多器官功能障碍与器官功能保护.ppt

烟台毓璜顶医院重症医学科夏永宏 多器官功能障碍与器官功能保护 1 2 院内一体化救治体系 4 MODS认识的历史 二战前 失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素 二战后 医学技术进步和应用抗生素 严重休克和感染者在早期可幸存 4 5 50和60年代 严重创伤休克复苏后出现ARF ARDS及DIC等单器官系统衰竭 singleorganfailure SOF 而致死 促进器官支持研究 60年代末和70年代初 出现一种新的临床综合征 即当全身或某一器官遭受严重创导致其它器官功能的相继损害 5 6 1973年Tilney报道 18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地手术 病人开始稳定 不久相继出现多个器官系统的衰竭 该组病例死亡率高达90 Tilney详细描述了此综合征 并首次称之为序贯性系统衰竭 Sequentialsystemfailure 7 1991年 ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutipleorgandysfunctionsyndrome MODS 1975年Baue发表了一篇题为 70年代综合征 进行性序贯性多系统器官衰竭 的文章 初步确立MODS的概念 Border 1976 和Eiseman 1977 分别将这一新的综合征正式命名为多系统器官衰竭 MSOF 和多器官衰竭 MOF 8 全身炎症反应综合症 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 脓毒血症 sepsis 严重脓毒血症 severesepsis 脓毒性休克 septicshock 多器官功能障碍综合症 multipleorgandysfunctionsyndrom MODS 概念 9 多种外科严重疾病如创伤 外科感染 急性胰腺炎等均能引起全身过渡炎症反应 SIRS 其中严重感染是最常见的原因 此时被称为脓毒血症 sepsis 处理不当常继发为MODS以致于MOF 全身炎症反应综合症 10 脓毒血症是机体对感染的反应 正常情况下 机体的自身防御系统可以抵抗感染 但是脓毒血症时 机体产生过度的抗炎反应 启动了一个瀑布样的一系列反应 导致整个机体的炎症反应以及广泛的微小血管内凝血 机体内任何部位的任何一种感染 细菌 病毒 原虫 或真菌 均可触发脓毒血症 脓毒血症 11 严重的脓毒血症是一种常见的致命的并且治疗费用昂贵的疾病 在美国每年有750 000人死于严重脓毒血症 也是ICU的最常见的死亡原因 据CDC报告近10年间 严重脓毒血症病例数增加139 至2010年 严重脓毒血症的年发病人数达1 000 000人 其病死率达28 50 脓毒血症 sepsis 12 脓毒血症的危险因素 免疫系统的抑制经历手术机械通气基因倾向性有侵入性操作或放置静脉导管 脓毒血症 sepsis 13 脓毒症诊断的新标准 2001 在原有的SIRS 1991年由ACCP SCCM制定 诊断标准基础上扩展 补充了5个参数1一般指标发热 中心体温 38 30C 低温 中心体温 360C 心率 90次 min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促 30次 min意识改变明显水肿高糖血症 血糖 110mg dl 而无糖病史 14 2炎症反应参数白细胞 12 109 L或 4 109 L或白细胞计数正常但不成熟细胞 10 血浆C反应蛋白 正常值2个标准差前降钙素 正常值2个标准差 15 3血流动力学参数收缩压 90mmHg 平均动脉压 70mmHg或成人收缩压下降大于40mmHg 混合静脉血氧饱和度 70 心排指数 正常值2个标准差 16 4器官功能障碍指标低氧血症 氧合指数小于300急性少尿 尿量 0 