眼科手术并发症及处理.ppt

眼科手术并发症及处理 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科金迪 术前准备 患者术前的心理准备患者个人的术前准备手术室的设置和工作安排手术器械的准备术者自身的准备手术时机的选择对患者全身状况的了解制定合理的手术方案资料的准备 一 局部麻醉的并发症 一 局麻药的毒性反应及处理 高敏反应 用量极小或低于常量少见 难预防变态反应 表现为气道水肿 呼吸困难 低血压 荨麻疹 可危及生命中毒反应 中毒反应血液内局麻药物骤然升高引起的一系列中枢神经反应 轻度 表现为紧张恐惧 心悸 冷汗 多语 血压略升 嗜睡 淡漠 血压下降 此时应停止注射局麻药 开放静脉 吸氧 暂停手术 中度 头痛头晕耳鸣 口唇麻木 面部肌肉抽动 血压下降甚至神志消失 此时应停止注射局麻药 注射巴比妥类药物 肌肉注射安定 输液吸氧 适量升血压 重度 惊厥 末梢紫绀 呼吸停止甚至循环停止 此时应立即静脉注射2 5 硫喷妥钠 保持呼吸道通畅 若心跳呼吸停止则按复苏原则处理 为了预防局麻药中毒 应遵循局部麻药操作原则 1 用最低有效浓度分次注药 2 用1 200000的比例在局麻药中加入肾上腺素 以减慢局麻药的吸收 3 注药前必须回抽无血 术前给与巴比妥类药 以减少病人对局麻中毒的机会 频繁滴用局麻药易造成角膜损伤 角膜实质水肿 角膜表面干燥 角膜的神经营养功能受损 虹膜的炎症反应 止痛效果减退 立即停止滴用局麻药 抗生素眼膏涂眼 包扎双眼 口服多种维生素 二 局部麻醉操作引起的并发症 皮下出血与血肿1 原因 1 针头太粗不光滑 或直接刺伤血管 2 高血压动脉硬化的病人 凝血机制障碍的病人较易发生 2 处理 1 局限性皮肤青紫 可不做处理 2 小的局部血肿 加压后血肿不再增大 不影响眼睑睁闭 不妨碍手术操作 可按计划进行手术 3 若血肿较大 影响手术操作 可切开血肿 排出积血后酌情决定是否继续手术或延期手术 3 注意事项 1 选用尖锐较细的注射针头 2 穿刺时避开皮肤可见的血管 3 注药完毕拔针后 局部加压片刻 球结膜出血 血肿和水肿 球后出血1 原因 1 针头太粗 过锐 2 进针速度太快 刺伤肌锥内的血管 3 进针太深 刺破眶尖部血管 4 针尖过于偏向内侧 损伤了血管丰富的眼眶鼻侧的血管 5 针尖有钩 拔出时造成软组织损伤及血管破裂出血 2 表现 球后注射完毕拔针后 眼球逐渐突出 眼肌紧张 结膜下和眼球周围出血 眶内压急剧升高 3 处理 1 停止一切操作 用纱布和手掌在眼眶加压止血 2 若无继续出血的征象 则用绷带加压包扎患眼 改期手术 3 再次手术应在2 4天后进行 改用全麻或球周麻醉 4 若病人眼球继续突出 眶压很高 眼内压也增高 是球后出血量多或出血不止的征象 易导致视网膜中央动脉闭塞 A口服甘油或静滴甘露醇 尽快降低眶压及眼内压 B外眦部切开 上下眦部韧带松解术 C检查眼底 发现眼底动脉循环受阻时 立即行前房穿刺减压术 挽救视力 4 预防 1 选择较细的短吻球后针 针体长4cm 2 穿刺时进针速度要慢 深度要适宜 不要过于偏向鼻侧 于眶下缘中外 处垂直进针 沿眶壁缓慢推进 时 改向鼻上方推进 进针约 时 针尖已进入外直肌与视神经之间 抽吸无回血后 缓慢注入局麻药 眼球贯穿或穿孔 表现 主诉疼痛 术者有针头戳穿眼球的感觉 视力突然消失 眼压过低 玻璃体出血 眼底检查可见视网膜片状出血区或刺破口 穿孔入口常在颞下方赤道部 出口在后极部 如伴球后出血 则眼球突出 眶内压升高 处理 立即停止手术 视网膜裂孔者应行激光或手术修补 玻璃体积血者可考虑性玻璃体切割术及相应治疗 预防感染及止血 预防 球周或球后注射时 如进针遇到较强的抵抗感 不要强行进针 球后注射时 令病人稍上鼻上方注视 进针方向应与眼球呈切线 眼轴过长 巩膜环扎术后或眼球内陷的患者发生的机率较高 最好避免使用球后麻醉 黑朦或永久性失明 原因 球后麻醉阻滞了视神经 视网膜循环障碍 晚期青光眼对局麻药耐受性差 注射针头直接损伤了眼动脉 处理 立即给与血管扩张剂 如口服硝酸甘油片及高压氧对症治疗 视神经萎缩局麻药直接注入了末梢神经鞘或鞘内出血 均可发生视神经萎缩 