抗菌药物合理用药

抗菌药物合理应用 1.抗菌药物的发展史及分类作用 2.抗菌药物的滥用及耐药问题 3.抗菌药合理应用 抗菌药物临床指导原则 抗菌药物预防性性应用的原则 抗菌药物治疗性应用的原则 内 容 提 纲 1928年 Fleming发现 青霉素 ， 1941年上市，标志着人类进入 抗生素时代 青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！ 1928年 青霉菌 1935年 百浪多息 1940年 提纯青霉素，并用于临床 1940-1950年 链霉素 (1944)，氯霉素、多粘菌素 (1947)，金 霉素 (1948)，土霉素 (1950)，红霉素 (1952)，卡那霉素 (1957)，利福霉素 (1957) 1959年 分离提纯出青霉素母核 6-氨基青霉烷酸 1960-1970年 庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世 抗菌药物的发展史及分类作用 1970-1980年 半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个 -内酰胺酶抑制剂 克拉维酸问世 1980-1990年 第三代头孢菌素，新型 -内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展 1980-2000年 新型 -内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类， -内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现 抗菌药物的发展史及分类作用 -内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 其他 窄谱青霉素：青霉素、青霉素 V 光谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 青霉素 +酶抑制剂（舒巴坦、他唑巴坦） 半合成 天然 抗铜绿假单胞菌：羧苄西林、哌拉西林 一代： 头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢曲嗪 二代： 头孢呋辛、头孢尼西、头孢孟多、头孢克洛 三代： 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶 四代： 头孢吡肟、头孢唑南 头孢霉素类： 头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁 碳青霉烯类： 亚胺培南、美洛培南 单环类： 氨曲南 均为抑制细菌细胞壁合成，常见皮疹等过敏反应，偶见过敏性休克。第一、二、三代有不同程度的肾毒性，第四代未见肾损害报道 大环内酯类抗生素 此类药共同特点为： 1.作用机制相同，均为 抑制细菌蛋白质 合成起快速抑菌作用，。 抗菌谱窄 ，主要用于大多数需氧革兰阳性菌和阴性球菌、厌氧菌等感染 。对衣原体、支原体、军团菌等非典型病原体也具有良好作用。 目前除阿奇霉素外均在肝代谢 。毒性低微，口服的主要副作用为胃肠反应，静注易引起血栓性静脉炎。偶见皮疹，瘙痒。 红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、克拉霉素、罗红霉素等。 抗菌药物的分类作用 氨基糖苷类抗生素 抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。 (1)耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。 (2)肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素 =西索米星庆大霉素 =阿米卡星妥布霉素链霉素。 抗菌药物的分类作用 喹诺酮类抗菌药物 抗菌药物的分类作用 各系统感染 各系统感染 可用于各 系统感染 用于肠道、尿道感染，毒性较大 应用范围 G杆菌， G+球菌，厌氧菌；在第三代的基础上增加了对厌氧菌的活性 G杆菌和 G+球菌；在第二代的基础上增加了对 G+球菌的活性 主要对 G杆菌有效 只对 G杆菌有效 抗菌谱 特点 加替沙星 莫西沙星 克林沙星 左氧沙星 司帕沙星 格帕沙星 氧氟沙星 环丙沙星 培氟沙星 萘定酸 吡派酸 药物 第四代 第三代 第二代 第一代 中国是世界上 滥用抗菌药物 最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出， 抗菌药是国内耗量最大的药物： 抗菌药占门诊处方量的 40%以上 ，比例最大。 住院患者 79应用了 1种或 1种以上抗菌药，而 根据药敏实验而选择的只占 14 。 抗菌药物的滥用及耐药问题 住院患者的大处方 79含有抗菌药 卫生部的控制要求 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时 住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% 抗菌药合理应用 滥用误区 抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用 2 3种 口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射 使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？ 疗程长才保险， 定植菌当致病菌治疗 虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药 抗菌药合理应用 耐青霉素肺炎链球菌（ PRSP） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） 耐万古霉素肠球菌（ VRE） 耐万古霉素葡萄球菌（ VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括 NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（ MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（ PDR-AB） 产 ESBL肠杆菌科细菌 多重耐药结核杆菌（ XTB） 不断涌现的耐药性问题 抗菌药合理应用 何谓抗菌药物的合理应用？ 该不该用 有无抗菌药物应用指征 选药对不对 所选种类和品种是否合理 使用正确不正确 给药方案是否正确 抗菌药物应用合理与否的评价标准 有明显疗效 安全风险低毒副作用少 能减少或减缓细菌耐药性发生 费用经济 抗菌药合理应用 临床治疗性用药的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据药敏试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用 抗菌药合理应用 制订治疗方案时应遵循下列原则： 品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用 抗菌药合理应用 给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72 96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 抗菌药合理应用 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重 感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 联合用药时可以减少毒性反应。 