦 水走肠间 沥沥有声 谓之痰饮 饮后水流在胁下 咳唾引痛 谓之悬饮 饮水流行 归于四肢 当汗出而不汗出 身体疼重 谓之溢饮 咳逆倚息 短气不得卧 其形如肿 谓之支饮 治则 病痰饮者 当以温药和之 二 历史沿革3 千金要方 论 痰饮 一曰留饮 停水在心下 二曰澼饮 水澼在两胁者 三曰痰饮 水在胃中 四曰溢饮 水溢在膈上 五脏间 五曰流饮 水在胃肠 动摇有声 立论悉本仲景 而治法方药则颇有发明 如治胸中痰澼 用吐法以祛其邪 治 澼饮停结 满闷目暗 用中军候黑丸 芫花 巴豆 杏仁 桂心 桔梗 以温下 二 历史沿革4 儒门事亲 论 痰饮 病因有五 有膹郁而得之者 有困乏而得之者 有思虑而得之者 有痛饮而得之者 有热时伤冷而得之者 饮证虽多 无出于此 治疗观点 治病有先后 不可乱投 邪未去时 慎不可补也 大邪新去 恐反增其气 转甚于未治之时也 认为 饮当去水 温补转剧 二 历史沿革5 景岳全书 论 痰饮 痰之为病 必有所以致之者 如因风因火而生痰者 但治其风火 风火清而痰自息也 如因虚因实而生痰者 但治其虚实 虚实愈而痰自平也 未闻治其痰 而风火可自散 虚实可自调者 此所以痰必因病而生 非病之因痰而致也 故内经之不言痰者 正以痰非病之本 而痰为病之标耳 今举世医流 但知百计攻痰 便是治病 竞不知所以为痰 而痰亦因何而起 提倡审证求因 辨证论治 二 历史沿革6程门雪论 痰饮 金匮 痰饮 着重在饮 后来发展 着重在痰 一切怪病多生于痰 认识痰饮 是辨证上一个很重要的问题 严用和提出 气滞 可以生痰饮 如 济生方 痰饮论治 中说 人之气道 贵乎顺 顺则津液流通 决无痰饮之患 调摄失宜 气道闭塞 水饮停膈 从气与水的关系来论述本病的病机 明确阐明了气滞津凝则生痰饮 甚为精辟 杨仁斋所著 仁斋直指方 首先将饮与痰的概念作了明确的区分 提出饮清稀而痰稠浊 清 叶天士总结前人治疗痰饮病的经验 重视脾 肾 提出了 外饮治脾 内饮治肾 的大法 三 范围 类似于 痰饮 胃潴留 幽门梗阻 胃肠神经官能症 悬饮 渗出性胸膜炎 胸腔积液 结核性胸膜炎等 溢饮 心源性水肿 肾性水肿 支饮 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病等 本篇讨论以 金匮要略 痰饮病内容为主 病因病机 病因 外感 六淫 风寒湿暑燥火 疬气 秽气内伤 饮食不节 劳倦 情志 房劳 病理产物体虚 老年 宿疾 久病 劳役 它病 先天不足 一 病因 外感寒湿肺失输布饮食不当脾失运化劳欲所伤蒸化失司 三焦气化失宣阳虚水液不运 痰饮 病机 饮入于胃 游溢精气 上输于脾 脾气散精 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 胃 脾 运化布散水谷精微 肺 通调水道 敷布四肢百骸 肾 蒸腾气化 主司开合 膀胱 尿液 饮食水谷 病机 正常生理 三焦者 决渎之官 肺主治节 通调水道 脾主运化 转输水谷精微 肾主开合 分清泌浊 主蒸腾气化 病机 基本病因为感受寒湿 饮食不节 体虚劳役 体质虚弱 总的病机为三焦气化失宣 肺脾肾三脏运行水液功能失调 三脏之中 脾运失司 首当其要 病理总属阳虚阴盛 本虚标实 而中阳素虚 脏器不足是主要病理基础 三 预后 痰饮为病 主要在于肺脾肾三焦气化失宣 若施治得法 一般预后较好 若饮邪内伏或久留体内 其病势多缠绵难愈 且易因感外邪或饮食不当而诱发 痰饮的转归 主要表现为脾病及肺 脾病及肾 肺病及肾 肾虚开阖不利 痰饮也可凌心 射肺 犯脾 另一方面 