医疗保险基本政策.ppt

1 医疗保险基本政策 张佩茹2012年2月 2 一 基本医疗保险的发展及特点和原则 3 第一阶段 计划经济时期第二阶段 改革探索阶段 一 制度的发展 4 改革历程回顾 公费医疗 劳保医疗 2005年建立城市医疗救助制度 5 一 制度的发展 我国 三横三纵 的医疗保险体系三横 制度主体包括 职工医疗保险制度城镇居民医疗保险制度新型农村合作医疗制度三纵 城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险新型的农村合作医疗 6 医疗保险改革取得的成绩 三从三到 制度从无到有覆盖面从小到大保障水平从低到高 一 制度的发展 7 覆盖面从小到大 8 1998年国务院出台 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 2010年10月28日国家颁布了 社会保险法 2011年7月1日正式实施 一 制度的发展 9 二 医疗保险的特点 1 医疗保险覆盖的广泛性2 医疗保险公平性的体现形式3 医疗保险社会化服务的特殊性4 基金追求年度当期平衡5 医疗保险不但是医疗基金筹集者 也是医疗服务最大供款者 承担着双重的责任和义务 10 多层次医疗保障体系 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系 补充 主体 托底 三 多层次保险体系 11 1 职工应当参加基本医疗保险 由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗费 2 目前管理形式是属地管理 市级统筹正在推进 3 基本医疗保险基金实行医疗统筹和个人账户相结合模式 4 以收定支 收支平衡 略有结余 四 医疗保险的基本原则 12 二 医疗保险基金征收 支付管理 13 1 缴费比例由用人单位和职工共同缴纳 单位缴纳一般在6 左右 随经济发展水平的提高也在不断调整 各统筹地区自己制定 大概全国平均占到职工工资总额的7 6 左右 个人缴费比例是2 达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定的年限的 退休后不再缴纳基本医疗保险费 未达到国家规定年限的 可以缴费到国家规定年限 一般统筹地区都掌握在女的25年 男的30年 一 基本医疗保险费收缴 14 2 缴费基数单位缴纳部分以上年度职工工资总额按比例缴纳 职工按本人上年度工资收入的2 缴纳 职工工资收入高于上年度职工平均工资300 及其以上的 个人缴纳按上年度职工平均工资300 作为基数 低于上年度平均工资60 以上年度职工平均工资的60 为基数 一 基本医疗保险费收缴 15 2 缴费基数核定缴费基数的依据 按国家统计局列入工资总额统计的项目计算 凡是国家统计局有关文件没有明确规定不作为工资收入统计的项目 均应作为社会保险缴费基数 劳社险中心函 2006 60号 一 基本医疗保险费收缴 16 3 医保费收缴核算管理医疗保险基金管理实行收支两条线 基金纳入财政专户管理 专款专用 不得挤占挪用 按险种分别建账 分账核算 执行国家统一的 社会保险基金财务制度 社会保险会计制度 征缴收入上缴财政专户 支出拨付按计划申请财政 批准拨付 一 基本医疗保险费收缴 17 3 医保费收缴核定管理基本医疗保险费的征收我省基本是医疗保险经办机构征收 实现形式是银行转账 网银等方式 经办机构不直接收取现金 缴至收入户 收入户余额按约定时限上缴财政专户 原则上年末年无余额 收入户除上缴财政专户外 原则上只收不支 一 基本医疗保险费收缴 18 3 医保费收缴核定管理银行计息办法在国发 1998 44号里做出明确规定 当年筹集的部分 按活期存款利率计息 上年结转的基金本息 按3个月期整存整取银行存款利率计息 财政专户的沉淀资金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息 一 基本医疗保险费收缴 19 3 医保费收缴核定管理按社保法的规定 用人单位应当自行申报 按时足额缴纳社会保险费 未按规定申报的 按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额 未按时足额缴纳的 责令限期补足 并自欠缴之日起 按日加收万分之五的滞纳金 逾期仍不缴纳的 由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款 一 基本医疗保险费收缴 20 3 医保费收缴核定管理医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金 个人账户是由个人缴纳的2 部分 和单位缴纳部分按年龄与一定比例划入 一般为用人单位缴费的30 左右 一般个人账户用于支付门诊费用 个人账户本金和利息归个人所有 