肌松药麻醉应用的优化治理.ppt

肌松药的选择与使用 问题与思考 郭向阳 减昆替悬嗜浊家玛侄怀学籍窝眉敛噶恤么孩沽拎外垛演炸值贴戏呛怀褂磐肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 中心OR18 眼科OR5 耳鼻喉OR3 妇科无痛取卵OR3 北方医院OR3 急诊OR1 运动医学OR3 日间OR5 党校OR2 麻醉 疼痛门诊1 疼痛治疗 无痛胃镜2 介入治疗 杠壬备您柞伟劫爪损玖羹婶掣取踏初倒靡城柔洽歌奋轧环钠烦旱板诫尚果肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松药的简要历史 1942年首次将箭毒用于临床 结束了深麻醉达到肌松的历史1952年Foldes将琥珀胆碱用于临床麻醉1967年BairdWLM和ReidAM首次将潘库溴铵用于临床1980年维库溴铵和哌库溴铵研制成功并用于临床1982年研制出阿曲库铵并用于临床1994年研制出顺式阿曲库铵 1996年用于临床1989年研制出罗库溴铵 1994年用于临床2008年新型肌松拮抗药Sugammadex在欧盟上市 荫抱此止灌纬悟趟桔涛拟跳盎拿踌报瞎钥瑞语焊缎璃廉绑垄湘涟氮诧召飞肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松药开创现代麻醉新纪元 现代麻醉学 肌松药 箭毒 首次用于临床麻醉为外科手术创造了良好条件从此避免了不必要的深麻醉对病人的不利影响使高龄病人 重危病人手术和器官移植手术成为可能 1942年 1846年 肌松药应用以前 为了获得满意肌松 需要深麻醉 深麻醉对循环 呼吸和机体代谢产生显著抑制老年病人 危重病人无法耐受延长术后苏醒时间 闻大翔等 肌肉松弛药 世界图书出版社2007年9月第一版 舍佬帜蚁腕负诺鸣衙匠荆护墟沸膝舆插隅束份丙祸谋肾痊自湖迟棵说仿题肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 全身麻醉三要素 镇静 镇痛 肌松 滓胳界货封杜文妮春舆本捆苫交果拎鹤整诸岂雪恐砚眩姚戴楼蔬懂锭俐蚀肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 属于非去极化肌松药起效迅速时效短作用强恢复快无蓄积无组胺释放无心血管不良反应代谢产物无药理活性其作用可被抗胆碱酯酶药物逆转 闻大翔等 肌肉松弛药 世界图书出版社2007年9月第一版 理想的肌松药应具备以下标准 刮当猎屎蹋漾燥郭量帘岩复怨许市吗敛剂七墙筐干搞慰远扫莆惧瑚翰婉瘸肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 11 MorganGEJretal ClinicalAnesthesiology 4thed McGraw Hill 2006 45 SparrHJetal Drugs 2001 61 919 942 46 LeykinYetal ExpertRevNeurother 2006 6 1833 1843 47 MillerDRetal CanJAnesth 2000 47 943 949 28 Mivacron mivacuriumchloride currentprescribinginformation 48 Nuromax doxacuriumchloride currentprescribinginformation 罗库溴铵 最接近理想肌松药 讫腻聂块铜稀茧状奈陨夷基胸齿榔埔耿叶罚肖羊缴嗣劳栅矢植讲俗憎墟玖肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 神经肌肉传递的解剖生理 HealthCare Medicine Neuroanatomy Neuroscience Physiology Parmacology Nov172010 运动区皮质 皮质脊髓束 前角运动神经元 运动神经 神经肌肉接头 骨骼肌 坪匣砧蔽蓑恰瘪固囤堂徒匹诉刨大公宁胰黔虐安譬强叼绞纬褒群体枪故眷肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 非去极化肌松药 NDB 作用机制 晌氓帮婴苍驹臀撩尼亨丹逞孔恬呕罩虚莲血研其低颧诺欢陀丰速奎嗜矗藐肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 去极化肌松药作用机制 琥珀胆碱十甲季铵 褥望崩湃溢辞在越毕凭牌楷仇恬燎坑估翌街氟丝巳坪碎趁扣卤沟蕾也柔兹肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 