病程日久 有寒热虚实之间的转化 一 诊断依据 应根据四饮的不同症状特征确定诊断 痰饮 心下满闷 呕吐清水痰涎 胃肠沥沥有声 形体今瘦昔肥 属饮停胃肠 悬饮 胸胁饱满 咳唾引痛 喘促不能平卧 或有肺痨病史 属饮流胁下 溢饮 身体疼痛而沉重 甚至浮肿 当汗出而汗不出 或伴咳喘 属饮溢肢体 支饮 咳逆倚息 短气不能平卧 其形如肿 属饮邪支撑胸肺 二 类证鉴别 悬饮与胸痹 溢饮与风水证 3 支饮 伏饮与肺胀 喘证 哮病 相同 均有咳逆上气 喘满 咳痰等表现 联系 肺胀在急性发病阶段 可以表现支饮证候 喘证的肺寒痰饮两证 又常具支饮特点 哮病又属于伏饮范围 肺胀 是肺系多种慢性疾患日久积渐而成喘证 是多种急慢性疾病的重要主症 哮病 是呈反复发作的一个独立疾病 伏饮 是指伏而时发的饮证支饮 是痰饮的一个类型 因饮邪支撑胸肺而致 三 相关检查 四饮所涉及的疾病颇多 临床应结合有关检查确诊 痰饮 胃镜检查 HP测定 便常规等 支饮 悬饮 胸部X光片及B超探查 ECG 有关心功能检查 胸水检查 溢饮 尿常规 肾功能等 辨证论治 一 辨证要点 辨部位 区别哪一种饮证 辨标本主次 掌握阳虚阴盛 本虚标实的特点 即分清虚实之主次 辨病邪的兼夹 辨证论治一 辨证要点 虚实 实证虚症有邪无邪外邪七情饮食脏气损伤起病急起病慢病程短病程长病势急迫 祛邪乃愈反复发作 祛邪症重 二 治疗原则 痰饮的治疗以温化为原则 饮为阴邪 遇寒则聚 得温则行 金匮要略 病痰饮者 当以温药和之 但要根据病邪的兼夹及表里虚实来辨证施治 水饮壅盛者当治标 阳微气衰者当治本 在表者当温散发汗 在里者当温化利水 正虚者补之 邪实者攻之 邪实正虚则攻补兼施 饮热相杂者当温清并用 三 分证论治 痰饮脾阳虚弱证饮留胃肠证 1 症状 主症 胸胁支满 心下痞闷 胃中有振水音 泛吐清水痰涎 饮入易吐 兼症 脘腹喜温畏冷 口渴不欲饮水 头晕目眩 心悸气短 食少 大便或溏 形体逐渐消瘦 舌脉 舌苔白滑 脉弦细而滑 2 证机概要 脾阳虚弱 饮停于胃 清阳不升 3 治法 温脾化饮 4 主方 苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 前方温脾阳 利水饮 用于胸胁支满 目眩 气短 后方和胃降逆 用于水停心下 脘痞 呕吐 眩悸 脾阳虚弱证 苓桂剂的加减证治 苓桂剂 指 伤寒论 中以茯苓 桂技为主药的方剂 其中包括苓桂术甘汤 苓桂姜甘汤 五苓散等方剂在内 苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的 散见于 伤寒论 与 金匮要略方论 张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法 但文中的苓桂诸方证 分列于不同的疾病篇章 水气的概念 古人对水气的概念 认识也颇不一致 有人认为水气是水之寒气 如成无己注水气上冲时说 水寒相搏 肺寒气逆 也有认为水气即水饮 如钱天来注 水气 水饮之属也 上述两种不同的见解 似乎各自说了一半 因为水与寒 水与饮 往往协同发病 水指其形 寒指其气 饮则指其邪 二者相因 故不能加以分割 水气的概念 应是既有水饮 又有寒气 这样去理解 则比较恰当 水气上冲的证机 水气上冲的证机是和心 脾 肾的阳气虚袭有关 而心阳虚衰 又为发病的关键 若心阳不足 坐镇无权 则使寒水上泛 而发为水气上冲 同时 脾气之虚 不能治水于下 水无所制 也易上冲而为患 另外 肾主水而有主宰水气的作用 如肾阳不足 气化无权 