XX县人民医院药剂管理工作制度汇编.doc

XX县人民医院药剂管理工作制度汇编药剂科工作制度1 药剂科在院长、主管院长领导下，按照国家有关法律、法规和医院管理制度，承担药事管理和药学技术服务。2 药事管理和药物治疗学委员会、药品质量管理组织、药品不良反应监测委员会、国家级药物临床实验机构办公室设在药剂科，为日常办事机构。3 药学部门下设中药库、西药库、门诊西药房、中药房、住院药房、临床药学室、药品质量监察室、药物情报资料信息室等。4中药库、西药库负责全院药品及试剂的采购、验收、养护、库存、价格管理及医院药品网络信息维护工作。5各药房负责住院及门诊、急诊患者的用药调配工作，提供药学咨询及其他药学技术服务。6 临床药学室协助临床开展治疗药物监测、临床用药评价、开展药物不良反应监测、药物安全性监测，协助药品质量管理组织做好相应药品质量调查、评价、分析等质量确认工作。7 临床药学室负责定期编辑医院药讯；负责接待用药咨询及治疗药物监测患者结果的解释；药师参加临床查房，负责临床科室用药会诊及危重症抢救；协助医务处做好抗菌药物合理使用评价工作；负责国家卫生部抗菌药物监测网数据收集、整理、分析及上报；负责全院药品不良反应的收集及上报。8 药品质量监测室对购入药品进行质量监控和质量检验。9 协助医院医患沟通办公室协调解决临床科室与用药有关的医疗纠纷。10 协助医院对药物不良反应造成损害的调查、处理与协调解决、赔偿等。11 代表医院接受各级卫生行政部门及各级食品药品监督管理部门对药品质量、安全的监督检查。12 接受省(市)卫生厅(局)及省(市)物价部门的药品价格检查；招标办招标药品及招标价格的监督检查；国家及各省(市)卫生行政部门食品药品监督管理局对医院新药临床实验的稽查。13 承担实习生、进修生的教学工作。14 负责全院安全合理用药、治疗药物监测、药品不良反应等及与临床用药相关的药政管理法律、法规培训工作。医院药事管理工作制度1 根据卫生部医疗机构药事管理暂行规定，为规范医院药事管理工作，保证用药安全、有效、经济，保障人民身体健康，制定本办法。2 医院应设立药事管理组织和药学部门。3 医院药事管理与药物治疗学委员会负责监督、指导本机构科学管理和使用药品。4 药事管理组织应建立健全相应的工作制度，日常工作由药学部门负责。5 药学部门在院长、主管院长领导下，按照中华人民共和国药品管理法（以下简称：药品管理法）及相关法律、法规和本单位规章制度，具体负责本机构的药事管理、临床用药和各项药学技术服务。6 药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。7 药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格者担任。8 医院须配备和提供与药学部门承担的任务相适应的药学专业技术人员、仪器、设备等工作条件。9 药学专业技术人员须依法经过资格认定，方可从事药学专业技术工作。非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。10 药学部门应建立健全各项工作制度和技术操作规程并组织实施。11 逐步建立临床药师制，临床药师应由具有药学专业本科以上学历中级以上专业技术资格，并经过培训合格的人员担任。12 临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计；对重点患者实施治疗药物监测，指导合理用药；收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。13 开展新药临床研究必须严格执行国家卫生部门和国家药品监督管理部门的有关规定。未经批准，不得擅自进行新药临床研究。所获数据不得作为新药审批和申报科技成果的依据。14 药学部门要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，保证药品供应，加速周转，减少库存。同时，做好药品成本核算和财务管理。15 医院药品要实行集中公开招标采购。药学部门建立并执行药品进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。对购入药品质量有疑义时，可委托省、市药检部门进行抽检。16 经药事管理与药物治疗学委员会审核批准，除核医学科可购售本专业所需的放射性药品外，其他科室不得从事放射性药品配制或药品购售工作。17 药学部门应制定和执行药品保管制度，定期对贮存药品进行抽检。药品仓库应具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，保证药品质量。18 化学药品、中成药和中药饮片应分别储存，分类定位，整齐存放，易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。19 对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用。20 定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。21 药品调剂工作时药学技术服务的重要组成部分。门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房实行单剂量配发药品。22 各级各类药学专业技术人员必须严格执行操作规程和医嘱、处方管理制度，认真审核和核对，确保发出药品的准确、无误。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交代注意事项，对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌、超剂量或违反治疗原则的处方应拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。发现滥用药物或药物滥用者应及时报告医院药学部门和医务部门，并按规定上报。为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。