抗菌药物的基础知识.ppt

抗菌药物的基础知识 宿主 人 药物 抗生素 病原 感染 防御机制 药代动力学 不良反应 耐药性 抗感染 目录 病原 病毒细菌真菌寄生虫 原虫 蠕虫等 不典型病原体 支原体 衣原体 立克次体等 细菌分类 细菌的革兰染色 G 的葡萄球菌 G 的大肠杆菌 细菌的分类 根据对氧气的需求分类 需氧菌 在有氧气的条件下生长专性需氧菌 需氧程度最高 须依赖有氧环境才能生长厌氧菌 在有氧气条件下不能生长专性厌氧菌 如类杆菌属 不能在有氧环境中生存兼性厌氧菌 不论在有氧或无氧环境中都能生存兼性厌氧菌和专性厌氧菌可通过共生状态生存 由于厌氧菌难以分离和培养 因此其鉴别可能需费时2周开始治疗厌氧菌感染须依赖其它提示诊断的信息来源如体格检查 既往病史 流行病学依据等厌氧菌感染通常采取经验治疗 细菌的分类 细菌根据形状不同被分类为 球菌 A 杆菌 B 螺旋菌 C 感染部位 全身 呼吸系统消化系统神经系统泌尿系统皮肤 腹腔骨关节败血症医源性感染 手术等 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内医院获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48h后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 社区感染和医院感染 社区感染和医院感染 医院感染入院48小时后耐药菌较多条件致病菌较多 社区感染入院48小时内耐药菌较少条件致病菌较少 入院 出院 此期间发生的感染医院感染 潜伏期 潜伏期 呼吸道感染常见致病菌 社区获得性 肺炎链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 流感杆菌 卡他莫拉菌医院获得性 金黄色葡萄球菌肠杆菌类 大肠杆菌等 流感嗜血杆菌 流感杆菌 铜绿假单胞菌鲍曼氏不动杆菌 泌尿道感染的头号杀手 大肠杆菌 诊断和临床情况常见病原体急性非复杂性尿路感染 膀胱炎 尿道炎 大肠杆菌 葡萄球菌 肠球菌急性非复杂性肾盂肾炎 轻 中 重度 大肠杆菌 肠球菌复杂性尿路感染 梗阻 反流 氮质血症 大肠杆菌 假单胞杆菌 肠球菌肾移植 无症状菌尿 学龄前儿童前列腺炎 急性与性传染有关淋球菌 沙眼衣原体35岁以上肠杆菌科前列腺炎 慢性细菌性 非细菌性 肠杆菌80 肠球菌20 假单胞菌属 手术感染 感染的原因手术本身的性质清洁手术污染手术手术操作过程病人抵抗力降低环境因素主要表现切口红肿热痛不明原因发热白细胞升高 主要病原菌深部多为混合感染皮肤软组织多为革兰阳性菌感染革兰阳性菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌革兰阴性菌大肠杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌 抗生素分类 内酰胺类抗生素青霉素族 头孢菌素类 其他 内酰胺类抗生素 头霉素青霉烯及碳青霉烯单环 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂氧头孢烯类抗生素氟喹诺酮类糖肽类氨基苷类盐肽类多粘菌素B大环内酯类四环素类氯霉素类林可霉素类利福霉素类磷霉素类 内酰胺类抗生素 青霉素族 青霉素类青霉素 penicillinG 苯氧青霉素 phenoxylpenicillins 耐酶青霉素甲氧西林 Methicillin 抗菌活性不强 不良反应多 我国已停产萘夫西林 Nafcillin 乙氧萘青霉素 耐青霉素酶 对耐酶金葡活性 苯唑青异恶唑组青霉素 Isoxazolypenicillin 对厌氧 G 无效苯唑青霉素 Oxacillin新青 氯唑青霉素 Cloxacillin 邻氯青霉素 双氯青霉素 Dicloxacillin 氟氯青霉素 Flucloxzcillin 广谱青霉素1 氨基青霉素 Aminopenicillins 对流感 肠球 大肠敏感 对绿脓 肺克 肠杆无效氨苄西林水解为氨苄青霉素 海他 匹氨 美坦 酞氨 巴坎西林氨苄西林同类 阿莫西林Amoxicillin 依匹西林 氨苄 环己西林 氨苄2 抗假单胞菌类青霉素 羧苄西林Carbencillin 替卡西林ticarcillin 肺克无效 磺苄西林Sulbencillin 派拉西林 氧哌嗪青霉素 肺克 大肠杆菌无效 阿帕西林 苯咪唑青霉素 阿洛西林 美洛西林 主要作用于G 的青霉素 1 美西林 匹美西林 2 替莫西林Temocillin G 绿脓无效 第一代注射头孢噻吩头孢噻啶头孢唑林头孢拉定头孢硫咪口服头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄第二代注射头孢孟多头孢呋辛头孢美唑 头孢西丁 头孢替安头孢替坦口服头孢克洛头孢呋辛酯头孢替安酯 