任淑萍抗菌药物临床合理使用

抗菌药物临床合理使用和处方点评,首都医科大学附属北京天坛院药剂科任淑萍2015.6.27,近年有关法律法规文件出台 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 处方管理办法 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知（卫办医法200848号） 2009年卫生部38号文件,卫生部通知印发医院处方点评管理规范(试行)卫医管发201028号 医疗机构药事管理规定2011.3卫生部抗菌药物专项整治活动2011.5 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,医疗机构药事管理规定,4,第三章 药物临床应用管理,国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则、抗菌药物临床应用分级管理制度建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队遵循药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核配备临床药师，参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药-医疗机构药事管理规定,第三章 药物临床应用管理,建立临床用药监测、评价和超常预警制度，实施处方和用药医嘱点评与干预建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度开展临床药学和药学研究工作，并提供必要的工作条件，制订相应管理制度，加强领导与管理,医疗机构药师工作职责,（一）负责药品采购供应、处方、用药医嘱审核、药品调剂、PIVA和医院制剂配制，指导护士请领、使用与药品管理；（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；（三）查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师遴选药物，提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；（四）抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警；,医疗机构药师工作职责,（五）开展药品质量监测，ADR和药品损害的收集、整理、报告；（六）掌握药物信息，提供用药信息与药学咨询，宣传合理用药知识；（七）开展药学临床应用研究、药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测-医疗机构药事管理规定,相关背景和文件,全国抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）2011年8月全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标7、27北京北京市卫生局关于印发2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案各省抗菌药物临床应用管理规范,北京市专项治理,（一）、6月底前：布署摸底（责任书、指标梳理、培训）品种限制：50个（三级）、35（二级）品规限制：一品二规（二）7月1日-8月15日：清理整治（上交使用调查表/月及目录）（三）8月15日-9月15日：制度完善（分级管理、指标达标）（四）9月15日-10月15日：专项检查（五）10月15日-11月15日：总结巩固,组织机构和职责,组织机构和职责：医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，附则具体管理工作,抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣传）,抗菌药物临床应用管理,加强购用管理，建立遴选和定期评估制度优先选用国家处方集、国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种对购用抗菌药物品种数量进行限定建立抗菌药物遴选和定期评估制度,组织机构和职责,二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室配备感染专业医师微生物检验专业技术人员抗感染临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作,2017/12/6,抗菌药物临床应用管理,医师和药师资质-培训考试“抗菌药物处方权或调剂资格” （一）药品管理法执业医师法抗菌药物临床应用管理办法处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则国家基本药物处方集和国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的作用特点；（四）常见细菌耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。,品种范围,本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物,采购目录品种、品规限制采购目录50种/三级、35种/二级，儿科酌情,卫生部专项整治活动控制指标,门诊:患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊:患者抗菌药物处方比例不超过40%， 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下（即每百个住院日，抗菌药物累计治疗日不超过40天）I类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过30%，使用时间不超过24小时。 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,抗菌药临床应用专项整治,每月对抗菌药处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物的前10名医师要进行通报。点评结果作为科室和医务人员考核的重要依据。建立省级抗菌药物监测网，并建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。未达标并存在严重问题的医疗机构，其第一责任人要接受诫勉谈话。医疗机构自查自纠，省级卫生行政部门开展专项检查，卫生部进行全国专项检查和重点抽查,2017/12/6,18,抗菌药使用,在20世纪5、6十年代，全球每年死于感染性疾病约700万人，现已升至2000万全球有50%抗生素被滥用我国使用量/销售量前15位的药品中，有10位是抗生素医院抗菌药使用率达74%，英美为2225%。住院患者抗生素使用率达70%，外科达97%。