不能主水于下 则亦可导致水气上冲 由此可见 水气上冲 实与心 脾 肾三脏阳气之虚有关 其中尤以心阳虚不能降伏少阴而为前提 水气上冲的起点有二 一是由 心下 气往上冲 一是由 脐下 气往上冲 由心下气往上冲的 多因心脾气虚 由脐下气往上冲的 多因心肾气虚之所致 至于对此证的辨认 典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉 不典型的 虽不见明显的气冲之感 但从下往上依次出现的或胀 或满 或悸等等见证也十分明确 故也不难辨认为水气上冲证 心下的水气上冲证 心下的水气上冲证 由于水寒之气先犯心下的胃脘部位 则胃中胀满 若再上冲于胸 则自觉憋闷 胸又为心肺所居之地 水寒之气犯胸 则心肺必蒙其害 若肺气受阻 则咳嗽 短气 若心阳被凌 则心悸不安 若水气再上冲于咽喉 则气结成痹 尤如 梅核气 状 自觉一物梗喉咙间 吐之不出 咽之不下 如水气再往上冲 必冒蔽清阳之气 证见头目眩晕 动则为甚 头面部的眼 耳 鼻 舌 皆属清窍 藉赖清阳之气的温养 则耳聪目明 鼻闻香臭 口知滋味 今浊阴之气冒蔽清阳 清阳之气不能温养清窍 则往往出现耳聋 目障 鼻塞 口失滋味等证 因此 水气上冲每有眼 耳 鼻 喉等证出现 务须注意 脐下的水气上冲证 由于心肾阳虚 以致水寒之气得逞 遂发为水气上冲之证 此证因水与气搏 其先驱症状必见脐下悸动 而小便不利 如不及时治疗 则气从脐下上冲咽喉 来势突然 其行甚速 凡气所过之处 或胀 或悸 或窒塞 皆历历有征 古人叫 奔豚气 犹以冲至咽喉 每每使人憋闷 窒息 出冷汗 而有如面临死亡的一种恐怖感出现 然少项则气衰下行 其证也随之而减 除上述两种水气上冲的特点以外 还可从色诊 脉诊 进行诊断 这也是十分必要的 一 色诊水为阴邪 上凌于心 心之华在面 今阴邪搏阳 营卫凝涩 心血不荣 故其人面带虚浮 其色黧黑 或出现水斑 额 颊 鼻柱 口角等处 皮里肉外 出现黑斑 类似色素沉着 二 脉诊仲景认为 水气上冲脉当沉紧 质诸临床 紧当弦体会为是 盖弦与紧 古人有时互相借用 沉脉主水 弦脉主饮 两脉皆为阴 故可反映水寒之邪为病 以上所述水气上冲之证 如见一证两证 而色脉相应时 便可辨为水气上冲 大可不必诸证备 水气上冲的证治苓桂术甘汤 凡水气上冲 从心以下而发的 治当温阳降冲 化饮利水 方用茯苓桂枝白术甘草汤 茯苓在方中有四个方面的作用 一是甘淡利水以消阴 二是宁心安神而定悸 三是行肺之制节之令而通利三焦 四是补脾固堤以防水泛 故为方中主药 列于首位 桂枝在本方则有三方面的作用 一是通阳以消阴 二是下气以降冲 三是补心以制水 亦为方中主要药物 列于第二位 此方如有茯苓而无桂枝 则不能化气以行津液 如有桂枝而无茯苓 则不能利水以伐阴 以苓桂相须相成 而缺一不可 至于白术则协茯苓补脾以利水 甘草助桂枝扶心阳以降冲 诸药配伍精当 疗效确实 故为苓桂诸剂之冠 下边的加减诸证皆从此方证衍绎而来 苓桂杏甘汤 苓桂杏甘汤 即于上方减白术加杏仁而成 此方治水气上冲 迫使肺气不利 不能通调水道 而见小便困难 面目浮肿以及咳喘等证 五苓散 苓桂术甘汤减甘草 加猪苓 泽泻而成 此方能治 渴欲饮水 水入则吐 的水逆证 为水气上冲之一 以及 脐下有悸 吐涎沫而癫痫 的癫痫证 苓桂味甘汤 即于上方减白术 加五味子而成 此方一是治疗肾气素虚之人 因误服小青龙汤发动肾气 引发肾气不摄 气从少腹上冲于胸 甚或为上厥巅疾 头目眩昏 面赤如醉 心悸 脉结 少气而喘等证 二是治老人下虚 不主摄纳 饮从下泛 