23 医院支持药学专业技术人员结合临床实际工作需要按照有关规定开展药学研究工作。24 负责对本院药学专业技术人员进行日常管理和考核。25 制定药学专业技术人员培训计划，组织药学专业技术人员，按规定参加规范化培训和继续教育，并将完成培训计划和取得规定的继续教育学分，做为考核和晋升专业技术职务任职资格及聘任的条件之一。药剂科安全管理制度1 药学部门成立安全管理小组，科主任是安全第一责任人，各班组配备兼职安全员、消防员。2 药学部门定期对全体人员进行安全教育及灭火器材的使用进行培训，达到人人有防范意识，并能熟练操作。3 各组安全员定期对本组进行安全检查，如电器、门、窗、水、电是否存在安全隐患，安全设施及灭火器实行定点存放，不得随意更动，并定期检查保养，保持完好状态。4 各药房、药库必须重视安全管理，安排好日常、节假日值班。5 麻醉药品、精神药品及易燃、易爆危险品等按规定存储与管理，确保安全。6 药房、药库内禁止吸烟、注意防火。7 按钥匙保管制度做好钥匙管理工作。8 负责人对本室安全工作定期做全面检查，排除可能存在的一切安全隐患。临床药师工作制度1 临床药师应按照药物治疗学理论、药物临床应用指导原则、疾病临床治疗指南和循证医学理论，参加临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积，指导临床合理用药。2 参与临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。3 深入临床了解药物应用情况，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR/ADE报告并及时上报。4 指导临床医护人员合理使用、管理药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。5 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。6 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。7 临床药师必须坚持以患者为中心搞好医院药学服务，指导患者合理用药。8 关注国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习及临床实践，不断总结经验，提高专业技术水平。9 定期向药剂科主任汇报临床查房及药品使用情况，掌握临床药物治疗的第一手资料，为全院药品安全、合理使用及质量保证服务。10临床药师参加临床医疗用药、药物咨询等各项工作，都应有祥实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。临床药学室工作制度1 在科主任领导下，开展临床药学工作并承担临床药理学的科研、教学工作等任务。2 参与查房、会议、病例讨论，为临床提供优质的药学服务。3 负责院内药品不良反应/事件（ADR/ADE）监察工作，向全院医务人员宣传ADR/ADE监察工作的重要性，收集、整理院内ADR/ADE报告表，上报上一级ADR/ADE监察中心及卫生行政部门。4 开展临床用药咨询。利用各种相关计算机软件及药学书籍、杂志等为医务人员及患者提供有关药物的临床应用、相互作用、不良反应等信息，协助临床做好合理用药工作。5 定期出版药讯,结合医院具体情况,向医务人员介绍有关药品发展的前沿动态及不良反应等信息。6 临床药学室备有各种药学书籍、杂志等，实行开架阅览及借阅管理，为药学人员查阅药学资料、书刊等提供方便。药库管理制度1 药库的管理工作由分管副主任负责，依据相关法律、法规的规定，认真完成全院的中成药、西药、生物制品、原料药的采购、验收、保管、养护、供应、记账等日常工作。 2 库管员根据本院基本药品供应目录和季节变化、库存量等编制采购计划，交采购员实施。根据用药情况，科学控制库存量，做到不积压、不断药。库存量一般为1个月，特殊情况不得大于3个月。3 保管员对购入药品应根据送货单验收，药品验收必须按药品验收制度执行，药品有效期在半年之内的拒收。麻、毒、一类精神药品应逐支逐瓶验收。进口药品必须检查海关检验报告的有效性。4 对怀疑有质量问题或确有质量问题的药品应及时与公司联系，尽快解决，并及时向科主任报告。5 药品储存与保管实行分类管理，按储存条件分别储存于冷库、阴凉库或常温库，危险品存放于危险品库，毒、麻、精神药品、有效期药品及特殊药品严格按相关规定管理，要注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止变质失效。按性质合理存放。6 麻、毒、精神药品必须按规定专人、转账、专柜加锁保管。7 有效期药品按“有效期药品管理制度”执行。效期短的先出库，避免过期失效。有效期药品的药柜落实到人，随时进行检查，并有检查记录。8 药品领出必须凭各部门领单发放，做到先进先出、近期先出。缺货药品登记，并通知药房；货到及时送达，尤其抢救药品供应必须争分夺秒，不得延误。如有急需药品应随时供应。9 负责对破损药品的退货工作。10 各科申请购买新药，必须由各科提出申请，申请科室主任签字后报药学部门，经药事管理与药物治疗学委员会主任签字同意后，由科主任书面通知采购员、库管员、会计，统一实施。未经批准不得擅自购进，急救等特殊情况例外，任何个人没有增加新品种的权利。11 药库每月盘存1次，做到账物相符、账账相符，相符率达100%，并应设立近效期药品一览表。12 建立以药品使用、发放部门、患者为中心的药学服务模式，不断提高服务质量。13 应定期进行库房储存环境的维护，包括温度、湿度的记录和维护，库房保管设备的养护等。14 药品会计应严格遵守中华人民共和国会计法（以下简称：会计法）、药品管理法和医院财务制度的有关规定，做好药品收、发、存、调价、报损、盘存及应付账款管理等各项财务工作，每月及时结账上报医院财务，参加每月盘存及科内组织的药品与账目核对抽查。15 做好安全保卫和卫生工作。16 严禁个人、集体以任何形式向药品供应单位索取、接受药品回扣。