也可发生于视网膜血管堵塞之后 视神经鞘贯穿 原因 局麻药注入视神经鞘 可向珠网膜下腔直至中枢神经系统扩散 表现 嗜睡 呕吐 对侧失明 局麻药经视交叉阻滞对侧视神经 气泡进入硬膜引起反射性的对侧失明 抽搐 呼吸抑制甚至心跳停止 这些症状常发生在球后麻醉 分钟之内 个别报告发生在注射即刻和注药后 分钟 预防 眼心反射 是眼球受到机械刺激引起眼球迷走神经兴奋所致 表现为心动过缓 心律不齐甚至心跳停止 发现心率减慢或心律不齐 应立即停止眼球压迫和手术操作 必要时静注阿托品 周边虹膜切除术术中的并发症及处理 一 角膜缘切口的失误 切口位置不当 切口应在后界前 或前界后 切口偏向后 虹膜根部或睫状体损伤出血 晶状体悬韧带损伤导致白内障和玻璃体脱出 切口过于倾斜 切口用于角膜缘平行并垂直于眼球壁 此时虹膜易于脱出 切除虹膜易达到周边部 3 切口过小或过大 角膜缘切口以3 0mm为宜 内外切口应保持一致 二 虹膜脱出困难处理上的不当 1 角膜切口的失误 2 虹膜过早的切穿 3 眼压过低 4 周边虹膜的前后粘连 病例 女 68岁 双眼原发性急性闭角型青光眼 右眼缓解期 左眼临床前期 双眼行周边虹膜切除术 左眼手术顺利 右眼鼻上方作以角巩缘为基底的小结膜瓣 于角膜缘前界后约1 1 5mm作切口 切开前房后 经多次压迫切口后唇 虹膜仍未自行脱出 扩大切口并用镊子试图抓住周边虹膜 经反复多次拉出虹膜并作切除 检查切口时发现晶状体赤道部似有破损 术后第一日 该眼视力显著下降 晶状体显著混浊 讨论 本例为角巩膜缘偏后 虹膜脱出困难处理失误 原因 手术角膜缘标志暴露不清楚 虹膜脱出困难时没有仔细检查脱出原因 预防 采用穹隆为基底的结膜切口 角膜缘解剖标志容易辨别 如果角膜缘标志不清晰 切口宁偏向前界 当虹膜脱出困难时 应仔细检查原因 用镊子掀起前唇 压迫后唇 张开切口 如内切口过小可反转刀刃 向上轻挑 扩大内切口 如周边虹膜粘连 用恢复器作分离 三 虹膜色素残留处理不当 原因 强力缩瞳 虹膜紧张 眼压过低 虹膜难以脱出 脱出的虹膜量过小 预防 掀起切口前唇 向下压迫后唇 使虹膜脱出的量合适 大于 镊子夹起全层虹膜组织 不要向上提起过高 剪除时剪刀应贴着角膜缘 四 瞳孔过大造成周边虹膜切除的失误 原因 术前缩瞳不足 麻醉药中含有肾上腺素 处理 立即使用缩瞳剂 在瞳孔缩小后再行周边虹膜切除 五 虹膜复位不当造成的失误 原因 由于瞳孔散大 虹膜脱出过多 复位技术操作不正确 均可导致瞳孔上移 周切口闭塞 瞳孔阻滞未解除和眼压再次升高 处理 充分缩小瞳孔和还纳组织 冲洗针头 放在切口内侧边缘上 注射平衡盐液 使瞳孔恢复正常位置 用冲洗针头压在切口表面 使切口内缘张开 和嵌顿在切口的虹膜组织松脱 小梁切除术可能出现的失误及处理 一 球结膜瓣制作的失误与处理 球结膜瓣选择的失误 结膜瘢痕形成 穹隆变浅 不合作暴露结膜困难时 不宜采用以角膜缘为基底的结膜瓣 应用抗代谢药物 结膜特别菲薄者 不宜采用穹隆为基底的结膜瓣 球结膜瓣制作的失误 在滤泡区内注射麻药 易引起术后针口渗漏 有齿镊夹持或过度烧烙分离 易造成球结膜撕裂 以角膜缘为基底的结膜瓣切口应高位 球结膜瓣缝合关闭的失误 以角膜缘为基底的结膜瓣应保持原位缝合 不让球筋膜嵌顿在结膜切口上 否则会造成切口愈合不良 结膜瓣下坠 滤过泡形成不良 2 以穹隆为基底的结膜瓣应保证前缘两针间断缝合 二 巩膜瓣的制作 巩膜厚度剖切制白色巩膜带和小梁带交界处前2 0mm 即透明角膜内至少1 0mm 三 小梁切除 切除口两侧的边缘要被巩膜瓣超越覆盖0 5 1 0mm 通常小梁切除不宜超过2 2mm或1 5 3mm 常见的失误有 1 切开前房过快过猛 2 小梁切除的后切口过后 四 周边虹膜切除 五 术中突发高眼压 多为恶性青光眼 睫状环阻滞 预防 1 术前停用缩瞳剂 改用高渗剂或房水生成抑制剂 2 术中缓慢放房水 做较大的周边虹膜切除 表现 术中突发高眼压 但未见切口裂开或玻璃体脱出 仅表现为晶状体极度前移 眼压升高 处理 形成前房 牢固缝合巩膜瓣 急性脉络膜上腔渗漏或出血1 病因 1 眼压突然下降 急剧变动的压力差导致大量液体及小分子蛋白从脉络膜毛细血管进入血管外间隙 2 眼压突