机械通气的临床应用潘频华付教授.ppt

机械通气的临床应用 PanPinhuaMD XiangYaHospital CSU 主要内容 机械通气简史机械通气的目的机械通气的适应症 禁忌症呼吸机的基本原理机械通气的模式机械通气的临床应用机械通气的并发症 Historyofventilation 1928年 Drinker和Shaw发明 铁肺 箱式负压治疗机 成功抢救8岁患脊髓灰质炎的小女孩 开创了 机械通气 史上的里程碑 1946年 Bennet公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机PR 1A 气动气控压力限制型 Historyofventilation 第一代呼吸机 Birdmark 第二代呼吸机 Servo900A BennetMAEngstr m200 Erica 300 Bennet 7200 Ev 800 Bird 6400第三代呼吸机 Servo 300 A PB 840 Historyofventilation 自80年代以来 呼吸机的通气模式有了很大的发展 在普通定压和定容型通气模式的基础上相继出现了以下通气模式 SIMV PSV VSV PRVC EMMV PRV 压力释放 BiPAP Bi Level Auto Mode 压力增强 ASV 适应性容量通气 APV 适应性压力通气 VAPSV 容量保证压力支持 和PPS等 自动插管补偿ATC 同步方面在压力触发的基础上增加了流量触发 间歇气流 flow by Bias flow 人工通气的目的 维持适当的通气量 使肺泡通气满足机体的需要 纠正缺氧和CO2潴留改善氧气交换功能 改善氧合减少呼吸肌做功 恢复呼吸肌疲劳维护心血管功能稳定 机械通气适应证 预防性通气治疗危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭 有发生呼吸衰竭的高度危险性 指证如 1 有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克 严重的头部创伤 严重的慢性阻塞性肺部疾病 COPD 的患者腹部手术后 术后严重败血症 重大创伤后发生严重衰竭的患者 2 减轻心血管系统负荷 心脏术后 心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后 机械通气适应证 治疗性通气治疗临床上当患者出现呼吸衰竭的表现 如呼吸困难 呼吸浅速 紫绀 咳痰无力 呼吸欲停或已停止 出现意识障碍 循环功能不全时 患者不能维持自主呼吸 近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸 呼吸功能受到严重影响时 可应用机械通气治疗 机械通气禁忌证 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大泡 大咯血 急性心肌梗死 出血性休克未补充血容量之前 呼吸机的组成和原理 可分为两大部分或三部分 主机 气路单元 监控 湿化器 温控 湿化灌 空 氧气源提供装置 床边压缩机 O2气源 中心气源 Air O2 2 5 5 5 kg cm2 进主机高压 出低压 气源要洁净 干燥 呼吸机的组成和原理 呼吸机主机工作原理 压缩气源的处理 减压 过滤 空氧配比混合 稳压 送到吸气阀 在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气 同时监控参数 满足条件 切换 到呼气相 打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程 检测病人的状态 进入下一个呼吸周期 下一个吸气相的开始 呼吸机的基本原理示意图 呼吸机通气模式的定义及特点 机械通气模式 临床常用 常用模式分类 分析机械通气吸 呼状态 机械通气吸 呼状态分析 两个 转换或开始 切换 两个 相或过程内含保持 机械通气和生理性呼吸的区别 控制通气 CV 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制 患者不做功 应用CMV时 不能允许患者进行自主呼吸 否则会造成患者与呼吸机的拮抗 所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸 应用 1 呼吸抑制或呼吸暂停 2 呼吸肌疲劳或衰竭 3 实施特殊通气方式如反比通气 4 呼吸力学检测只有在CV时才准确分类 VCV PCV 容量控制VCV F t曲线 P t曲线 容量控制设定容量 TV MV 时间 f Ti TeTrise Tp I E 压力 Pmax PT FT 