西药调剂室工作制度1 西药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。2 调剂室工作人员按照各自分工，分别负责某一项或几项工作。3 调剂室人员要着装齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。4 调剂人员要严格执行操作规程，做到“四查十对”，杜绝发错药，杜绝将过期或有质量问题药品发放给患者。5 对处方书写不规范或不合格用药处方，超权限使用药品处方有权拒绝调配。6 发药时要加贴标签或附有说明书，内容报括品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并做好发药交代。7 保持药房合理库存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。8 加强药品管理，包括特殊药品管理、药品有效期管理等。9 私人物品不得在工作室存放，保持工作区卫生、整洁。中草药调剂室工作制度1 中草药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。2 工作人员要着装整齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。 3 调配人员根据处方调配发药，非本院处方不予调配。4 收方时审查其内容，做到“四查十对”，无误后方调配。如发现不妥之处或缺药不能调配时，应与医师联系修改后再进行调配。急诊处方优先调配。5 调剂时应细心准确，严格按照调剂操作规程进行调配，调配中草药处方时，要准确称量，严禁估量抓药，毒性药材要逐剂称量，凡需先煎、后下、冲服、包煎等特殊要求的药材应单包，并在包上注明。 6 发药时要加贴标签或附用药说明书，内容包括患者姓名、品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并左做好发药交代。7 调配处方执行审核制度，以杜绝差错事故的发生，调配、审核、发药人员均应签名，必须清晰可辨。8 已调配处方，分别装订存查，按处方制度进行管理。9 药品应按药理作用分类摆放，按规定分类储存。10 保持调剂室合理保存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。11 加强药品管理，包括特殊药品、药品有效期等按相关规定管理。12 工作人员坚守岗位，不得擅离职守，认真执行交、班制度。13 私人物品不得在工作室存放，保持工作区内卫生、整洁。14 爱护公共财产，保管好所用物品、设备。严禁将调剂室财产挪为私用或送他人。15 积极参加科室组织的业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参与科研工作。处方管理制度 1 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职称任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。3 药师应当凭医师处方进行药品调剂。4 处方标准遵守卫生部同意规定，处方格式按省卫生厅统一制定的标准执行，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印刷。5 处方书写应当符合处方书写规范。6 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。7 经注册的执业医师取得相应的处方权，经注册的执业助理医师开具处方应当经执业医师签名或加盖专用签章后方有效。8 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品第一类精神药品的调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。9 试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用章后方有效。进修医师由接收进修的相关部门对其胜任本专业的实际情况进行认定后授予相应的处方权。10 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。11 医师开具处方应当使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。12 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。13 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。14 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品和第一类精神药品处方。门（急）诊癌症疼痛者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。15 为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。16为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。17为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。18 盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。19 应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊1次。20医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方收存备查。21取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。