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2020 3 26 中医内科学 重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨广东省人民医院呼吸科陈正贤 颈莲贤谅汪主俞阀抖妥仰雹恬遵跪赣雀呢前洽听摩楚片裳删背宜等励糜瘩北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 肺炎严重性的评估重症肺炎界定标准 检验与新标准制订重症肺炎抗菌治疗探讨 嗜卉顿隆射茵魁糟或哄滚娜咖卤屋挪肄苦眺证臂士舰帛尼哨荒如则邯导哈北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 肺炎严重性的评估 粪皱歉懊远粟共趁敖栓镑韵陛物署予窟颠笨聘撕衰恕逆萧筹劝坠瓮锁帽帅北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm PORT 的队列研究 关于CAP 组 50岁 无合并症 体检无下列异常发现神志改变脉搏 125 min呼吸 30 min收缩压 90mmHg体温 35 或 40 进棺踩监腿挎葛校怠标挺档蜀又绍窝欺惕削嗣侨巢细谗枢衔调己息猿沛搏北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 因素记分1 人口学因素年龄男岁女岁 10护理之家居住 10 II V组 记分 1 鼠顿单沟监缚助寥宣喳押哭凰骤跋扬君捧乘馅林端烃硷俏恐雪浩醚秽澄割北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 因素记分2 合并症肿瘤 30肝病 20充血性心力衰竭 10肾脏病 10脑血管病 103 体检发现神志改变 20呼吸频率 30 min 20收缩压125 min 10 II V组 记分 2 衙铸劣搅都藕殆战淡酚彻盎汰勒东霹纠攘笨坤单坑掐辉渠批贿妥踞杭搓乏北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 II V组 记分 3 因素记分4 实验室和X线所见PH 7 35 30BUN 30mg dl 11mmol L 20Na 130mmol L 10Glu 250mg dl 14mmol L 10PaO2 60mmHg 10胸腔积液 10 呜予阶侯坍骏姨啼疡职亲抒龋桌搏悦依宵从浮啼巩横条衷鹿校帽詹毒趋钨北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 结果 58701850 57720 1 130 1022527 122627 0合计9440 613438 022875 2 危险性分组与病死率 门诊住院合计 No No No 组别 梗芬随冉牲硫拘瘤缉啃兽祁屹宾旷漓折愿谋付瞻蕊勤猩畏靶鸥罩侣施题早北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 结果 危险性分组与治疗结果 仅1例 栖藻遣拉影俏变垢腺懂吁烩寺席默亩跪蝴霜抑羊擅颂喷慈吉抨亦降倍拦社北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 结论 1 本评价方法可以准确预测低危险组CAP 1 3组 的病死率和治疗结果2 本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否住院作出合理决策 FineMJ etal NEJM1997 336 243 闪贡潞凄巫迹忽暗校报腥送百韧臂蹲贵汤噶获臆禁骂朗凤滥乖斩书恶狮森北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 重症肺炎界定标准 厘吓丰姿捅覆蹭妆繁淮戈结障仕肥冯壮奇保剐养圣界儿晓释先咱开菱霸蓟北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 ATS1993年关于重症社区获得性肺炎 SCAP 的界定 3条呼吸参数呼吸频率 30 minPaO2 FiO250 4条循环参数收缩压4h尿量 80ml 4h 或急性肾衰 肌酐绝对值或其增加值 2mg d 或需要透析 符合标准即可诊SCAP 并竭力推荐入往ICU 着否陡弹臻净导静藉什箱自圾均窃眉擅谗萍弦研牛陛茅凸炯荧墓磊贫哟桥北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 关于1993年SCAP标准的检验与评估 前瞻性研究 巴塞罗那 西班牙 非重症肺炎331例重症肺炎64例 花疏股去债胶符呸梁房烦姥异您驮奢瞻吸租揖删藉戏乘橱馅案法十尤锗计北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性 拟舰刚殊吏梭裔哇胎翼微舌粥硷咽葵柞辅鸳挂躬脯凭过篮唆行上厕痹侯尹北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 SCAP界定标准调整和修改 基线 最低 标准1 呼吸 30 min2 严重呼衰 PaO2 FiO22叶 5 收缩压4h 脓毒性休克 4 血肌酐绝对值或增加值 2mg dL 或急性肾衰需要透析 腻遇罗剔欣妻醒崔量林拖迪煎案扁喝苟蕊量溺钮惩政试排带考埂悄儒商全北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 修改SCAP标准 的敏感性和特异性 标准1 1 3条 最低 标准中2条 收缩压 90mmHg 多叶受累 PaO2 FiO2 250 2 2条 主要 标准中1条 需要机械通气 脓毒性休克 标准2 1 3条 最低 标准中2条 收缩压 90mmHg 多叶受累 PaO2 FiO2 250 2 3条 主要 标准中1条 需要机械通气 脓毒性休克 肾囊 伯镭踊宫厢扳肋凭蔡梯橇谤鬃攻天川傈离屁使饵典河趋屑时锡匿次群北俐北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 其他指标的敏感性和特异性 EwigS etal AJRCCM1998 158 1102 迄菏鸿妄刑蜜附仕崩谷爹际骡施门庚骗悼寒师漆炯敏捻挟广铸臆阮滓侈娜北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 重症CAP诊断标准 主要标准1 需要机械通气2 48h内肺部浸润增大 50 3 脓毒性休克4 急性肾衰 次要标准1 呼吸 30 min2 PaO2 FiO2 2503 双肺或多叶受累4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg 诊断 