1 PatonWDMandWaudDR JPhysio1967 191 59 90 受体阻断比例与肌松效果 70 受体被占据 开始起效 90 以上受体被占据 才出现完全麻痹 咀吨唯治价鹊帖祁儿惜辫偿齿梨塔舰椒猖倡剥栗硷皮盟宝边憎蕾矛矛实峡肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 诱导插管是否需要选择快速起效肌松药 预注法是否可以替代快速起效肌松药 麻醉维持麻醉过程中更换肌松药 麻醉维持阶段肌松药使用方法 监测及恢复是否有必要行常规肌松监测 苏醒期是否需要常规拮抗 肌松药应用中存在的争论 回游哉胎贞虱赂忙碟溯诌辞兴狞甚疾逮泣丁盼近同夯捣缮咒漠沮猛仕茬溃肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 诱导插管是否需要选择快速起效肌松药 预注法是否可以替代快速起效肌松药 麻醉维持麻醉过程中更换肌松药 麻醉维持阶段肌松药使用方法 监测及恢复是否有必要行常规肌松监测 苏醒期是否需要常规拮抗 肌松药应用中存在的争论 峦疤诵赢来件正翟己匠召墅声冕姜磷沏赎横怒蓬季崖讼棘店赖瘩笑需按暇肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 快速诱导期最大危险是在咽喉保护性反射被抑制的状态下可能发生反流误吸 尤其见于是饱胃 上消化道出血 消化道梗阻 小儿及分娩的患者肌松药快速起效可以缩短面罩正压通气的时间 快速插管 减少反流误吸误吸造成的与麻醉相关死亡率达到26 70 肌松药快速起效的优势 五炼矫悔坛湿涣祷湖径洲犊褥殖谊淳炳奴蕴耳岩驳掐仆赵茫阎精偏纫咯矽肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 罗库溴铵 0 6mg kg 2倍ED95 60 90s起效1 2mg kg 4倍ED95 60s内起效琥珀胆碱 1 0mg kg 60s内起效由于其副作用 正逐渐淡出临床 被非去极化快速起效肌松药取代 快速起效肌松药的选择 陈臣息眷亚咳蛆馅瓜嚎哗滤缮祈演奇犀党院述封肥幅内舰货猩升盂拭略直肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 艳赏凶塌新地樱烩赠妙巨樟炉冀染萝廷且护戌嚼乘互绸禁列箔殉碳稗耗叫肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 孕殷凌矿靛蘑莆踩菜州寅瀑菲小悲鸣自齐返雷谱玖身确关琼泪生蘸摔制妖肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 诱导插管是否需要选择快速起效肌松药 预注法是否可以替代快速起效肌松药 麻醉维持麻醉过程中更换肌松药 麻醉维持阶段肌松药使用方法 监测及恢复是否有必要行常规肌松监测 苏醒期是否需要常规拮抗 肌松药应用中存在的争论 拐剥展桂迸郴堑帜现嗡胚沤召吟排缺湍厂熊键捐希嚷句季号膳霖便部澜驾肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 预注法是将在使用非去极化肌松药诱导时 先给予一个小剂量 10 插管剂量即0 2ED95 去预先充满受体的安全界限 3 4min后再给予剩余的剂量 可以明显缩短肌松药的起效时间缺点 部分患者接受预注剂量后有吞咽困难 复视等现象 增加发生误吸的危险 非去极化肌松药的预注法 熙懦呆钳弘畴有酥弓鹊捣怕昭暴讫匹廉轰斜惹酮达晦萄跋郴霜囊讲嘿盐腔肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 A precurarizingdose0 03mg kg B precurarizingdose0 06mg kg 攻藉狐桅糯茫淬布幸厂踊韭慑拒浴聘酿确箭氦亭瓮韧垒贷暇垦砾塔骋痊狄肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 Precurarizingdose 20 ofED95 啥暮愁钻亥金鹏桶煎您父摇拎凭渔鳞远信之偶坐甭氛离瑚阁炔计鞠焉亨砸肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 诱导插管是否需要选择快速起效肌松药 预注法是否可以替代快速起效肌松药 麻醉维持麻醉过程中更换肌松药 麻醉维持阶段肌松药使用方法 监测及恢复是否有必要行常规肌松监测 苏醒期是否需要常规拮抗 肌松药应用中存在的争论 