抗菌药合理应用 抗菌药物预防性应用的基本原则 内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 抗菌药合理应用 外科手术预防用药 基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器 /异物植入手术 /高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁 -污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 抗菌药合理应用 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮 或头孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手术 (食管、肺 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 (骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可 加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3.对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 抗菌药合理应用 基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 根据感染的严重程度 、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 肾功能减退患者抗菌药物的应用 抗菌药合理应用 避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉） 不宜选用 四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸 肾功能减退用药调整 抗菌药合理应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时清除明显减少 ， 但无明显毒性 ， 可正常应用 红霉素 、 林可霉素 、 克林霉素 肝功能减退时清除减少 ， 并可导致毒性反应 氯霉素 、 利福平 、 红霉素酯化物 药物主要由肾排泄 ， 肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量 内酰胺类 慎用 林可霉素、培氟沙星、异烟肼 （活动性肝炎时避免） 避免 红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性 -B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬 抗菌药合理应用 老年患者抗菌药物的应用 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时 ， 应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的 2/3 1/2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类 、 头孢菌素类等 内酰胺类 为常用药物 应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化 抗菌药合理应用 新生儿和小儿患者抗菌药物的应用 生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差 避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯霉素 、 磺胺药 、 喹诺酮类 、 四环素类 、 氨基糖苷类 、 万古霉素 、 去甲万古霉素 、 呋喃类 主要 经肾排出 的青霉素类 、 头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用 ， 以防蓄积中毒 应用时应按 日龄 调整给药方案 抗菌药合理应用 妊娠期患者抗菌药物的应用 需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者 ， 如 四环素 、 喹诺酮类 ，妊娠期避免应用 对母体和胎儿均有毒性作用者 ， 如 氨基糖苷类 ， 万古霉素 等 ， 妊娠期避免应用；确有应用指征时 ， 须在血药浓度监测下使用 ， 以保证用药安全有效 药毒性低 ， 对胎儿及母体均无明显影响 ， 也无致畸作用者 ， 妊娠期感染时可选用 。 青霉素类 、 头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素 等均属此种情况 抗菌药合理应用 FDA对药物的妊娠危险性分级标准 A级：在孕妇中研究证实无危险性 安全使用 B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用 C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊 D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。 权衡风险，严密观察 X级：对人类致畸，危险性大于受益 禁用 抗菌药合理应用 常见抗菌药物的分级 分 级 抗微生物药 A 级 B 级 青霉素类，头孢菌素类 青霉素类 内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南，厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素 B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C 级 亚胺培南 / 西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药 / 甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D 级 氨基糖苷类 四环素类 X 级 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 抗菌药合理应用 分级原则 非限制使用 安全、有效、不宜耐药，价格低廉 限制使用 存在局限性 特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用 临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者； 价格昂贵 抗菌药物临床应用的管理 抗菌药合理应用 分级管理办法 临床医师 -非限制使用 抗菌药物 主治医师以上 -限制使用 抗菌药物 具有 严格临床用药指征或确凿依据 ，经抗感染或有关专家会诊同意，具有 高级专业技术职务任职资格医师 签名 -特殊使用抗菌药物， 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于 1天用量 新建 Microsoft Word 文档 (3).doc 抗菌药合理应用 归为 “ 特殊使用 ” 的抗菌药物 第四代头孢菌