头孢丙烯第三代注射头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢他啶头孢唑南头孢米诺头孢咪唑头孢匹胺头孢磺啶头孢地嗪口服头孢克肟头孢布烯头孢地尼头孢他美酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯第四代注射头孢匹罗头孢吡肟头孢甲肟头孢克定 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 17 各代头孢菌素大致比较 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 第一代头孢菌素 共同的特点 1 对青霉素酶稳定 但易被 内酰胺酶水解 2 对G 除肠球菌 MRSA以外均敏感 对产青霉素酶的金葡有效 3 对G 效果差头孢唑啉Cefazolin先锋 凯福卓厌氧敏感头孢拉定Cefradine先锋 厌氧菌敏感 除脆弱类杆菌外 头孢硫咪Cefathiamidine头孢18仙力素头孢氨苄Cefalexin先锋 口服头孢羟氨苄Cefadroxil口服 先锋 头孢塞吩Cefalothin先锋 肾毒性强 头孢塞啶Cefaloridine先锋 肾毒性强 头孢乙晴Cefacetrile先锋 头孢匹林Cefapirin先锋 头孢曲泰Cefatrizine口服 先锋 头孢沙定Cefroxadine 先锋 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 第二代头孢菌素共同特点 抗菌谱G 一代头孢如 流感 吲哚变形 肠杆 肺炎杆菌耐药 MRSA 肠球菌 阴沟肠杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌头孢孟多Cefamandole头孢呋新Cefuroxime西力欣耐酶 能透过血脑屏障 头孢尼西Cefonicid头孢雷特Ceforanide头孢替安Cefotian头孢克罗Cefaclor希刻劳 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 第三代头孢菌素共同特点 1 对 内酰胺酶稳定 对G 抗菌活性强 G 不如一代头孢 2 能透过血脑屏障1 头孢噻肟 cefataxime凯福龙 凯帝龙 乐施福定 耐药 肠球菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 绿脓杆菌2 头孢三嗪ceftrizxoe头孢曲松 罗氏芬 广谱 长效 高效 低毒 肝肾双向排泄敏感 对脑膜炎双球 流感嗜血杆 变形杆 头孢噻肟耐青霉素 大环内酯肺炎链球菌耐药 产ESBL菌 大肠杆 肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆 脆弱杆菌 吲哚阳性变形杆菌3 头孢唑肟ceftizoxime盖保世灵 安普西林 头孢去甲噻肟4 头孢甲肟cefmenoxime倍司特克 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 第四代头孢菌素1 头孢吡肟cefpime 马斯平 特点 体内活性高 对G 三代头孢 对G 有效 阴沟肠杆菌最强近年对绿脓敏感性增加 特别是产AmpC酶肠杆菌科 产气肠杆菌 弗劳地枸橼酸菌 铜绿假单胞菌耐药 MRSA 肠球菌 嗜麦芽假单胞菌 厌氧菌属中的脆弱类 难辩梭菌2 头孢匹罗cefpirome 许多三代头孢 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 其他 内酰胺类抗生素 一 头霉素 头孢西丁cefoxitin美福仙 抗菌谱 二代头孢 抗厌氧菌头孢美唑cefmetazole略 美福仙 二 青霉烯及碳青霉烯 1 青霉烯2 碳青霉烯类 敏感 对G G 均有效 特别对肠杆菌科 嗜肺军团菌 耐药 肠球菌 嗜麦芽假单胞 洋葱假单胞 MRSA砂眼衣原体 氨基糖甙类 协同 头孢类 拮抗 1 硫霉素 2 亚胺培南Imipenem 硫霉素衍生物 泰能 亚胺培南 西司他丁 3 美罗培南 单环 内酰胺类 氨曲南 卡芦莫南 对G 需氧菌作用强 大肠杆 克雷伯 沙雷 奇异变形杆 绿脓及其它假单胞菌属体内分布广 脓液 心包液 胸水 胆汁 肺 肾耐酶 微生物对青霉素类 头孢类 氨基糖苷类耐药可用 过敏少 费用低 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 细菌耐药源于质粒传递产生 内酰胺酶致一些药物 酰胺环水解而失活 竞争性抑制 可逆性竞争 耐酶青霉素 甲氧西林 不可逆性竞争 1 克拉维酸 2 青霉烷砜 舒巴坦 他唑巴坦单用效果差 联合应用加强原有抗生素的抗菌力量 内酰胺类抗生素 三种酶抑制剂的抑酶作用比较 注 