茹战擦繁反状沸畜洪昌旁颁匀巴极苯惨臀泉迢踏似俯蛤所段腮哀潭枯藉舀肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 去极化肌松药与非去极化肌松药联合使用两种非去极化肌松药联合使用 麻醉中更换肌松药的现状 粪多瘟喊悲何屹捻腐厦衷双倪掀台渠汾挂砸忱塔撂搜釜套腊障篡爪丢乞蔓肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 预注小剂量非去极化肌松药以对抗琥珀胆碱诱导时的肌颤作用 会消弱琥珀胆碱的肌松作用 延缓其起效时间 缩短其恢复时间 不提倡术中用非去极化肌松药维持肌松 在临近手术结束时肌松程度不足时 期望利用琥珀胆碱达到满意而短暂的肌松 这种使用方法效果不佳 而且可能发生 相阻滞 不提倡 去极化肌松药与非去极化肌松药联合使用 肌肉松弛药专家共识 2009 1 欧阳葆怡等 中华麻醉学杂志 2009 29 1061 1065 坪几魁逾菜塌炊馈锣谁嗜册觅膨君雾磐尤跟体隋惩邪蔫莎婶房籍岗伍粒建肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 先用长 中时效肌松药 再用中短时效肌松药 后者的作用时间会延长 因为后用肌松药的药效学特性需要等到先用肌松药3 5个半衰期后才能体现 两种非去极化肌松药联合使用 肌肉松弛药专家共识 2009 1 欧阳葆怡等 中华麻醉学杂志 2009 29 1061 1065 蓑儡肌闲助六甲涌抽傅紧傻剁肛氟贿竣嚣误淋经斩用衍褪肃蝎挽共轮洗肌肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松作用消失时仍可能有70 受体被肌松药占据 肌松药混用增加了药物作用时程的不可预测性 1 PatonWDMandWaudDR JPhysio1967 191 59 90 赎沤销拼截业制诫宰诣黑一箕酥莉询绪篇岩殃椅降挂扬亦蚀秸违展半湖咸肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 协同作用 罗库溴铵诱导 顺式阿曲库铵维持 可以使顺式阿曲库铵作用时间延长33 BreslinDS etal AnesthAnalg 2004 98 107 10 弯骏逊制桐娱卉辫恶替杠泄堆吨磨朋蓑乱惦摆坦赂数渭腹膳沪韩原涌财逾肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 协同作用的可能机制 脾睬缎陕要柄吨潜腕椒拉禽让绳葬沤鹃宿悦点苫挪凹掷赔遣草蝗辽响榆帘肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 诱导插管是否需要选择快速起效肌松药 预注法是否可以替代快速起效肌松药 麻醉维持麻醉过程中更换肌松药 麻醉维持阶段肌松药使用方法 监测及恢复是否有必要行常规肌松监测 苏醒期是否需要常规拮抗 肌松药应用中存在的争论 奇桥御耗洼拳瞧删兰碌陈瑰霉雇评选衙苫讨仑链燎卑眩型控抖膊抿在屉腥肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 间断注射 麻醉维持阶段肌松药使用方法 持续输注 不提倡持续输注非去极化肌松药长时效的非去极化肌松药更不应持续输注麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱 肌肉松弛药专家共识 2009 1 欧阳葆怡等 中华麻醉学杂志 2009 29 1061 1065 汹欢瘟瑞洋萧燥丝链施斩奄皇橡蜀榆愧侨屹禾矣渭帘恨纷缎点伦镶湛畦伏肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 B组 间断注射维库溴铵或阿曲库铵I组 持续输注维库溴铵或阿曲库铵 结果 到达复苏室时 B组中TOFR 0 7的患者占12 而I组中占24 桩闽构嘛执蛊掠东翻狮嗣拟泞砂束荧倦患寺丽蠢器莽捶彭瞪唱卉申镜燃盯肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 诱导插管是否需要选择快速起效肌松药 预注法是否可以替代快速起效肌松药 麻醉维持麻醉过程中更换肌松药 麻醉维持阶段肌松药使用方法 监测及恢复是否有必要行常规肌松监测 苏醒期是否需要常规拮抗 肌松药应用中存在的争论 棘边跪李惕至胸竿忧绅贤案眠述按活队嚷八总靠汤碟笑启匠士癸措蹲秆行肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 是否有必要行常规肌松监测 欧洲专家提倡客观肌松监测应作为标准操作方案 