5ml kg h 肌酐增加 5mg L凝血异常腹胀或肠鸣音消失血小板 100 109 L总胆红素 40mg L 17 5组织灌流参数高乳酸血 3mmol L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 18 指脓毒症伴有器官功能障碍 组织灌注不良 低血压等 低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒 少尿 急性意识改变等 相当于MODS阶段 重症脓毒血症 19 指重症脓毒症在给于足量的液体复苏后仍无法纠正的低血压 收缩压 90mmHg或无明确原因情况下血压下降超过40mmHg 常伴有低灌注状态 乳酸酸中毒 少尿 意识障碍 和器官功能障碍 脓毒性休克 20 在严重创伤 感染和休克时 原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍 MOF MODS SIRS MODS 21 MODS概念上强调 原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位 不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间 24h 常呈序贯性器官受累 机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性 一旦发病机制阻断 及时救治器官功能可望恢复 MODS病死率可高达60 四个以上器官受损几乎100 死亡 MODS 22 23 脓毒血症诊断标准 2001年 1 一般情况的改变 发热 中心体温 38 3 或低体温 中心温度90次 分呼吸急促精神状态改变明显水肿 或液体正平衡 24h 20ml kg 高血糖 血糖 120mg dl 7 7mmol L 无糖尿病史 24 MODS的发病特点 1 原发致病因素是急性的 2 器官功能障碍的进行性和可逆性 一经治愈不留器官永久损害 3 是一种综合征 4 诊断的时间是发病或伤后24小时以上 5 24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者 为复苏失败 6 慢性病终末期 虽也涉及多器官损伤 但不属于本综合征 25 26 MODS病因 感染因素 腹腔内感染 胆道感染 创面感染等非感染因素 出血 创伤 烧伤 胰腺炎等 有的MSOF患者 临床及尸检均无感染灶 但血培养 为什么 27 分类 根据临床发病形式可将MODS分两类 速发单相型迟发双相型 28 全身性炎症反应失控 肠源性感染 器官微循环灌注障碍与缺血 再灌注损伤 细胞能量代谢障碍 发病机制 29 30 31 1 全身性炎症反应失控 31 32 我们平时也会有一些小的创伤感染 而不会发生MODS 为什么 33 抗炎机制 炎症细胞活化自限性抗炎因子 IL 4 IL 10PGE2 促IL 4 IL 10释 抑IL 1 TNF释放可溶性TNFRNO 抑中粒 EC粘附 抑IL 1 IL 8释放GC 抑免疫反应 抑TNF IL 1等生成和释放 降NF kB活性CA 抑炎症介质释放AP 抑蛋白酶及炎症介质释放 34 SIRS致炎 抗炎因 促炎因子持续作用 炎症细胞反应性异常 抗炎机制弱 如GC受体少 CARS代偿性抗炎反应综合征Compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome抗炎因子过量 免疫反应 易感染 35 36 2 肠源性感染 肠道屏障功能受损的基本原因为 肠道正常菌群改变引起肠道菌落过度增生 宿主免疫防御能力降低 肠道粘膜理化损伤 临床上大出血 休克 大量应用抗生素 预防和治疗性使用抑酸剂 持续全胃肠外营养 低蛋白血症等均可通过以上途径损伤肠道粘膜屏障 37 3 器官微循环障碍与缺血 再灌损伤 交感 肾上腺髓质系统的强烈兴奋 儿茶酚胺作用于 受体 激活RAAS AGT 儿茶酚胺使血小板激活 