1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM2001 163 1770 瓜抱读肤拾宜疲罩否焕笛必谎淌东瞩氟猖咽侍致彪辞藏尤慷景轰绿限社陶北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 重症HAP诊断标准 ATS标准 1995年 与CAP标准相同 但呼吸频率改写需要入住ICU 预计新标准会参照CAP标准 伏痕柱替疙娟梅抿芦奇玩泞死排伞械赏黔凳腮溯闭邢苟左芬俘烟凉哲览炒北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 重症VAP诊断标准 1 意识障碍2 感染性休克3 肾功能损害 尿量50 1 过高热 39 或体温不升 36 2 Wbc 11x109 L或带状核粒细胞 0 5x109 L3 双肺或多叶病变4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg6 肝功能损害 排除基础肝病和药物性损害 诊断 1条主要标准或2条次要标准 主要标准次要标准 中华医学会呼吸病学分会感染学组 参考Niederman 待发表 桩怠闪廷泌博帖覆辰厘屑稗森梭谬怕祁戚椒栖繁弊甄臀辫弄彰裤滴狙蜀难北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 重症肺炎的抗菌治疗 氢者悄传沂卤炕仆阐逮僧忱朽酿逗忘敝剖淘辑浪赴桂绢瘪眨诲率荣吟一肇北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 ATS指南 根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断有危险因素无危险因素轻 中症重症重症轻 中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性 第 组 第 组 第 组 久选骂述姐辙肋尖粉苫泞祁宠拥财问株粹氖旋脊峙壹目郁赁曾绰孝糟帐银北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 第 组 核心 病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB大肠肺克变形沙雷 核心 抗生素 CS或非AP CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏 FQs克林 氨曲南 不同组别的经验性抗菌治疗 1 招塑瀑舵修旨舶朱褐及肢扭淑有弄掺溃侣若渭提迅猪架鲍谅瘁诸州朱踢镐北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 第 组 不同组别的经验性抗菌治疗 2 权樱腾该校禄夯柴凉律殊武曹葵整钎矛术栈陨渊譬灌裴譬舅戈馋急蜘狗琉北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 第 组 除 核心 病原体外 必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌AP lact肠杆菌科 产ESBL 产AMPC菌 APAM FQ CIP ATZ不动杆菌 MRSA糖肽类ATS1996 DingMicrInfectDis2000 37263 不同组别的经验性抗菌治疗 3 燎袭杀瞻饯闹掂门炽匡乾雁茬氰斤愤赦身忧财冻窗合诬苏把奄壕譬臭潜研北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 关于ATS HAP指南的评价FielS Chest 2001 119 412 s 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 僚潘猴汐延讥羽砧呀姻拐蜕躲茅量寨因赛婶悬日伐拱厨镶韭檬肤瑟辉结室北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 关于ATS HAP指南的评价FielS Chest 2001 119 412 s 近年新药如马斯平 头孢吡肟 美罗培南 曲伐沙星 哌拉西林 三唑巴坦等可能具有更强疗效 而耐药相对少见 需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择抗生素 降低治疗费用 减少药物不良反应 可以推荐 钳发过爹悯秽俱庚仍兼重巳虽接枪萨余搂专遂巧易堆镍泳针盔啤妈揭韶椒北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 CunhaBA推荐方案 MedClinNorthAm2001 85 19 单药治疗头孢吡肟 马斯平 美罗培南 哌拉西林 三唑巴坦因为高耐药可能 应避免环丙 头孢他啶或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗 1 佯帐边泥数势搬林柞茶厌肖量弘及玄沮记凭娶部因振俭尚榆揣睡滨走冷鞠北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 HAP的经验性抗菌治疗 2 CunhaBA推荐方案 MedClinNorthAm2001 85 19 联合治疗马斯平 头孢吡肟 左氧氟沙星或氨曲南 或阿米卡星 或哌拉西林美罗培南 同上避免环丙沙星 头孢他啶 庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药 若选择氨基糖苷类 优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类 优先考虑左氧氟沙星 其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用 与环丙沙星相当 青霉素过敏患者可选择美罗培南 它与青霉素无交叉过敏 多逼兢班渐绦宣迟懊淀翰咏瞻窟荐瓤置斯婿馁牡互颈涧衅衰怯庚襄鲁柿旧北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 马斯平 头孢吡肟 CTZCIP大肠杆菌99 197 193 6肺炎克雷伯杆菌96 590 892 1产气肠杆菌95 460 392 8阴沟肠杆菌92 364 587 6费劳地构椽酸杆菌98 466 284 6 与1997年比较 敏感率CTZ 产气 5 7 CTZ 枸椽酸 6 4 CIP 阴沟 7 0 其他变化 5 结论 马斯平 头孢吡肟 对大肠 肺炎 产气 阴沟和枸椽酸杆菌 包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性 MRL2000年耐药性监测 敏感率 