80%以上属滥用,2017/12/6,19,2017/12/6,20,抗菌药滥用,全球性问题：不合理使用抗菌药致使细菌产生耐药性现状不尽人意，政府十分重视我国外科手术使用抗菌药到达95%，住院患者抗菌药使用率为80%，远高于国际30%的水平既对患者不利，也导致资源浪费增加细菌对抗菌药的耐药性,2008年湖北省监测报告报告还显示，不良反应所涉及的药物中，抗微生物药物造成的不良反应居多，达到6542例（总报告11089例），占总数的58%。导致用药者出现不良反应的排在前十位的药物有9种是抗菌药物。我国抗微生物药物的滥用、不合理使用应引起重视。,存在问题,起点过高，越线用药，选药不当抗菌药物使用过度集中(集中在几个类别)随意调整用药剂量，频繁更换品种首次给药时间、给药间隔、途径、用药疗程不当为突出注射用药频率过高,卫生部不断加大对不合理用药的监测和干预2005年,医院管理年督导中采用处方点评制，起到一定效果2006年建立抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药性监测网2007年实施处方管理办法,依托信息、从严管理,完善计算机信息系统相关功能 开具抗菌药物药时(患者是I类切口),计算机提示选择用药目的(治疗/预防) 根据提示细填具体项目(发热;白细胞高;感染;其他),在其他项中填加新具体原因 抗菌药物使用时间统计节点调整（从药房发药时间点调整到手术室实际用药时间） 抗菌药物使用权限设定（非限制、限制、特殊使用、儿童用） DDD值等相关程序设定，便于计算和及时反映医院抗菌药物专项整治各指标情况（可计算至各科室和各医生）,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,细菌耐药监测,重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。,重点内容,落实抗菌药物处方点评制度对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，进行通报。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权,中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会在其联合制定、发布的“抗菌药物临床应用指导原则”前言中指出：“抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订抗菌药物临床应用指导原则”,抗菌药物临床应用指导原则-卫医发2004285号,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 附件,首剂用药时机极为关键 应在术前30min2h给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，2030 min滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,围术期抗生素应用方法,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时用药剂量：头孢拉定1-2g，头孢唑啉1-2g，头孢呋辛1.5g，头孢曲松1-2g，甲硝唑0.5g,抗菌药物临床应用指导原则,新生儿患者抗菌药物的应用 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免用,抗菌药物临床应用指导原则,3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,小儿患者在应用抗菌药物时应注意,1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考,孕期用药对胎儿危害的等级分类,FDA根据动物和人类所具有不同程度的致畸危险，将妊娠期用药分为五类。A级：在有对照组的研究中，妊娠三个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象，（也没有对其后六个月危害的证据）这类药物可能对胎儿影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六个月也无对胎儿危害的证据。,孕期用药对胎儿危害的等级分类,C级：在动物研究中证明它对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但未在孕妇中进行研究或未在孕妇和动物并行的进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后方可应用。D级：对胎儿肯定有害，但孕妇受到死亡威胁或患有严重疾病而使用其它药物无效，而此类药物对孕妇有绝对好处才可使用。X级：在动物和人类均可证实可使胎儿发生异常，本类药物禁用妊娠或将要妊娠的患者。,孕期用药对胎儿危害的等级分类,综上所述：A级 对胎儿安全B级 对胎儿相对安全。C级 权衡母亲和胎儿利弊后慎用。D级 在万不得已时才可使用。X级 绝对禁止使用 问题：国内产品说明书中不标等级，只能自己查询,目前对致畸药物的研究结果,证明有致畸作用的药物 1. 抗生素：四环素 2. 血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依托普利、赖诺普利 3. 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英、苯巴比妥 4. 丙戊酸 5. 抗肿瘤药物：氨蝶啶、甲氨蝶呤 6. 烷化剂：环磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥、氮芥 7. 抗甲状腺药物：无机碘化物、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、碘131,目前对致畸药物的研究结果,8. 锂 9. 口服抗凝药：华法林和其他香豆类的衍生物 10. 青霉胺？ 11. 性激素：有雄激素作用的孕激素、睾酮衍生物、乙烯雌酚 12. 沙利度胺 13. 维生素衍生物：维生素A（视黄醇）和其衍生物、维生素D？ 14. 精神类物质滥用：乙醇、可卡因、甲苯成瘾 15. 职业性暴露：铅、有机汞,目前对致畸药物的研究结果,可能的致畸药：苯丙胺双硫仑 乙硫异烟肼口服降糖药去氧苯巴比妥奎宁维生素A(高剂量) 成瘾物(吸烟),自然杂志对海豹肢症病原学的重新思考,先天性疾病海豹肢症（phocomelia）是一种罕见的肢畸形，它在上个世纪60年代作为在怀孕期间使用“反应停”（thalidomide）“沙利度胺”的一种副作用而更为人们所知。,1959年12月，西德儿科医生Weidenbach首先报告了一例女婴的罕见畸形。1961年10月，在原西德妇科学术会议上，有三名医生分别报告发现很多婴儿有类似的畸形。这些畸形婴儿没有臂和腿，手和脚直接连在身体上，很像海豹的肢体，故称为海豹肢畸形儿及海豹胎“除上述畸形外，尚可引起其他畸形的发生。,哺乳期患者抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。