产生TXA2 休克后期可出现内毒素血症 局部介质的作用引起微循环淤血和组织水肿 肥大细胞释放组胺 酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性 BK HT PAF LTB4 血管通透性增高 38 DIC与微循环障碍TF 微血栓 纤溶活性降低 后期出血 物质代谢紊乱和假性神经递质的作用 肝脏的能量危机 酮体组成比 乙酰乙酸与 羟丁酸的浓度比 比值下降与疾病预后相关 蛋白质分解加强 血中aa AAA 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 肝性昏迷 缺血与再灌注损伤 38 39 4 细胞能量代谢障碍 高代谢 hypermetabolism 应激激素 CA GC 高血糖素 甲状腺素 细胞因子 TNF IL 1 PAF等作用 40 150100 450 VO2 DO2 ml min m2 因 组织水肿线粒体功能 Ca2 i PMO2 血流分布异常A V短路 330 创伤 正常 氧利用障碍 41 常见器官功能障碍 肺脏 一 肺功能障碍机制1 肺是全身静脉血液的滤器2 肺富含巨噬细胞 在促炎介质的作用下释放细胞因子 TNF IL 1 引起级联放大 二 主要病理变化和ARDS肺部急性炎症导致呼吸膜损伤 肺泡微萎缩 透明膜形成 肺泡内毛细血管DIC 肺水肿 42 三 临床表现进行性呼吸困难 低氧血症 紫绀 肺水肿和肺顺应性降低 43 肾脏 一 肾功能障碍的发生机制和病理变化1 肾灌注量最先被牺牲 保血容量2 急性肾小管坏死 ATN 二 临床表现少尿 氮质血症 水电解质和酸碱电解质平衡紊乱 常见器官功能障碍 44 肝脏 一 肝功能障碍的发生机制1 肠道细菌移位2 肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能 3 自由基损伤 肝富含黄嘌呤氧化酶 二 临床表现黄疸 ALT AST LDH 常见器官功能障碍 45 一 胃肠道功能障碍的发生机制1 应激反应引起胃肠道出血2 自由基作用 因胃肠富含黄嘌呤氧化酶3 长期静脉营养 胃肠道粘膜萎缩 屏障功能降低 二 病理变化与临床表现溃疡与出血 腹痛 消化不良 呕血和黑便 胃肠道 常见器官功能障碍 46 心脏 一 心脏功能障碍的发生机制 冠脉血流量减少 心率加快 心肌耗氧增加 缺氧加重 水 电解质和酸碱平衡紊乱 心肌抑制因子使心肌收缩性减弱 心肌内DIC对心肌的影响 细菌毒素引起心功能的抑制 二 病理变化与临床表现心肌坏死 凋亡 心指数下降 L 常见器官功能障碍 47 MOF诊断标准1呼吸衰竭 PaO2 55mmHg或PaCO2 50mmHg 氧合指数小于200 2循环衰竭 心指数小于1 5 m 有休克 心力衰竭的表现 3肾功能衰竭 血肌酐持续高于176 8umol L 不论当天尿量多少 或原有肾脏病患者血肌酐水平较治疗前增加一倍 4肝功能衰竭 血胆红素大于34umol L 或转氨酶水平增高一倍以上 5胃肠道功能衰竭 发生应激性溃疡 出血 肠麻痹 6血液系统衰竭 出现DIC 多种凝血因子缺乏 7中枢神经系统衰竭 意识障碍或昏迷 8代谢系统衰竭 糖耐量降低 需加用胰岛素 补充白蛋白等 9免疫系统衰竭 机体出乎意料地发生感染 且难以控制 48 MODS MOF诊断标准器官MODSMOF肺急性肺损伤 ALI ARDS心血管轻度休克重度休克血压 100mmHg但 80mmHg 80mmHg多巴胺 10ug kg min 10ug kg min尿量20 30ml h 20ml h心率130 150次 min 150或 54次 min心律失常室上速室速或室颤 心室停搏肾肌酐 177umol L 100ml 尿量 500ml需做血液透析或滤过肝血清胆红素34 60umol L 60umol LALT AST 正常2倍肝衰竭胃肠道出血量 100ml d 100ml d肠运动肠鸣音减弱 肠胀气麻痹性肠梗阻凝血功能血小板50 80 