一 基本医疗保险费收缴 21 基本医疗保险基金支付执行三个目录 河北省基本医疗保险药品目录 的各种用药 河北省基本医疗保险诊疗项目范围 的各种诊疗 河北省基本医疗保险医疗服务设施范围的支付标准 的各种医疗服务 二 医疗保险基金支付管理 22 用人单位缴费划入个人账户以外的部分建立统筹基金 由医疗保险经办机构统一管理 统筹基金用于支付参保人员住院和急诊抢救发生的超过起付标准的医疗费用中除个人负担以外的费用 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分 由医疗保险经办机构与医疗机构 药品经营单位 药店 直接结算 二 医疗保险基金支付管理 23 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算按结算办法执行 付费方式 按人头付费 按项目付费 按病种付费 总额预付 定额管理等方式 结算后的费用按协议留有一定比例的保证金 其余部分 按月支付给定点医疗机构 结存的保证金待年终考核后返还 二 医疗保险基金支付管理 24 医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有 1 应当从工伤保险基金中支付的 2 应当由第三人负担的 3 应当由公共卫生负担的 4 在境外就医的 二 医疗保险基金支付管理 25 统筹基金支付时 个人也要负担一定比例的费用 一般设有起付线 按医疗机构的级别区分 具体起付标准各统筹地区根据各自情况制定 省本级标准如下 一 二 三级医疗机构分别为 在职500元 650元 800元 退休为400元 550元 700元 自负标准以上再进入统筹基金支付 支付时再按支付额度负担一定自负比例 二 医疗保险基金支付管理 26 以省直为例起付标准以上在职人员统筹基金支付5000元以内的 一 二 三级医院分别为18 20 22 5000元以上至10000元的 一 二 三级医院分别为13 15 17 10000元以上至基本医疗最高支付线以内 一 二 三级医院分别为为8 10 12 退休人员个人负担比例比在职人员低3 二 医疗保险基金支付管理 27 异地人员 在职常驻异地人员目前暂实行异地定点管理 按月由经办机构报销 转诊 转院 转外地 的费用在个人负担比例的基础上有一些提高 二 医疗保险基金支付管理 28 三 定点医疗机构监督管理 29 医疗保险经办机构与医疗机构 药品经营单位实施协议管理 医疗机构应当为参保人员提供合理 必要的医疗服务 规范其医疗服务行为 三 定点医疗机构监督管理 30 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的 医疗保险经办机构按协议 追究违约责任 情节严重的 报请上级部门取消其定点资格 构成犯罪的 移送司法机关依法追究刑事责任 一 不核实患者是否属于参加医疗保险人员 造成冒名顶替就医的 二 采用挂名住院 编造病例 住院病例与住院医疗费用明细表不符的 三 串换诊疗项目和药品 将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的 四 推诿病人的 五 违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的 六 检查 治疗 用药与病情不相关的 七 利用工作之便搭便车开药的 八 不配合医疗保险管理工作的 九 其他违反基本医疗保险政策 规定的 三 定点医疗机构监督管理 31 社会保险法 第八十七条规定 社会保险经办机构以及医疗机构 药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 属于社会保险服务机构的 解除服务协议 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的 依法吊销其执业资格 三 定点医疗机构监督管理 32 社会保险法 第八十八规定 以欺诈 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 三 定点医疗机构监督管理 33 四 生育保险 34 生育保险要覆盖全体职工 由用人单位按照国家规定 缴纳生育保险费 职工个人不缴纳生育保险费 筹资原则也是以支定收 收支平衡 筹资比例 全国有高有低 目前的平均是0 7 左右 我省基本上也是这个水平 四 生育保险 35 生育保险待遇分成两类1 医疗费用的待遇2 生育津贴 四 生育保险 36 1 医疗费用的待遇孕产期中间的医疗服务费用 诊疗费用 住院费和药费 计划生育手术的医疗费用 四 生育保险 37 2 生育津贴生育津贴主要是用于补偿用人单位因为雇佣女职工支付产假工资而造成经济损失 故生育津贴支付的期限和一般产假的规定是一致的 四 生育保险 38 2 生育津贴关于产假女职工的