22药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或黏贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。23药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行核查，审核内容包括：(1) 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏实验及结果的判定。(2) 处方用药与临床诊断的相符性。(3) 剂量、用法的准确性。(4) 选用剂型与给药途径的合理性。(5) 是否有重复给药现象。(6) 是否有潜在临床意义的药物相互和配伍禁忌。(7) 其他用药不适宜情况。24药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。25 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性质、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。26 建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处分权。27 处方要妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 处方点评制度1 处方点评内容(1) 处方书写是否符合处方书写规范要求。(2) 处方用药适宜性：按照处方管理办法，对处方用药的适宜性进行评价。(3) 抗菌药物规范使用：按照抗菌药物临床应用指导原则及本医疗机构抗菌药物临床应用实施细则，对合理、规范使用抗菌药物做出评价。(4) 贵重药品使用：对照患者临床诊断，对价格昂贵药品使用的合理性进行分析评价。(5) 处方药品费用：重点对大处方进行合理性分析评价。(6) 处方点评标准 医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方。1) 使用处方不符合处方管理办法和麻醉药品、精神药品管理条例的要求。2) 医师未签全名或专用签章。3) 处方后记审核、调配、核对、发药栏目中药学专业技术人员签名，或调剂、复核非双人签名。4) 儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄。5) 西药、中成药、中药饮片未分别开具处方。6) 使用不规范的中文或英文书写或缩写或代号。7) 药品剂量、单位书写不正确或不清楚。8) 需进行皮试的药品，处方上未注明皮试结果。9) 开具处方后的空白处未划斜线。10) 字迹难以辨认或修改处无签名及注明修改日期。 其他项目书写有缺项。11) 药品的适应证与临床主要诊断不相符。12) 处方药品剂量、用法不正确。13) 选用剂型与给药途径不合理。14) 有重复给药现象。15) 药品间存在配伍禁忌或有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。16) 单张处方超过5种药品。17) 药品超剂量使用未注明原因及再次签名。18) 普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。19) 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他剂型超过3日常用量；第一类精神药品注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他剂型超过3日常用量；哌醋甲酯超过15日常用量；第二类精神药品处方超过7日常用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。20) 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂处方超过3日常用量，控缓释制剂超过15日常用量，其他剂型超过7日常用量。21) 抗菌药物临床应用及开具权限不符合抗菌药物临床合理应用指导原则要求。22) 贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。23) 非本医疗机构注册医师开具的处方。24) 药学部门无签名式样及专用签章备案记录医师开具的处方，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。2 处方点评办法(1) 处方点评每个月进行1次，由医务处或药剂科随机抽查一定数量的门诊处方，药剂科组织人员填写处方点评表，对映处方格式、书写规范、用药合理性等项目填写检查结果并制成表格，经统计分析，对本月处方做出点评意见，交医务处。点评结果应内部通报并落实整改措施。(2) 运用HIS查询系统对处方进行经常性的监测，制定专人定期对处方情况进行数据分析，排查异常情况，及时上报处理。3 考核与奖惩(1) 医院把处方的合理性纳入医师及科室目标考核奖惩范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖惩分明。(2) 对不合理处方的处方医师，按其违规程度分别给予批评、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理，同时给予一定的经济处罚。对违反麻醉药品、精神药品使用规定的医师，按照执业医师法有关规定予以处罚。抗菌药物临床应用管理制度 1 医院院长领导的医院药事管理和药物治疗学委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。2 医院药事管理和药物治疗学委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，检测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。3 严格把守药品质量关。