109 L 50 109 LPT延长 25 DICD 二聚体5 2000ug L 2000ug L中枢神经系统意识混乱 定向力障碍昏迷代谢血糖5 6 7 5mmol L 7 5mmol L血钠145 155mmol L 155mmol L渗透压310 330mQsm L 330mQsm LPH7 1 7 35 7 1 49 Marshall的MODS分级诊断标准 呼吸系统 PaO2 FiO2 mmHg 300226 300151 22576 150 75 肾脏 Cr mol L 100101 200201 350351 500 500 肝脏 TBIL mol L 2021 6061 120121 240 240 心血管 PAR压力调整后心率 bpm 10 010 1 15 015 1 20 020 1 30 0 30 0 血液 PLT 109 L 12081 12051 8021 50 20 50 中枢神经系统 Glasgow评分 1513 1410 127 9 6 注 1 PAR 压力调整后心率 心率 右心房压 或中心静脉压 平均动脉压 2 计算PaO2 FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式 也不考虑是否应用呼气末正压 Peep 及Peep的大小 3 计算血肌酐时 不考虑是否接受透析治疗 4 GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者 可假定其神经功能正常 除非有意识障碍的证据 51 庐山会议分级标准 庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似 共包括外周循环 心 肺 肾 肝 消化道 凝血机能 脑和代谢9个系统器官 综合分析诊断1 有引起MODS的原因 2 具有MODS的临床表现 3 评价脏器功能状态的理化及其他检查结果 4 对治疗效果的反应 52 临床观察和监测要点 一 循环 心率 律 血压 CVP 必要时需放置Swan Ganz导管 监测PAWP PCWP PA CO CI 及其他血流动力学指数等 二 呼吸1 呼吸频率 次 min 及幅度 2 动脉血气分析3 应用机械通气者监测TV I E PEEP Fi02 气道峰压等 三 胃肠1 胃肠减压者监测胃液的外观颜色 量 pH 隐血 必要时细菌培养 2 腹部监测腹胀情况 肠鸣音 压痛及触痛 3 腹部引流者监测引流液的颜色 量 病原学培养及药敏 常规及生化 4 粪便监测常规 隐血 培养 细菌和真菌 球 杆 53 临床观察和监测要点 四 肾脏肾功能 肌酐 尿素氮 尿量 24h 尿常规 五 肝脏肝功能 胆红素 总蛋白 白 球 LT 免疫指标 AKP AFP LDH GT尿三胆等 六 血液1 血象常规2 凝血机制怀疑DIC查FIB 3P D 二聚体3 骨髓象及细菌培养 54 临床观察和监测要点 七 神经系统 神志 意识状态 瞳孔 大小 形态 光反射 各种生理及病理反射 有条件监测颅内压 脑电图 七 神经系统 觉醒障碍 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 醒状昏迷 意识内容障碍 1 意识混浊 表现为注意涣散 感觉迟钝 对刺激反应不及时 不确切 定向不全 2 精神错乱 严重的混浊状态 并有思维错杂 反应混乱 胡言乱语 兴奋躁动 3 谵妄状态 除了精神错乱外 伴有大量错觉 幻觉 具有鲜明生动的内容 常为恐怖性质 55 八 代谢血电解质 K Na C1 Ca2 Mg2 P2 微量元素 Cu Fe Zn Mg2 Ca2 Se 血糖必要时血胰岛素水平 T3 T4 TSH等 临床观察和监测要点 56 MODS治疗是综合性的 强调四个方面 整体性防止专科诊治局限性 主次性抓主要矛盾 兼治次要矛盾 连续性动态监测观察 及时处理新情况 预见性主要是并发症的预防及处理 57 MODS防治新策略 病因治疗阻断病程治疗器官功能保护和支持 