糖尿病标准治疗ABC.ppt

糖尿病综合管理ABC cAspirin A IDF2009 糖尿病人数增长之快超乎想象 年 全球糖尿病患者数量 亿 全国糖尿病及代谢综合症流行病学调查 2008 中华医学会糖尿病分会2007 6 2008 5 调研涵盖省份 发生致死性或非致死性心肌梗死 因心血管事件死亡 发生的事件 100人年 无心肌梗死的非2型糖尿病患者 n 1304 无心肌梗死的2型糖尿病患者 n 890 EAST WEST研究 糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加 NEnglJMed 1998 339 229 34 P 0 001 P 0 001 本研究共2432人 其中2型糖尿病患者1059人 非2型糖尿病患者1373人 随访7年 UKPDS HbA1c每降低1 并发症相对风险的降低 UKPDS35 BMJ2000 321 405 12 控制血糖 没有疑惑 巧用OHA降糖机制差异 合理互补 StonehouseAH etal ExpertOpinPharmacother 2006Oct 7 15 2095 105 改善胰岛素分泌缺陷 早相胰岛素分泌 抑制空腹 餐后肝糖输出减轻胰岛素抵抗 2型糖尿病口服药联合治疗选择原则二 兼顾FPG PPG 血糖 血糖 HbA1c6 5 HbA1c6 5 时间 DelPratoS 1999 患者A 患者B 兼顾FBG PBG为更理想的血糖控制 HbA1c达标的基础上 减小血糖波动幅度 联合药物单用前者基础上增加的疗效HbA1c FBG mmol L 二甲双胍 瑞格列奈1 0 1 52 2 4 4磺脲类 二甲双胍1 0 2 02 0 4 4瑞格列奈 噻唑烷二酮类1 4 1 8磺脲类 噻唑烷二酮类0 5 1 51 7 2 8那格列奈 二甲双胍0 6 0 7磺脲类 糖苷酶抑制剂1 0 1 51 1 2 2二甲双胍 噻唑烷二酮类0 6 0 81 1 2 2二甲双胍 糖苷酶抑制剂0 50 8 1 1 OHA联合比单用增加的疗效比较 FDAprescriptioninformation from 2006 C W Chiang etal JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics 2006 31 73 82 台湾门诊糖尿病患者两种OHA联合治疗 胰岛素促泌剂 双胍 方案占89 台湾门诊糖尿病处方分析 2种OHA联合的方案 89 3 1 2 3 1 1 促泌剂 双胍 促泌剂 TZD 促泌剂 促泌剂 促泌剂 AGI 促泌剂 TZD 双胍 AGI 双胍 TZD 单纯降糖并没有减少DM大血管事件死亡 UKPDS33研究通过10年随访发现 强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡 主要终点 1997 任何糖尿病相关终点 RRR P 12 0 029 微血管病变 RRR P 25 0 0099 心肌梗死 包括非致命性心肌梗死 致命性心肌梗死和猝死 RRR P 16 0 052 全因死亡率 RRR P 6 0 44 Lancet 1998 352 837 53 NEnglJMed2008 358 2545 59 ACCORD研究为随机 多中心 双重2 2析因设计 受试者为10251例2型糖尿病患者 强化血糖控制的策略为 将HbA1c降至6 0 以下 主要终点为主要心血管病事件 包括非致死性心肌梗死 脑卒中和心血管病死亡 0 1 2 3 4 5 6 25 20 15 10 5 0 常规治疗组 N 5123 强化治疗组 N 5128 患者事件发生率 P 0 16 ACCORD研究 强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生 随访年限 强化治疗组N 标准治疗组N 危险比 95 CI P 主要终点 352 6 86 371 7 23 0 90 0 78 1 04 0 16 次要终点 死亡率 257 5 01 203 3 96 1 22 1 01 1 46 0 04 非致命性心肌梗死 186 3 63 235 4 59 0 76 0 62 0 92 0 004 非致命性脑卒中 67 1 31 61 1 19 1 06 0 75 1 50 0 74 心血管疾病死亡 135 2 63 94 1 83 1 35 1 04 1 76 0 02 慢性心力衰竭 152 2 96 124 2 42 1 18 0 93 1 49 0 17 ACCORD研究 强化降糖组显著增加死亡率 注 一共随访3 5年 NEnglJMed2008 358 2545 59 强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例 