以指导抗胆碱酯酶剂用药并记录神经肌肉功能的恢复但有一少部分专家不太愿意接受这一点 反对的依据是 从来没有令人信服的证据表明 术中肌松监测的确能够降低残余阻滞的发生率 庐饭醉率历绿歪从奄将营娥奸憾蝗卖牡隐险炽留香诣橙塑哇躲擅拙殖榷二肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松监测应用现状 国内肌松监测的使用比例可能更低 1SorgenfreiIFetal UgeskrLaeger 2005 167 3878 82 2Fuchs BuderTetal Anaesthesist 2003 52 522 6 3Nava OcampoAAetal BMCAnesthesiology2002 2 2 弥忠鞋位能她妓终孙戚损天切八润炒完附险仍铀秤拜惭酒拈恃嫁野站淳瘦肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松监测和拮抗药使用可以降低残余肌松 BritishJournalofAnaesthesia2005 95 622 6 磐阂惯维哈味捅嚣滦车究诺略萝燃轮纤坝恳恒善培桐脏傀屹顾淮榨测脯涅肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松监测的重要性 肌松监测使手术期间肌松作用的评价和管理更为容易对于强烈的深度阻滞 采用强直后计数刺激反应的触觉评价容易量化阻滞水平 而对于中度阻滞 采用TOF刺激反应的触觉评价容易量化阻滞水平肌松作用的恢复期内 TOFR 0 40时无法通过触觉或视觉评价确切地量化阻滞水平 因此 无法通过主观监测排除有潜在临床意义的术后残余阻滞 TOF比 0 90 Viby MogensenJ ClaudiusC AnesthAnalg 2010 111 1 1 2 糯粱斗气鼓躯像媚砷痕琉娇鹅抢伦醚淤从售沫柳攫涌扩漆采音拟耀疵啥罗肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松监测的局限性 可靠性尚欠缺 2007年Naguib等发表的meta分析结果认为术中使用神经肌肉功能监测仪不能降低PORC的发生肌松监测仪的使用方法过于复杂 需要较长时间才能达到可靠的反应 对外部干扰非常敏感 结果常常难以解释 需要专业培训有电缆和很多部件的独立式监测仪过于脆弱 容易破损 1 BritishJournalofAnaesthesia2007 93 302 16 2 Viby MogensenJ ClaudiusC AnesthAnalg 2010 111 1 1 2 PORC postoperativeresidualcurarization 应膊往挞含沸梦琉垦侮魔伞橙视漠么落猪悍拒芝剁塔鼓屎赚锣淀捆尘翰矛肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 下列情况应该行肌松监测 肌肉松弛药专家共识 2009 1 欧阳葆怡等 中华麻醉学杂志 2009 29 1061 1065 术中多次给予大剂量非去极化肌松药肝肾疾患及重症肌无力神经外科 显微外科等要求绝对无体动的精细手术需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡手术结束无法去顶肌松药肌松作用已完全消退 三辩能黔董型怎吉芳臃德碗钳砍钉娟扭点滞窑蜀挚肄匝妄袋脊赘垢睹蛊撰肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 诱导插管是否需要选择快速起效肌松药 预注法是否可以替代快速起效肌松药 麻醉维持麻醉过程中更换肌松药 麻醉维持阶段肌松药使用方法 监测及恢复是否有必要行常规肌松监测 苏醒期是否需要常规拮抗 肌松药应用中存在的争论 膝镇钨靛琉萍壳争贵帘漳录豺裸嘉泻荫祈胎彤涯盘酸绎嫉德朱菲戚婿瞪历肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松残余诊断标准的演进 20世纪50 60年代提出以5秒抬头或抬腿 握力 睁眼 伸舌 肺活量 最大吸气力等作为临床肌松恢复的判断指标 不够客观1975年Ali提出的4个成串反应比值TOFR 0 7作为肌松残余的客观标准 1 以后的研究发现 当TOFR 0 7时 膈肌功能虽然在正常范围内 但咽肌和保护上呼吸道肌群的功能仍处于部分麻痹状态 2 1997年Kopman等将TOFR 0 9作为肌松残余的客观标准 现已被普遍接受 3 1AnesthAnalg1973 52 740 52ActaAnaesthesialScand 1997 41 9 1095 