气阻升降而为喘咳之变 昔叶香岩用本方 或另加姜枣 治疗此证 效果非常理想 因为他从甘温化饮 酸温纳气为治 故深得仲景治病之法 临证指南 载有此案 可以作为借鉴 故不多录 苓桂姜甘汤 苓桂姜甘汤 原名为茯苓甘草汤 为了便于记忆 故易今名而收于苓桂剂群之内 此方即苓桂术甘汤减白术 加生姜而成 其治疗水饮潴留于胃 迫使气与饮搏 而证见心下悸动不安 若胃中水饮上逆 则可出现 水吐 若胃中水饮下流于肠 则可出现 水泻 若胃中水饮阻遏清阳不达四肢 则见手足厥冷 名叫 水厥 苓桂枣甘汤 苓桂枣甘汤证 是心阳上虚 寒水下动 待发未发 先见 脐下悸 欲作奔豚 也就是水气之邪从脐下上冲的一种 于苓桂术甘汤方减白术 加大枣 并增添茯苓的剂量 用甘澜水煮药 服之则愈 此方治 奔豚 已发亦同样有效 奔豚证 为气从少腹上冲咽喉 憋闷欲死 使人精神紧张 而气冲所经之处 或胀 或悸 成窒 皆历历有征 少顷 气往下行 其证则减 苓桂杏苡汤 苓桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术 甘草加杏仁 苡米而成 本方治水邪上逆 兼挟湿浊 水湿相因而为病 多见咳嗽多痰 头重如裹 胸满似塞 小便不利 周身痠楚 不欲饮食等证 苓桂芥甘汤 水为阴邪 性本就下 若发为上冲 亦有因于肝气激扬使然 清人张令韶 陈修园等人注释苓桂术甘汤证有 脾虚而肝乘之 故逆满 的说法 是有一定道理 可供参考 据此 在临床治疗水气上冲 而又有肝气作嗳 头晕目胀 又以夜晚为甚 脉沉弦等症时 则于苓桂术甘汤减白术 又加白芥子3克 使其疏肝下气 开阴凝之邪 每收功效 苓桂茜红汤 苓桂茜红汤 即苓桂术甘汤减去白术 甘草 加红花 茜草而成 此方常用于某些冠心病患者 他们既有水气上冲的症候 复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候 此方用苓桂通阳化饮 红花 茜草活血脉而行瘀滞 苓桂龙牡汤 苓桂龙牡汤 即苓桂术甘汤减白术 加龙骨 牡蛎而成 此方治疗水气上冲 兼见心中惊悸 睡卧不安 头晕耳噪 夜不成寐等症 此外苓甘五味姜辛汤 苓甘五味姜辛半夏汤 苓甘五味姜辛夏杏大黄汤 真武汤等均属苓桂剂范围 饮留胃肠证 二 1 症状 主症 心下坚满或痛 自利 利后反快 虽利心下续坚满 或水走肠间 沥沥有声 兼症 腹满 便秘 口舌干燥 舌脉 舌苔腻 色白或黄 脉沉弦或伏 2 证机概要 水饮壅结 留于胃肠 郁久化热 3 治法 攻下逐饮 4 主方 甘遂半夏汤或己椒苈黄丸 前方攻守兼施 因势利导 用于水饮在胃 后方苦辛宣泄 前后分消 用于水饮在肠 饮郁化热之证 三 分证论治 悬饮邪犯胸肺证饮停胸胁证络气不和证阴虚内热证 邪犯胸肺证 1 症状 主症 咳嗽 痰少 气急 胸胁刺痛 呼吸 转侧疼痛加重 心下痞硬 兼症 寒热往来 身热起伏 汗少 或发热不恶寒 有汗而热不解 干呕 口苦 咽干 舌脉 舌苔薄白或黄 脉弦数 2 证机概要 邪犯胸肺 枢机不利 肺失宣降 3 治法 和解宣利 4 主方 柴枳半夏汤加减 本方功能和解清热 宣肺利气 涤饮开结 用于悬饮初期寒热往来 胸胁闷痛等症 饮停胸胁证 1 症状 主症 胸胁疼痛 咳唾引痛 痛势较前减轻 而呼吸困难加重 咳逆气喘息促不能平卧 或仅能偏卧于停饮的一侧 病侧肋间胀满 甚则可见偏侧胸廓隆起 兼症 舌脉 舌苔白 脉沉弦或弦滑 2 证机概要 饮停胸胁 脉络受阻 肺气郁滞 3 治法 泻肺祛饮 4 主方 椒目瓜蒌汤合十枣汤加减或控涎丹 三方均为攻逐水饮之剂 椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰 十枣汤和控涎丹攻逐水饮 用于形体壮实 积饮量多者 络气不和证1 症状 主症 胸胁疼痛 如灼如刺 或有闷咳 甚则迁延经久不已 阴雨更甚 可见病侧胸廓变形 兼症 胸闷不舒 呼吸不畅 舌脉 舌苔薄 质黯 脉弦 2 证机概要 饮邪久郁 气机不利 络脉痹阻 3 治法 理气和络 4 主方 香附旋复花汤加减 本方功能理气化饮和络 用于咳嗽 痰少属络脉痹阻者 络气不和证 香附旋复花汤 香附旋复花汤出自 原文 湿温伏暑胁痛 或咳或不咳 或但热不寒 或寒热往来如疟者 湿邪积为支饮 悬于胁下也 不可误认柴胡证 香附旋复花汤主之 组成 生香附 一钱五分 旋复花 一钱五分绢包 苏子霜 一钱五分 广皮 一钱 半夏 二钱五分 茯苓 一钱五分 苡仁 二钱五分 杏仁 二钱 水煎温服腹满者加厚朴 痛甚者加降香末 本方证为悬饮阻塞肝络引起的胁痛而设 这种胁痛的特征性症状 掣痛 请注意不是胀痛 刺痛或隐痛 而是牵掣作痛 即体位固定时不痛或仅微痛 一旦移动体位 如翻身 转侧 俯仰 走路等 便牵掣疼痛不已 易被误诊为柴胡证 柴胡证与香附旋复花汤证寒热虽相似 而胸胁之症状却大异之 柴胡证为胸胁苦满 或兼痛 但绝非牵掣作痛 乃无形邪气郁于少阳 偏于半表 香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛 而非苦满 乃有形水饮停聚胸胁 偏于半里 本方还可用于肺炎 胸膜炎 胸腔积液 慢性肝炎 慢性胆囊炎 哮喘亦可加减使用 可无外症 肝着汤 肝着汤是仲景方 旋复花 青葱 新绛 新绛即绯帛 为纺织品染之成绯者 染料是取用茜草根汁 故茜草又名倩染 绯草 现代多直接用茜草 叶氏对此方发挥颇多 是取久病入络之意 肝著之病乃由经脉 继及络脉 久病在络 气血皆窒 又说 新绛一方 乃络方也 药用新绛 旋复花 常配伍桃仁 归须 泽兰一类 从此而看 久病胁痛者 取此方入络行血 是仲景与香岩的高手合璧 阴虚内热证 1 症状 主症 咳呛时作 咯吐少量粘痰 或伴胸胁闷痛 兼症 口干咽燥 或午后潮热 颧红 心烦 手足心热 盗汗 形体消瘦 舌脉 舌质偏红 少苔 脉小数 2 证机概要 饮阻气郁 化热伤阴 阴虚肺燥 3 治法 滋阴清热 4 主方 沙参麦冬汤合泻白散加减 前方清肺润燥 养阴生津 用于干咳 痰少 口干 舌质红 后方清肺降火 用于咳呛气逆 肌肤蒸热 三 分证论治溢饮 1 症状 主症 身体沉重而疼痛 甚则肢体浮肿 兼症 恶寒 无汗 或有咳喘 痰多白沫 胸闷 干呕 口不渴 舌脉 苔白 脉弦紧 2 证机概要 肺脾失调 寒水内留 泛流肢体 3 治法 发表化饮 4 主方 小青龙汤加减 本方发表散寒 温肺化饮 用于表寒里饮所致的恶寒发热 无汗 四肢沉重 甚则肢体微肿者 三 分证论治 支饮寒饮伏肺证脾肾阳虚证 寒饮伏肺证 1 症状主症 咳逆喘满不得卧 痰吐白沫量多 经久不愈 天冷受寒加重 甚至引起面浮跗肿 或平素伏而不作 遇寒即发 发则寒热 兼症 背痛 腰疼 目泣自出 身体振振瞤动 舌脉 舌苔白滑或白腻 脉弦紧 2 证机概要 寒饮伏肺 遇感引动 肺失宣降 3 治法 宣肺化饮 4 主方 小青龙汤加减 本方有温里发表之功 用于支饮遇寒触发 表寒里饮之证 脾肾阳虚证 1 症状 主症 喘促动则为甚 心悸 气短 或咳而气怯 痰多胸闷 兼症 食少 怯寒肢冷 神疲 少腹拘急不仁 脐下动悸 小便不利 足跗浮肿 或吐涎沫而头目昏眩 舌脉 舌体胖大 质淡 苔白润或腻 脉沉细而滑 2