4 每季度必须对临床使用金额前10位抗生素进行购药金额排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。5 抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必须达到100%。6 培训临床药师，开展抗菌药物咨询。7 抗菌药物临床应用中出现不合理现象的，应予以相应处罚，必要时应追究到相应的科室和个人。7.1 每月有药剂科对上月抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，并将统计结果上报到医院监察审计部，对排名前三位的药品由抗菌药物合理应用工作组找其进行诫勉谈话；连续三月排名前三位的药品应予以限量。7.2 对于每月抗菌药物使用金额前三位的药品，由药剂科组织对使用金额第一位的相关科室的住院病历进行抽查，检查其住院病人抗菌药物使用情况，并将检查结果上报医务部。医务部对使用不合理的科室和医生及时进行干预，如：诫勉谈话限期改正、院周会通报、限定处方权、取消处方权等。8 抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师严肃查处，追究处方医师责任。抗菌药物合理应用和分级管理实施方案根据卫生部处方管理办法、医疗s%eYas!lXuCY2+5W!zIXeybB&O!IDPq+Zlmq-jKCxXa机构药事管理规定和抗zXZX%W+G1Ipr&$b7E97eYqirpAb5菌药物临床应用指导原则等规章和规范+8&iVt54bxi BQC5r#3Ojazz nfZ)KxR)*X+wd7(lbGs8xB性文件，为加强我院抗菌药物合理应用的管理，规范医务人员用药行为，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性的发生， X *dqRpZx-pxPthkfJJ(M1SA%3HrOyMDZsfkWaaUy提升处方、医嘱点评和不合理用药预警监测管理力度yuQe&6eQa管理，持续完善日常监督机制，院医疗质量管理委员会和药事管理与药物治疗学委员会结合单位医疗工作实际，特对“抗菌药物合理应用和分级管理实施方案”修订如下：一、领导组织：（一）院抗菌药物合理应用管理领导小组（院长任组长，成员略） 领导小组下设办公室，设在药剂科。（二）抗菌药物临床应用管理小组职责：1、制定本院抗菌药物合理应用实施方案及实施细则、质量控制标准与检查办法，并负责实施。2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物合理应用的检查，定期进行评价与分析，并对结果公布通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。3、定期统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。4、开展抗菌药物合理应用的监测：包括血药浓度监测和耐药菌的监测。5、重视病原微生物检测工作，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。6、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保障临床用药安全。二、抗菌药物的分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制性药物使用。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药者；药品价格相对较高。三、抗菌药物分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。2、按临床医师专业技术职务任职资格分级使用抗菌药物。其具体规定为：医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。3、不符合分级使用管理规定的处方，药剂师应拒绝调配。4、抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量为原则（特殊感染如结核病、慢性骨髓炎等除外）。四、病原微生物检测和细菌药敏测定1、检验科定期公布本院细菌耐药监测情况。2、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报院抗菌药物合理应用管理领导小组办公室，由办公室核查后向全院医务人员通报。3、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。4、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。5、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。五、监督与评价：1、抗菌药物合理应用管理领导小组定期抽查抗菌药物合理应用和分级管理实施情况，并根据临床需要进行调整。2、每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度，登记并通报不合理处方，发现过度使用抗菌药物行为及时干预，对医院调整采购抗菌药物提出建议。3、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏实验结果合理用药。4、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。5、评价标准（1）卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理规定、处方管理办法等相关规章制度和文件。（2）全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年实施方案。六、责任追究1、抗菌药物合理应用管理领导小组对抗菌药物的合理应用和分级使用实施监督管理，对检查结果给予定期通报；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围进行通报并要求其接受诫勉谈话。