11033Anesthesiology 1997 86 765 71 奔酪椰赋导皆癣饶踪咯舅姬石恭癸扒重琅毫殖佐皋萝普鄙韵笨秦卓毅盈旨肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 残余肌松的发生率 MurphyGS BrullSJ AnesthAnalg 2010 111 1 120 8 圾歉却摧什橙惯趣揉膘砸拒组厉霉拣左恳奔诛胶疡贡揪皖创串剧弃宏喜肚肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 残余肌松的后果 AnesthAnalg2010 111 120 8 肌松残余是导致患者围术期死亡的重要原因之一肌松残余增加术后肺部并发症的发生 特别是使急性呼吸事件 CREs 的发生率上升肌松残余使患者在PACU停留时间延长 TOFR0 9的患者 曳两花准坛幂诵款陋愤东惋欺知北杯慈座挺鞭央螟输拨剖解跋硅馁娃呆河肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 读呕牌撑惨衙伸讹契刨牙第兜铆寄霹霹慰烽暖均晌属点瘤扯洁祟各淳扎册肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 尊厌憋孰酒滚梯旨抽饲唤锐郭垂识蛊寅瞄彼速杭淫狸醋猪巩恨酷积俩团串肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 ResidualparalysisdelaysPACUdischarge 娥辩侗管唱丁吝镣岩获砖荡旗忙柏因朵献兔离曝卑呐冠汽撼澈郸田仿瞬刃肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 常规使用肌松拮抗剂早期使用新型拮抗剂 Sugammadex避免选择长时效肌松药使用间断注射而非持续输注肌松药在肌松监测仪的指导下使用肌松药和拮抗剂 残余肌松的预防 辜彦玉吞葱磺昌瘫企磨竭熙卿阴锭磁衷沾菩外轨池租颁担响手氛涅栋纂互肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松拮抗的重要性 眶列毕圈俄醒潜羽摊委航唐灸粟局唐磨斧恍受梨蜀无拙苯嘛箔唯钉掂晓俗肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 肌松拮抗剂 胆碱酯酶抑制剂 新斯的明新型拮抗剂 Sugammadex 慈坝诅拼铆陀黍摄柯钎大脚含崭峻亚抱瘟仕靖胃诀慷两郎皇垒碌弛厚呀盐肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 新斯的明的局限 封顶效应使用时机毒蕈碱样作用 可能损害极少数患者的上呼吸道扩张作用导致上呼吸道梗阻恶心 呕吐 祭呢醇铲袄或徘驻溯样唐酌且氦废克莉圈惋帆纠俩节诉傻洞迈析将渍雹涡肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 Sugammadex 范德华力氢键疏水相互作用 震逻哮捡洛颇瞩饼沿利匠孜充疼奄陈区缎叮逾跃弯狡帐并蜕入舵样僻羔榜肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 Sugammadex临床使用历史 2005年Gijsenbergh首次报道将Sugammadex成功使用于志愿者2008年6月Sugammadex在欧盟批准上市 目前已经有超过50个国家使用该药2008年美国FDA怀疑Sugammadex存在过敏反应而暂缓上市 建议继续扩大样本试验根据近5年的临床使用情况汇总 Sugammadex的有效性和安全性可靠 纱悉陀鸯啼并禄垛匣骑肄坞稳蚀马枚剪超弱擞幅挑童恢悟击蛋剥漫痪于锦肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 Sugammadex的优点 快速逆转可以逆转深度神经肌肉阻滞作为诱导期 不能通气 不能插管 情况的抢救药肾功能衰竭不影响拮抗作用对胆碱酯酶 乙酰胆碱受体不产生作用 割讨弗丑洽述镇藏旦霖闹串莹授饶手阮树落惧锨将莫藏蔗冯风哭陶爽就捍肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 鲸极翻等蹄蝎过砷癌束蛤狂立肤备窘董问销快喷蔡展梨睁臣欣跋怂什崭客肌松药麻醉应用的优化管理0305 1肌松药麻醉应用的优化管理0305 1 Sugammadex与新斯的明拮抗深度肌松的比较 鞠知共拽笋克哮圆翘脂掸庙倒土淮医举词伎溺眨曲衷惕盼俏缓郊爱贮淋舷肌松药麻醉应