高 较高 中等 低 王睿 等 内酰胺酶抑制剂研究进展 中华临床医药2001 2 1 8 10 喹诺酮类 抑制细菌核酸合成 西力欣 头孢呋辛 针剂和片剂基础知识 Zinacef产品基础知识 商品名 西力欣 英文名 ZINACEF 剂型 针剂 片剂化学名 西力欣 针剂 头孢呋辛钠 750mg 支 西力欣 片剂 头孢呋辛酯 250mg 片 医保甲类 国家基本药物国家定价 针32 2元 支 46 9 元 片 简介 1 抑制转肽酶的活性细菌细胞壁缺损 2 触发细菌的自溶酶活性细菌自溶 3 人体细胞没有细胞壁 不受 内酰胺类抗菌药物影响 故对人毒性较小 西力欣抗菌机制 抑制细胞壁合成 致细菌死亡 头孢呋辛主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌 链球菌属 肺炎链球菌等革兰阳性球菌 以及流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染 尿路感染 皮肤软组织感染 败血症 骨 关节感染和腹腔 盆腔感染 尚可用于对磺胺药 青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌 流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗 也用于手术前预防用药头孢呋辛酯口服剂 主要适用于上述感染中的轻症病例 尚可用于淋病奈瑟球菌 包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株 所致单纯性淋菌性尿道炎 宫颈炎 直肠肛门感染 抗菌药物临床应用指导原则 上海市实施细则 适应症 社区获得感染经验用药和手术预防感染一线药物 西力欣片剂 安全性高 耐受性极佳 与药物相关的不良反应不良反应发生率 腹泻3 5稀便1 3恶心2 4过敏反应1 0头痛0 7头晕0 2 DataonfileGlaxoWellcome 西力欣针剂的用法用量 成人大多数感染 750mgim或ivtid较严重感染 1500mgim或ivtid每日总剂量3 6g儿童大多数感染 30 100mg kg 日im或iv 60mg kg 日 脑膜炎成人3givQ8h儿童200 240mg kg 日iv 西力欣片剂的用法用量 成人大多数感染 250mgbid肺炎或支气管炎 500mgbid泌尿道感染 125mgbid肾盂肾炎 250mgbid单纯性淋病 1g单剂量给药儿童大多数感染 125mgbid或10mg kg两岁以上或较重感染 250mgbid或15mg kg 西力欣 抗菌 适用范围广抗菌活性良好耐药发生率低 头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌 但产 内酰胺酶的革兰阳性菌对其耐药 如甲氧西林耐药葡萄球菌 耐青霉素肺炎链球菌等等第三代头孢菌素主要作用于革兰阴性杆菌 而对革兰阳性球菌的作用不及第一代头孢菌素 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004 西力欣 头孢呋辛 不但对革兰阳性球菌的作用与第一代相仿 同时对常见的革兰阴性杆菌也具有良好的抗菌活性 在临床上适于革兰阳性和阴性细菌敏感的各种感染 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004 第二代头孢菌素西力欣 同时对革兰阳性 阴性菌具有抗菌活性 1 ScottLJ OrmrodD GoaKL Cefuroximeaxetil anupdatedreviewofit suseinthemanagementofbacterialinfections Drug2001 61 10 1455 15002 DellamonicaP GageyO ProphylacticAntimicrobialtherapycefuroximeinorthopeadicsurgery SeminedesHopitaux1997 73 23 24 773 779 西力欣 优越的抗菌活性 临床实验室标准委员会 NCCLS 指南推荐 1 头孢呋辛酯片对细菌的敏感性转折点为 90 最低抑菌浓度MIC 多数细菌 4mg L为敏感 8 16mg L为中度敏感 32mg L为耐药肺炎链球菌 1mg L为敏感 2 0mg L为中度敏感 4 0mg L为耐药嗜血杆菌 4mg L为敏感淋球菌 1mg L为敏感 39 第二代头孢菌素药理学特征 西力欣 克服了第一代头孢菌素易耐药的问题 对葡萄球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌等产生的 内酰胺酶相当稳定 因此对产 内酰胺酶的病原菌亦具有活性 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004 