点评结果作为科室与医务人员绩效考核的重要依据。2、医务人员违反本管理规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加的医药费用由责任人、责任科室共同承担。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，同一年度内仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。七、本办法自公布之日起执行，原抗菌药物临床应用实施方案废止。 抗菌药物用量动态监测和超常预警制度为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法(试行)规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。内容如下：1成立抗菌药物用量动态监测工作小组，由医务处、药学部门、感染办、信息科及相关科室完成医院药物动态监测和预警工作。2抗菌药物用量动态监测工作小组每季度对医院抗菌药物用量进行统计分析，并与历史用药量进行比较，掌握用药动态。3发现药品销售增长过快情况，抗菌药物用量动态监测工作小组及时组织药学专家查阅药品有关资料，分析其超常销售原因。4对用量激增的抗菌药物，结合同期医院细菌耐药监测结果，分析抗菌药物用量与细菌耐药率的关系。5 定期向医院有关部门提供抗菌药物用量动态监测，分析结果。6建议药事管理委员会根据药品用量动态监测情况及细菌耐药变化情况，调整药品结构，并分析采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。7 建议医院结合药品用量和销售金额前10位药品的监测情况，查明药品主要使用科室，查阅病例，分析抗菌药物临床应用是否合理，发现问题及时改进。抗菌药物遴选和定期评估制度1 医院按照处方管理办法、医疗机构药事管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集、抗菌药物临床应用管理办法及临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。2 医院优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。2.1 抗菌药物品种总数不超过35种；2.2 同一通用名称药品的品种，注射剂型和剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 2.3 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；2.4 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过2个品规；2.5 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；2.6 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规；2.7 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。3 医院新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物合理应用管理工作组审议，抗菌药物合理应用管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。4 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物合理应用管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员都可以提出清退或更换意见。清退或更换意见获得抗菌药物合理应用管理工作组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。5 因特殊感染患者治疗需求，医院需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。药物警戒工作制度依据世界卫生组织（WTO）对药物警戒的定义及中华人民共和国卫生部令81号之相关规定，结合本院实际情况，特制订本院药物警戒工作制度。1 药物警戒小组设主任委员一名，由分管院长担任；副主任两名，由医务科及药学部门负责人担任。2 药物警戒工作小组日常工作由药学部门负责。3 建立由医师、临床药师和护士组成的药物警戒信息员，开展药物警戒工作。对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施药物警戒监督管理。切实保证公众用药安全。4 参与药物临床应用指导应用原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导全院临床合理用药。5负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实与药物警戒有关法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药物警戒相关规章制度，并监督实施。6 对医务人员进行有关药物警戒规章制度和合理用药知识教育培训；结合临床和药物治疗，开展药物警戒工作，防范与用药相关的安全问题，提高患者在用药、治疗及辅助医疗方面的安全性。向公众宣传安全用药知识，教育、告知病人药物相关的安全问题，增进涉及用药的公众健康与安全。7 建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向卫生行政部门报告。8 分析、评估本院用药风险和药品不良反应、药品损害事件，对风险/效益评价进行定量分析，分析发现已知药品的不良反应的增长趋势，评估本院药物使用过程中的效益、危害、有效及风险，以促进本院药物的安全、合理及有效地应用。