ADVANCE研究 强化血糖控制未能显著降低全因死亡率 NewEngJMed2008 358 24 2560 72 0612182430364248546066 25 20 15 10 5 0 常规治疗组 强化治疗组 随访 月 P 0 28 入选全球20个国家的11 140名患者 中位随访5年 随机分为强化降糖组 标准降糖组 主要终点事件为主要大血管事件 非致死性心肌梗死 非致死性脑卒中或心血管相关死亡 的复合终点 以及主要微血管事件的独立及联合评估 全因死亡率 单纯降糖不行 综合治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段 Steno 2研究 探讨综合因素强化治疗糖尿病 综合因素强化治疗 改善生活方式 药物治疗 包括控制高血压 高血糖 高血脂 微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗 n 80 n 80 n 160 2型糖尿病 常规治疗 随访至13年 心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术 统计分析终点事件 NEnglJMed2008 358 580 91 P 0 001 随访年限 年 常规治疗组 强化治疗组 累积任意心血管事件的发生率 NEnglJMed2008 358 580 91 Steno 2研究13年随访 综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率 hazardratio0 4195 CI0 25to0 67 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Steno 2研究13年随访 综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险 NEnglJMed2008 358 580 91 Hazardratio 0 54 综合因素强化治疗组 24例 常规治疗组 40例 P 0 02 50 30 患者死亡率 综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20 绝对风险降低20 糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病 高血糖 高凝状态 LowHDL sd LDL 高TG血症 高胰岛素血症 高血压 肥胖 糖尿病 Circulation 2008Jun10 117 23 3031 8 糖尿病从来都不是孤立的 新CVD治疗模式 新的目标 减少整体心血管风险 JHumHypertens 2008 22 2 154 7 转换糖尿病心血管并发症防治模式 多种危险因素的控制 降低糖尿病患者死亡率 糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略 A A1Ccontrol糖化血红蛋白Asprin阿司匹林 B BPcontrol bodyweight血压控制 C Cholesterolmanagement Cigarrette血脂管理 综合控制多重危险因素已成为核心策略 这一策略可简单概括为ABC三个方面 BloodPressureBodyweight 为什么要控制血压 120 120 139 140 159 160 179 180 199 200 收缩压 mmHg 心血管死亡率 10 000人年 非糖尿病糖尿病 StamlerJetal DiabetesCare 1993 16 434 444 收缩压与2型糖尿病心血管死亡的关系 控制血压比控制血糖对糖尿病的预后更有益 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病有关终点 12 24 糖尿病有关死亡 10 32 脑卒中 11 44 心肌梗塞 16 21 25 37 糖尿病高血压的治疗 控制血压和控制血糖 微血管病变 UKPDS研究 UKPDSGroup BMJ 1998 317 703 713 糖尿病降压的益处 Bodyweight overweightandobesityareassociatedwithnumerouscardiaccomplicationssuchascoronaryheartdisease heartfailure andsuddendeathbecauseoftheirimpactonthecardiovascularsystem 体重与心血管并发症密切相关 如 冠心病 心衰 突然死亡等 Circulation 2006 113 898 918 2型糖尿病患者体重增加 2型糖尿病患者通常超重胰岛素 