第二代头孢菌素西力欣 对 内酰胺酶稳定 头孢呋辛的化学结构 提供对 内酰胺酶的稳定性 药物代谢的稳定性 西力欣 优越的药理学特点 西力欣对门诊常见的病原菌具有良好的杀菌效力 抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌金葡菌阿莫西林 头孢克洛 西力欣 片 PichicheroME Assessingthetreatmentalternativesforacuteotitismedia PediatrInfectDisJ 1994 13 1Suppl1 S27 34 WinterJ DhillonP Penetrationofcefuroximeintobronchialmucosafollowedoraladrrinistrationofcefuroximeaxetil JAntimicrobChemother1991 27 4 556 558 西力欣 头孢呋辛 在体内很少代谢约89 的给药量在8h内以原型经肾脏排出 尿液中浓度极高 0 1mg l 2mg l 3mg l 大肠杆菌MIC值 奇异变形杆菌MIC值 1150mg l 头孢呋辛 西力欣 静脉给药750mg 前8h在尿液中的药物浓度 西力欣 89 以上的给药量以原型经肾脏排出 保证了泌尿道有效的杀菌浓度95 以上的尿路感染是由大肠埃希菌引起西力欣 对大肠埃希菌 奇异变形菌有良好作用 2 0mg l 2 0mg l 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004蓝红 抗菌药物的序贯疗法 国外医药抗生素分册 1998 19 5 338 341 西力欣 耐受性良好 西力欣 的不良反应轻微短暂 耐受性良好患者有肾功能障碍时不必减量 只有当肌酐清除率 20ml时 减量使用 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004 ScottLJ OrmrodD GoaKL Cefuroximeaxetil anupdatedreviewofitsuseinthemanagementofbacterialinfections Drugs2001 61 10 1455 1500 头孢呋辛 西力欣 抗菌药物临床应用中均被列为非限制性用药 抗菌药物临床应用指导原则 上海市实施细则 西力欣 疗效显著 耐受性良好 被指定为临床非限制性用药 抗菌药物临床应用指导原则 指出 非限制使用药物 是经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 限制性使用药物 与非限制性使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会 西力欣 用于序贯治疗的独特优势 指同一种抗生素不同剂型间的转换 即由静脉治疗转为口服 药效不变中重度感染时 通过静脉给药血药浓度高 起效快 迅速控制感染 待患者感染的临床症状或体征明显好转 可予口服给药 蓝红 抗菌药物的序贯疗法 国外医药抗生素分册 1998 19 5 338 341张大禄等 抗菌药物序贯疗法推广的必要性与可行性 中国医院药学杂志 2001 21 3 159 161贾东岗等 抗生素的序贯疗法及其研究进展 药物与临床 2004 22 3 144 148 序贯疗法 Sequentialtherapy 序贯疗法的优越性 内酰胺类药物的抗菌活性为时间依赖性 即给药期间药物浓度超出致病菌MIC的时间 T MIC 越长 则抗菌活性越强 这类药物的给药策略是尽量延长给药期间药物浓度超出致病菌MIC的时间通过加大给药剂量 增加投药次数 选用半衰期长的药物或持续静滴给药 或者采用口服给药序贯治疗达到延长给药期间药物浓度超出致病菌MIC的时间的目的前者的缺陷是增加药费支出和病人痛苦 还可能因长期静脉输液引起静脉炎 深静脉血栓等并发症 而口服给药相对廉价 服用方便 不会给病人带来痛苦 大量的临床研究证实 序贯疗法有效 方便 费用低 蓝红 抗菌药物的序贯疗法 国外医药抗生素分册 1998 19 5 338 341张大禄等 抗菌药物序贯疗法推广的必要性与可行性 中国医院药学杂志 2001 21 3 159 161贾东岗等 抗生素的序贯疗法及其研究进展 药物与临床 2004 22 3 144 148 西力欣 用于序贯治疗 方便 有效 费用低 第二代口服头孢菌素 如头孢呋辛等 既增强对革兰阴性杆菌的抗菌活性 并有较长的半衰期 服用常规剂量即可达到有效抗菌浓度并维持较长时间 完全可以替代注射用制剂来治疗一些严重感染性疾病从而减低了治疗方案所需要的医疗条件 使患者在病情稳定的情况下 提前出院继续治疗 缩短住院时间 提高床位使用率 降低治疗总费用 蓝红 抗菌药物的序贯疗法 