压力控制PCV F t曲线 P t曲线 压力控制设定压力 Pi Level 时间 f Ti Prise I E 压力 Pmax PT FT 辅助通气 AV 患者吸气用力时依靠气道压力的降低或流量的改变来触发呼吸机 触发后呼吸机以预设的TV f I E将气体送给患者 触发后患者不做功 应用 患者自主呼吸必须稳定 不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢不稳定的患者 关键 触发灵敏度设置 一般压力设置 0 5 1 5cmH2o 流量1 3L min 辅助 控制通气 AV CV 指在自主呼吸的基础上 呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足 患者自主呼吸初的吸气 在管道中产生负压 这一负压触发呼吸机释出一次潮气量 故患者能控制通气频率 但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制 假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率 则机械通气转变为CMV AMV只允许患者影响呼吸频率 与CMV相比 患者可触发吸气 减少与呼吸机发生拮抗的可能性 辅助 控制通气 AV CV AMV理论上有两个优点 患者能根据生理要求 自动调节通气量 减少呼吸功 吸气肌主动收缩 吸气相时使胸内压相对低于控制呼吸 因而可减轻对心脏循环的负担 但实际上AMV只有在呼吸中枢功能正常 吸气肌能产生较强的吸气负压 并且患者能配合的情况下 才能得到较好的效果 重症呼吸衰竭患者因缺乏这些条件 应用AMV不一定能奏效 同步间歇指令通气SIMV F t曲线 P t曲线 间歇VCV PCV 自主TV MV Pi Level 时间 f RR Ti Trise Tp I E 压力 Pmax PT FT fsimv 0 f 同步间歇指令通气SIMV SIMV与CMV AMV之不同在于 无论是CMV还是AMV 患者均不能进行任何自主的负压呼吸 AV CV只能使呼吸同步化 SIMV则允许患者不受任何阻力影响 自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度 湿度和氧浓度的气体 并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气 正压通气也不受自主呼吸的影响 同步间歇指令通气SIMV SIMV也有缺点 自主呼吸时因呼吸功的增加 氧耗量也增加 呼吸驱动力受损患者 如甲状腺功能低下 不适于应用NIMV SIMV 如应用不当 停用机械通气的时间反可延长 压力支持PSV F t曲线 P t曲线 自主通气模式压力支持设定压力 Pi Level 压力 Pmax PT FT 自主通气 有NIMV或SIMV的呼吸机 如将机械通气频率调为0 则允许患者自行呼吸而无正压通气 现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮 来调节自主呼吸 自主呼吸时加用PEEP 则为CPAP 有的呼吸机上把这一装置标为CPAP PEEP为OkPa 则能自主呼吸 持续气道正压CPAP F t曲线 P t曲线 自主通气模式压力 PEEP PT PT FT 其它通气模式 气道压力释放通气 APRV 双相气道正压 BiPAP 区别CPAP成比例通气 PAV 1 1 3 1压力调节容积控制通气 PRVCV 容积保障压力支持通气 VAPSV 容积支持通气 VSV PRVCV PSV适应性通气 ASV 最好 机械通气模式的发展演化 呼吸机通气模式的转化 机械通气的临床应用举例 COPD机械通气 COPD有创与无创通气的选择 NIPPV入选标准 PH7 30 7 35 PCO245 60mmHg 呼吸困难 R 25次 min排除标准 呼吸抑制 心血管系统功能不稳定 意识障碍 有误吸的危险 痰液较多 近期有面部或胃食道手术 过度肥胖 不合作有创通气 PH60mmHg 吸氧时PO2 40mmHg 有NIPPV的排除标准或NIPPV治疗失败 COPD通气选择 80 85 的COPD急性加重呼吸衰竭可通过无创通气纠正 避免插管 无创通气可作为COPD的一线治疗 争取早期应用 勿过早停机 有创模式以SIMV PSV多用 有创途径多选经鼻气管插管 PaCO2一般维持于50 60mmHg为理想 避免体内酸碱过大波动 ARDS机械通气 机械通气是ARDS的关键性治疗措施 基本原则 以最低的FiO2 最小的压力或容积完成有效通气 避免肺损伤 选用恰当的PEEP 传统方法新策略 血气正常容量切换通气模式VT10 15ml Kg肺