58 脓毒血症治疗 1 原发病治疗2 寻找感染源 控制感染3 针对炎症反应的治疗 酶抑制剂 CRRT清除炎性介质 糖皮质激素等 4 器官功能保护与支持 59 感染源控制 控制技术举例引流腹腔脓肿 脓胸清创术坏死性筋膜炎 感染胰腺坏死拔除管路感染静脉插管 导尿尿管权威处理胆囊切除术 乙状结肠切除术 60 抗生素治疗 考虑严重感染获取培养标本后 立即静脉抗生素治疗 1B开始经验治疗应用抗生素至少1种或几种抗生素 具有广谱抗病源菌的活力 覆盖细菌和真菌 和具有穿透组织能力抗生素 2B抗生素方案每日需要评估最优活性 防止耐药菌的形成 降低药物的毒性 及降低医疗费用 1C 61 脓毒血症液体复苏SepsisResuscitationBundle 低血压事件或血乳酸 4mmol L1 晶体液至少20ml kg补液试验 胶体 等同 B1 2 经液体复苏后 血压持续低应给与血管升压药 维持平均动脉血压 MAP 65mmHg C1 62 早期液体复苏 早期治疗目标的多中心研究表明 6h内SVO2必须 70 通过积极的液体复苏 输血及应用血管活性药物治疗 采用这种目标治疗的死亡率为30 5 而传统的治疗方法的死亡率为46 5 对脓毒症患者早期积极的容量复苏能显著改善预后 63 脓毒血症液体复苏SepsisResuscitationBundle 经液体复苏后持续低血压 脓毒性休克 或血乳酸 4mmol L1 建议放置CVP 中心静脉插管 2 维持CVP8 12mmHg 在肺顺应性增加或胸腔内压增高可以高于此 3 达到ScvO2 70 SvO2 65 1C 64 脓毒血症液体复苏SepsisResuscitationBundle 液体复苏后仍SvO230 2C 65 内毒素血症的防治 多粘菌素B 结合和 灭火内毒素抗G 菌活性 毒副作用大 杀菌 通透性增加蛋白 BPI 与LPS高亲和力脂多糖稽核蛋白天然拮抗剂 杀菌活性超级抗生素抑制肠道内毒素吸收 大黄血必净 100 200ml 日 66 液体和血管活性药物治疗 液体即可以自然或人工的晶体或胶体1B怀疑低血容量时 补液试验1000ml晶体或300 500ml胶体超过30分钟输液 1D当心脏充盈压 CVP或PAOP 增加或血液动力学无改善时 输液速度应该降低 1D 67 血管收缩药物应用 在脓毒血症中纠正低血压建议应用去甲肾上腺素或多巴胺等血管收缩药 1C低剂量的多巴胺不用于肾功能保护治疗 1A肾上腺素 2B 或血管加压素 0 03u min 2C 可以治疗经液体复苏和高剂量常规血管收缩药无效的难治性休克SSCGuidelines CritCareMed2008 68 强心药物治疗 当心脏充盈压增加和低心输出量时 存在心功能被抑制时 推荐应用多巴酚丁胺 1C避免使用增加心指数以增加超出正常水平状态 1BSSCGuidelines CritCareMed2008 69 皮质醇激素治疗 静脉注射氢化可的松应用于成人伴有脓毒性休克 虽经液体复苏和血管收缩剂治疗无效者 2C如果有氢化可的松时 应该不用地塞米松 2B如果应用氢化可的松后 可考虑应用氟氢可的松 1C脓毒血症患者氢化可的松每天剂量不超过300mg 1ASSCGuidelines CritCareMed2008 70 重组人活化蛋白 C的应用 推荐成人伴有脓度血症诱导器官功能障碍伴高死亡率 APACHE 25 或多器官功能衰竭并且无出血相关的禁忌症 2B成人伴有严重脓度血症和低死亡率 APACHE 20 或一器官功能衰竭者不接受rhAPC 1A 71 脓毒血症诱导ALI ARDS的机械通气 目标潮气量6ml kg1B维持平台压 30cmH2O1C允许性高碳酸血症被接受维持最低的平台压和潮气量1CPEEP设置避免在呼气时广泛的肺塌陷1C在严重的ARDS可以腹卧位2C降低VAP需要头抬高30 45 2C建议不常规行PA检测1A建议保守液体疗法减少机械通气时间和在ICU的时间 1C 72 血糖的控制 推荐病人伴有脓毒血症和高血糖者进入ICU应静脉应用胰岛素