国外医药抗生素分册 1998 19 5 338 341张大禄等 抗菌药物序贯疗法推广的必要性与可行性 中国医院药学杂志 2001 21 3 159 161贾东岗等 抗生素的序贯疗法及其研究进展 药物与临床 2004 22 3 144 148 西力欣 治疗社区获得性呼吸道感染和泌尿生殖系统感染 强效抗菌活力 显著改善症状适于序贯治疗 缩短住院时间 降低治疗成本 社区获得性呼吸道感染最常见的致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 社区获得性呼吸道感染包括 社区获得性肺炎慢性支气管炎急性发作急性支气管炎中耳炎 鼻窦炎 扁桃体炎等 西力欣 是治疗社区获得性呼吸道感染的经验用药 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004ScottLJ OrmrodD GoaKL Cefuroximeaxetil anupdatedreviewofit suseinthemanagementofbacterialinfections Drug2001 61 10 1455 1500 VandenBrandeP VondraV Vogel etal Sequentialtherapywithcefuroximefollowedbycefuroximeaxetilincommunity acquiredpneumonia Chest1997 112 406 415 诊断和临床情况常见病原体急性非复杂性尿路感染 膀胱炎 尿道炎 大肠埃希菌 葡萄球菌 肠球菌属急性非复杂性肾盂肾炎 轻 中 重度 大肠杆菌 变形杆菌属复杂性尿路感染 反复发作性尿路感染 大肠杆菌 铜绿假单胞杆菌 肠球菌无症状菌尿急性前列腺炎大肠埃希菌 沙眼衣原体 淋球菌慢性前列腺炎肠杆菌 肠球菌 铜绿假单胞菌 西力欣 治疗泌尿生殖系统感染 泌尿道感染的头号杀手 大肠杆菌 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004 95 以上的尿路感染由大肠埃希菌引起 细菌性前列腺炎的常见致病菌为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌头孢呋辛 西力欣 有效针对泌尿生殖系统感染的常见致病菌头孢呋辛 西力欣 尿药浓度远超过常见致病菌的MIC值急性肾盂肾炎 复杂性尿路感染等都将头孢呋辛 西力欣 列为临床首选用药 抗菌药物临床应用指导原则 汪复张婴元 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2004 西力欣 治疗社区获得性呼吸道感染和泌尿生殖系统感染的用法用量 针剂 静脉或肌注 一般感染 750mg 每日3次 较严重感染剂量增至1 5g 每日3次片剂口服每日两次 每次250mg西力欣片可有效治疗大多数感染较严重的下呼吸道感染或疑为肺炎的患者 每日两次 每次500mg序贯治疗肺炎 给予针剂每日2次 每次1 5g 静脉或肌肉给药 48至72小时 然后给予片剂 每日2次 每次500mg口服治疗7天慢性支气管炎急性发作 给予针剂每日2次 每次750mg 静脉或肌肉给药 48至72小时 然后给予片剂 每日2次 每次500mg口服治疗5 7天 西力欣 有效预防手术部位感染 在中华医学会外科学分会最新发表的 应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南 中 头孢呋辛 西力欣 是被最多推荐的抗生素之一 西力欣 手术预防应用的优势 革兰阴性 阳性菌 G G 兼顾 广泛覆盖手术部位常见致病菌已广泛用于各种手术前预防有针 片两种剂型 适合序贯治疗 经济有效耐受性良好 已为25年来的广泛应用所证实 头孢呋辛 西力欣 指南推荐 预防多种手术部位感染的一线选择 38号文件出台的背景 卫生部办公厅2008年3月24日发布 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 48号文件 以来 取得了一定成效 但也存在一些认识上的模糊空间 为继续推进抗菌药物临床合理应用 澄清一下模糊认识 并根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果 医生部办公厅于2009年3月23日又发出 2009 38号文件 48号文件同时废止 38号文件的主要内容 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理手术切口分为三类 类为无菌切口 类为可能污染切口 类为污染切口 常见手术预防用抗菌药物表 上海市细菌耐药性监测协作组 上海地区细菌耐药性监测 中国抗感染化疗杂志2002 2 1 1 9JonesRN etal IntJAnti