9 建立健全医院药物警戒管理体系与药物质量管理目标，按照国家法律、法规，对医院药品的临床使用全过程实施严格的管理与监督；定期进行检查，对存在的问题及时沟通解决。10 定期在药讯上刊发药监部门通报的药物警戒快讯。11 对我院药物警戒工作定期做阶段性分析、总结，讨论研究药物警戒工作中的有关问题，并针对存在的问题采取有效措施予以解决。12 组织院内药物警戒相关知识学习及相关学术讲座。药品不良反应和医用器械不良事件监测报告制度1 认真贯彻药品不良反应报告和监测管理办法，积极做好本单位药品不良反应和医用器械不良事件的收集、整理、报告工作。2 医务人员应积极参与药品不良反应和医用器械不良事件监测工作，发现病人在用药过程中出现一切与用药用械目的无关的异常情况，仔细观察、诊断，并填好药品不良反应报告表。3 药品不良反应报告，按药品不良反应报告和监测管理办法所规定的时限上报。4应及时向医务人员通报有关药品不良反应和医用器械不良事件的信息，以保障患者用药安全。5 在本地药品不良反应监测中心的指导下，积极参加或组织医院药品不良反应和医用器械不良事件的学术活动。6 为减少药品不良反应和医用器械不良事件的重复发生，发生严重不良反应时应采取有效措施，及时上报及时处理。7 做好本院的药品不良反应医用器械不良事件的宣传、教育、培训工作。8 各科室信息联络员具体负责本科室的药品不良反应医用器械不良事件的收集上报工作，不得漏报瞒报。9 各相关科室要设立药械不良反应登记本，并详细记录。10 药品不良反应和医用器械不良事件监测工作作为本院的绩效考核内容之一。各科室每月的药品不良反应报告数量应达到本科室当月出院人数量的1.5%。药品不良反应领导小组将对每月上报情况进行全院通报。11 院部将对药品不良反应和医用器械不良事件报告的科室每份奖励10元。对完不成上报数量的科室每份处罚20元，对瞒报漏报的每例给予100元经济处罚，造成后果的按有关规定处理。对表现突出的科室给予一定的经济奖励。对工作不力，表现较差的科室取消当年评先评优资格。用药错误和药品损害事件监测制度为加强本院药事管理，促进药物合理应用，有效预防、及时控制和正确处置各类用药错误和药品损害事件监测报告制度事件，保障公众身体健康和生命安全，根据中华人民共和国药品管理法、医疗机构管理条例和医疗机构药事管理规定等有关法律、法规，制定本制度。第一条医院成立由院长任组长、有关分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的用药错误和药品损害事件应急工作小组，负责全院药品用药错误和药品损害事件应急处理的领导指挥、协调和决策工作。第二条负责用药错误和药品损害事件的组织协调和处理日常工作，包括收集、分析和综合有关药品安全检测信息，提出预警建议。第三条本制度适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的药品安全事件的应急处理工作。第四条为降低用药错误发生机率，所有在药学部门工作的人员必须为药学专业技术人员，非专业技术人员不得参与药品的调配和药品的核对工作。第五条定期培训药学技术人员，使之掌握了解院内外发生的的用药错误类型来预防用药错误。第六条定期召开有医生、护士和药学技术人员出席的会议，讨论错误用药的发生原因和预防错误的方法，改进用药环节，尽量避免产生用药错误。第七条医院任何科室和个人有权及时向领导小组报告用药错误和药品损害事件。用药错误和药品损害事件的发生单位负有及时向有关部门报告用药错误和药品损害事件的义务。第八条各医疗科室在获悉有关用药错误和药品损害事件信息时，应立即向领导小组办公室报告，重大用药错误和药品损害事件信息需在2小时内上报，不得隐瞒、缓报和谎报。第九条各医疗科室在接到用药错误和药品损害事件的信息或报告后，应立即进行情况调查、分析和汇总，在规定时间内报领导小组办公室，重大用药错误和药品损害事件可越级上报。第十条根据用药错误和药品损害事件的发展势态，应急报告分为初次报告、动态报告和总结报告。初次报告内容：用药错误和药品损害事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、拟采取的措施等。动态报告内容：根据用药错误和药品损害事件的发展趋势，及时报告用药错误和药品损害事件的发展、变化以及采取的应对或处理措施。总结报告内容：主要包括用药错误和药品损害事件的因果分析和应对措施的探讨，对今后类似用药错误和药品损害事件的防范和建议等。第十一条各医疗科室在接到用药错误和药品损害事件信息报告后，应在1小时内报告领导小组；领导小组在接到报告经核实情况后，根据用药错误和药品损害事件的性质，在2小时内报告卫生行政主管部门、食品药品监督管理局。 第十二条用药错误和药品损害事件得到有效控制或消除后，院应急工作领导小组须在2小时内向卫生行政主管部门、食品药品监督管理局。第十三条用药错误和药品损害事件发生后，有关单位或人员未依照本规定履行职责或行动迟缓、失职、渎职而造成损失或不良影响的，有关部门应依照党纪、政纪给予纪律处分或行政处分；对表现突出并做出贡献的予以表彰奖励。 第十四条本制度中用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当；药品损害是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。 突发性紧急事件管理制度1 药剂科应加强应对突发事件的培训和教育，药学人员要掌握并严格执行突发性紧急事件药事管理应急体系的有关规定。2 认真落实医院紧急事件管理的相关规定，参加拟定紧急事件应急预案的药品保障方案，针对不同性质的突发事件制定不同的应急方案。3 健全应急药品供给系统，做好应急药品储备，设专人负责应急药品的管理，做好应急药品的保管、养护和调换工作。4 药学人员应积极参加各类应急预案的培训和演练，熟悉应急程序、处置方法和防护措施。5 药学人员能够对常见的传染病、急性中毒的药物急救和治疗提供药学信息咨询服务。6 突发事件发生时，药学值班人员应将事件的内容性质、严