TZD治疗可引起患者体重进一步增加 Henryetal DiabetesCare1993 16 21 31 CholesterolCigarette C 糖尿病患者脂质代谢紊乱的危害 对糖尿病本身的影响对糖尿病并发症的影响 降低心血管危险的优先顺序 TurnerRCetal BMJ1998 316 823 828 CholesterolCigarette C 糖尿病与吸烟 cAspirin A 抗血小板药物 阿斯匹林培达波力维 为什么要使用阿斯匹林 阿斯匹林 阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率 心脑血管事件死亡率 P 0 0037 0 08 0 8 JAMA 2008 300 18 2134 41 2539例30 85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者 随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组 平均随访4 37年 n 1262 n 1277 J PAD研究 阿司匹林降低糖尿病患者到达一级终点的危险性 PHS研究Physicians HealthStudy NEnglJMed 1989 321 129 135 2 4 6 8 10 RR 0 39 RR 0 60 阿司匹林 安慰剂 阿司匹林 安慰剂 到达一级终点的危险性 糖尿病组 非糖尿病组 1 2 2 0 4 0 10 1 血栓性疾病 糖尿病患者死亡的主要原因 Diabetologia 2001 44 suppl2 S14 S21 75 的糖尿病患者最终死于血栓性疾病 缺血性心脑血管疾病 非血栓性疾病 其中23 死于心脏病 77 死于脑血管病 75 缺血性心脑血管疾病 血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板活化是血栓形成的关键 糖尿病患者血小板更易聚集 糖尿病 血小板TXA2合成 内皮损伤部位PGI2合成 血管对肾上腺素敏感性 血小板聚集 阿司匹林 阻断糖尿病心血管事件的发生途径 阿司匹林 抑制血栓形成 阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率 AmJMed105 494 499 1998 100908070 阿司匹林治疗组 生存率 时间 年 对照组 非糖尿病患者 8568 2型糖尿病患者 2368 HR 0 7 95 CI 0 6 1 0 HR 0 8 95 CI 0 7 0 9 P 0 001 阿司匹林可降低糖尿病患者大血管事件发生率 ETDRS JAMA 1992 268 1292 1300 HOT Lancet 1998 351 1755 62 PHS NEnglJMed 1989 321 129 35 WHS NEnglJMed 2005 352 1293 304 阿司匹林 守在糖尿病心脑血管事件的最后环节 血栓事件 什么情况下应该使用阿司匹林吗 每天一片阿司匹林 阿司匹林一级预防指南 10年冠心病风险 10 的人群推荐使用小剂量Asprin AHA2009 10年心血管疾病风险 6 的人群推荐使用小剂量Asprin USPTF2002 具有心脑血管事件中 高危风险患者 10年心脑血管事件风险 6 10 推荐长期使用阿司匹林75 160mg d预防心脑血管事件 包括 但不仅限于卒中 IA AHA ASA2006 简易评估法 年龄 冠心病 糖尿病 肥胖 高脂血症 吸烟等 ADA2010糖尿病指南推荐10年心血管风险 10 的糖尿病患者使用阿司匹林 ADA2010糖尿病指南推荐 10年心血管风险 10 的糖尿病患者应该使用阿司匹林 75 162mg d 一级预防心血管事件 DiabetesCare2010 33 Suppl 1 S11 S61 ADA2010糖尿病指南推荐糖尿病患者使用阿司匹林二级预防 ADA2010糖尿病指南推荐 具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林 75 162mg d 二级预防心血管事件 DiabetesCare2010 33 Suppl 1 S11 S61 50岁以上糖尿病患者合并任一危险因素都应该服用阿司匹林 吸烟 19 63 血脂异常 69 16 高血压 33 64 心血管疾病家族史 47 04 年龄 50岁 72 27 糖尿病患者 通过细分人群找到适用阿司匹林患者 中国四省市心血管疾病一级和二级预防阿司匹林用药现状调查待发表 危险降低 血管事件 阿司匹林对照 阿司匹林剂量 mg d 23 2 16 0 12 9 所有剂量 13 8 19 4 17 3 75 32 6 15 2 10 9 75 150