,哺乳期患者抗菌药物的应用,然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应;如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制， 磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,处方管理办法第四十四条： 医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药应及时干预。,处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）,处方点评标准依据,50,处方点评法规进展,中华人民共和国药品管理法第二十七条医疗机构药事管理暂行规定第七条处方管理办法2007.5医院处方点评管理规范(试行2010.2)医疗机构药事管理规定2011.3卫生部抗菌药物专项整治活动2011.5,处方管理相关法规及处方点评文件,处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）医疗机构药事管理规定三级医院医疗质量管理控制指标（2011年）中药处方格式及书写规范药物临床应用指导原则,处方点评结果,第十五条 合理处方和不合理处方。第十六条 不合理处方包括: 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方,出现下列情况之一的处方应当判定为不规范处方 ：,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,处方点评指南,55,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。,处方点评指南,56,2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。签名或签章式样改变应重新备案。,处方点评指南,57,3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查， 适宜性审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。 处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。,处方点评指南,58,4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天;大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月;大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。* 根据儿科学第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。,不规范处方,5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品通用名称开具处方的；7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断的或诊断书写不全的；,不规范处方,11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.普通门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.特殊管理药品未执行有关规定的；14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可 能导致患者不良后果的情况）； 9.其它用药不适宜情况的,出现下列情况之一的处方为超常处方,1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,建立处方点评公示制度，评价机制。通过举办展览形式，定期审查评价医生用药的合理性，规范门诊用药，每个月抽查100张处方，进行点评,利用信息化手段动态监控,门诊处方检查监控系统住院病人生物制品使用监控系统住院病人用药监控系统药品比例监控系统,危及生命的药物相互作用,地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+锂盐氨甲喋呤+复方新诺明美托洛尔+氟西汀咪达唑仑+舒芬太尼硝苯地平+镁诺氟沙星+茶碱苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛尔+氟西汀罗红霉素+地高辛索他洛尔+地尔硫卓链霉素+泮库溴铵布洛芬+芬太尼,1,伊曲康唑+特非那定2,卡马西平+地尔硫卓3,克拉霉素+麦角胺4,环磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+别嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非贝齐7,氨甲喋呤+萘普生8,对乙酰胺基芬+华法林9,胺碘酮+地高辛10,卡马西平+红霉素11,西咪替丁+美散酮12,环丙沙星+茶碱13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,环孢素+地尔硫卓15,地高辛+阿普唑仑16,地高辛+红霉素,处方点评,审核处方案例分析问题处方点评不合理处方案例分析,不合理处方案例分析患者 女 82岁初步诊断：胆结石处方：脑心通胶囊0.3*36粒*5盒，4片, tid 小檗碱片24片*3袋，3片, bid 维生素C 10mg*100片*1瓶，10mg,tid,点评： 1、脑心通胶囊诊断与用药不符，且患者为80多岁的老人，用药剂量过大。 2、小檗碱片现在没有询证医学证明治疗胆结石病有效。 3、维生素C剂量错误，若结实为碳酸钙结晶，一般不宜使用酸性的维生素C。,不合理处方案例分析王 ，男，67岁，初步诊断：上呼吸道感染处方：5%GNS 250ml*1瓶 利巴韦林针0.1*5支 iv,qd 0.9% NS 250ml*1瓶 美洛西林钠舒巴坦钠1.25*3支 iv,qd,续用,点评： 1、用药采用大包围形式，同时使用抗菌药物及抗病毒药物治疗。 2、利巴韦林用法用量与说明书不符（说明书规定要将利巴韦林稀释到1mg/ml,且一天二次给药）。 3、美洛西林钠舒巴坦钠是一种时间依赖性抗菌药物 一天一次的给药方式错误。 4、抗菌药物的选择没有按照国家基本药物目录执行,处方1：患者：女，37岁，妇产科，临床诊断：产后,处方：阿奇霉素分散片0.5g,1次/日； 甲硝唑0.4g,3次/日； 维生素B6片20mg,3次/日， 均连用3天存在问题：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全,分析： 产后不是使用抗菌药物的理由，临床诊断书写不全。 甲硝唑孕妇及哺乳期妇女禁用，本药在乳汁中的浓度与血药浓度相当动物实验显示对幼鼠具致癌作用，故哺乳期妇女禁用，疗程结束后2448小时后方可重新哺乳。 