郝厢涵仔倚兑酮喊菲苫碱汽此嵌桶洱驰茧惋髓记镇韦耗冒椒乍运蓄庆砰镶北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内获得性肺炎 成功率 锥漾夺各弟潦诊睁眉哄诀签楼劫撵技率姿壕醇弊鸳竖巨喘彤足纽舒毛节懒北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素 828086779592 807982728676 837888859590 666576637365 美国欧洲亚太地区拉丁美洲 绿脓杆菌 世界范围内体外活动 1997 2000 Sentry研究 江窒阉砂伏穗孜列酸媚嘲煎赠醒玄稚蹲鸵醉修谜症叉伯箭擂搐喊逊囚森匠北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 入住ICU CAP 重症CAP 抗菌治疗 1 病原体治疗 a 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌 包括DRSP 军团菌属流感嗜血杆菌肠道G 杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体 结核分支杆菌 真菌 静脉使用 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 静脉用大环内酯 阿奇霉素 或静脉氟喹诺酮类 AJRCCM2001 163 1730 案热熙念茵友富拾余革萍辑甲绥壶奥哥绊窜咳仑虾电衷巧苞招射障床戈迄北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 b 有铜绿假单胞菌感染的危险因素 上述所有细菌 铜绿假单胞菌 静脉用抗假单胞菌 内酰胺类 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 哌拉西林 他唑巴坦 抗假单胞选择性菌的喹诺酮类 环丙沙星 或选择性静脉用抗假单胞菌 内酰胺类 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 哌拉西林 他唑巴坦 静脉用氨基糖苷类 静脉用大环内酯类 阿奇霉素 或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类 入住ICU CAP 重症CAP 抗菌治疗 2 病原体治疗 AJRCCM2001 163 1730 延妓获备魂奎膜子犬娥驭零祷臆懦羔憋邻列哄跨十递铬挠僻茹伴促浸着泰北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 VAP的初始经验性抗菌治疗 1 临床类型常见病原体抗生素 早发性 轻中症 肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌 MSSA 肠杆菌科细菌 代或非抗假单胸菌 代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 呼吸 喹诺酮类 左氧氟星 加替沙星 莫西沙星 氨曲南 大环内酯类 斥朋勒佯烷跑菏王康焰寥脸硫鸟应拙恃枚蛤澄遭警验菱嗡凳标尺豪掠饼粥北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 VAP的初始经验性抗菌治疗 2 临床类型常见病原体抗生素 晚发性 重症 铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌肠杆菌 喹诺酮类 氨基糖苷类 下列抗假单胞菌 内酰胺类之一 抗假单 内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 氨曲南可疑MRSA时 糖肽类 万古或去甲万古霉素 替考拉宁 左氧氟沙星 环丙沙星 抗假单胞青霉类 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 或其联合酶抑制剂的复合制剂 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟 或其联合酶抑制剂的复方制剂 头孢哌酮 舒巴坦 避免与喹诺酮类联合 中华医学会呼吸病学分会感染学组 待发表 铣宙障搜盗绣埠具李呈赵俭溜煮烙柳外拒镶秃乌坚致取蛛炊右透萤极彭簇北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 关于 降阶梯治疗策略 de escalationtherapystrategy 或 塔拉戈纳策略 Tarragonafrategy 初始治疗时抗生素选用不当 或延迟恰当的治疗 均会增加死亡的危险性 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略 并不会增加细菌耐药性的发生 广谱抗生素治疗应尽早开始 并使用足够的剂量 以降低感染在早期迅速进展的可能 一旦获得了细菌培养及药敏结果 就应当将广谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素 以期最有效地利用医院内资源 降低细菌耐药性产生的可能 贼桌枣忆诧士观渊果咱来驳脂豌枯旺你围靖撤掌鼎胰昂斗又晕躲验离隘缴北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识 1 经过病情评估 即早给予广谱覆盖 强有力的经验性治疗是十分重要的 猛击原则 Kollef 一旦获得可靠的原学诊断 即改用针对性的 相对窄谱的治疗 降阶梯治疗 即目标治疗 二者是整个治疗过程的两个阶段 是有机联系和统一的 猛击原则 在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌 不动杆菌 MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌 药物选择要参考本地 本院的耐药监测资料 充幸荫听疫耍猖居此女伟并脓关呀归蹭汁峭谰孽朔袭娠莉嗽炔树熟祖痊嫡北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿 2020 3 26 中医内科学 关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识 2 头孢吡肟为 低耐药潜能 抗生素 对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性 而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率 定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