大环内酯类药物在乳汁中分泌量亦较高抗菌药物临床应用指导原则要求哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,处方2：患者：女，26岁，妇产科，临床诊断：剖宫产术后,处方：奥硝唑胶囊0.25gx18x1盒 用法：0.5g 2次/日存在问题：遴选的药品不适宜。（1）剖宫产显然是住院手术，一般结扎脐带后给予第一代头孢菌素即可，无需在出院后继续预防厌氧菌感染。（2）奥硝唑胶囊说明书要求治疗期间不适宜哺乳。若疾病治疗必须，宜嘱患者暂停乳,处方3：女 年龄：35Y，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时依那普利10mgx20 20mg po tid可乐定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd,1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利开始剂量为一日510mg，分12次服 ，一般有效剂量为一日1020mg，一日最大剂量不宜超过40mg。 4.可乐定作用持续时间68小时，应75ug po bid-qid5.辛伐他汀应避免应用。,处方4：患者：男，11岁 儿科临床诊断:腹痛待查,处方 奥美拉唑肠溶片(10mg/次)10mg,qd 胃得安片0.92g,tid 双歧杆菌四联活菌片0.5g,tid 硫糖铝咀嚼片0.5g,tid 克拉霉素胶囊0.25，bid 均连用4天存在问题(1)处方书写不规范 (2)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方,处方分析(1)处方用法用量没有总剂量 (2)抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 (3)抗菌药物与活菌制剂一般不宜同时使用,处方5：患者：女，15岁，儿科，临床诊断：流行性腮腺炎,处方： 5%葡萄糖注射液500ml+利巴韦林注射液0.4g+浓氯化钠注射液10ml+氯化钾注射液5ml，1次/日； 5%葡萄糖注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,1次/日； 5%葡萄糖注射液150ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(1g:0.5g/支)1.5g,2次/日， 均静脉滴注，用1天。,存在问题：适应证不适宜分析： (1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素无效，无针对病原的特效治疗 (2)利巴韦林用药频次不足，建议按说明书要求2次/日给药或下午口服代替,处方6：患者：女，3岁，五官科，临床诊断：右侧面颊部割伤,处方：氯化钠注射液60ml; 头孢地嗪钠0.5g,bid； 奥硝唑氯化钠注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml,bid； 均静脉滴注，连用2天存在问题：遴选的药品不适宜,分析： (1)奥硝唑说明书记载：“儿童慎用”，建议3岁以下儿童不用 (2)头孢地嗪为第三代头孢菌素，对多种G+菌、G-菌和厌氧菌有效。本品对大多数细菌产生的-内酰胺酶稳定。但在儿童中使用本品尚无临床经验。外伤主要的可能致病菌为金黄色葡萄球菌，使用头孢地嗪预防起点偏高，且本身已经覆盖厌氧菌，预防用药无需如此高强度联合。,处方7：患者：男2个月，儿科，临床诊断：发热，感染性,处方：头孢克罗缓释胶囊0.1875g*4粒 用法：1/3粒，bid； 维生素C片0.05g,bid；均连用2天存在问题：药品剂型或给药途径不适宜分析：缓释剂型一般不适宜掰开服用，以免破坏缓释机制。头孢克洛为短半衰期时间依赖性抗菌药物，若必须掰开使用缓释制剂，建议一日剂量分成3次给予，尽量延长血药浓度大于细菌的最低抑菌浓度的时间。,处方8:男 16岁，外科 行左手中指屈肌松解术，术后处方如下依替米星 0.20.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天克林霉素 1.85GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题,1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理,3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，联合用药神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，导致严重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。,处方9: 男 10Y 儿科 临床诊断： 急性扁桃体炎 10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd 皮试 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片 ： po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid,1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。,3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。,处方10：男 年龄：17Y， 临床诊断：感冒，发烧，喘咳 5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶， 100mL 静脉滴注 qd 左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd 复方甲氧那明胶囊18粒 2# po tid 氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚,1. 处方中没有退热药品;2. 一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3. 重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复 ；4. 18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5. 左旋氧氟沙星的疗程不够。,处方审核案例分析,患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 处方:克拉霉素分散片 250mg x12/250mg bid辛伐他汀 40mg x 28 / 40mg qn,处方审核案例分析（二）,不合理原因：药酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。,处方审核案例分析（二）,处理： 和医师沟通后发现