血气与酸碱平衡紊乱.

血气分析与酸碱平衡紊乱,酸碱平衡的调节血液酸碱平衡指标及临床意义酸碱平衡的诊断,酸碱平衡的调节,缓冲系统：人体血液缓冲系统主要有以下四组：碳酸氢盐碳酸系统血红蛋白系统磷酸盐系统 血浆蛋白系统,上述四个缓冲对中，以碳酸氢盐与血红蛋白最为重要，碳酸氢盐碳酸系统由碳酸氢钠（细胞内为KHCO3）与碳酸组成，承担机体缓冲能力的50%，在血浆中碳酸氢盐24mmol/L，溶于血浆的碳酸约为1.2mmol/L，二者比例是NaHCO3/ H2CO3=24/1.2=20/1。体内酸碱增加时，其缓冲反应如下：Hcl+NaHCO3Nacl+H2O+CO2NaOH+H2CO3H2O+NaHCO3,酸碱平衡的调节,血液酸碱平衡指标及临床意义,血气分析血气: 指物理溶解在血液中的CO2和O2,常用分压(P)来表示,单位用mmHg,国际单位用Pa.临床意义: (1)、对人体呼吸功能的改变情况作出判断(2)、对人体酸碱失衡情况做出分析 根据血气报告所提供比较准确的数据,来指导临床诊断和治疗,并能对病情发展变化做出估计,1.动脉血酸碱度(PH),概念:PH值是表示体液H+浓度的指标或酸碱度，是动脉血浆中H+浓度的负对数,它反映血液偏酸和偏碱的情况. 正常值:7.400.05 (7.35-7.45) 极值: 6.8-7.8PH7.45 为失代偿性碱中毒，有碱血症PH7.35 为失代偿性酸中毒，有酸血症,血液酸碱平衡指标及临床意义,PH值正常不等于没有酸碱失衡,PH不能对酸碱异常类型做出判断,还需结合其它指标综合判断因为代偿与纠正功能的参与,或混合性酸碱失常,血浆PH因酸碱中和而趋于正常PH值取决于血液中碳酸氢盐缓冲对 （HCO3-/H2CO3）,碳酸氢由肾调节，碳酸由肺调节，两者比值20：1时，血PH值为7.4。,血液酸碱平衡指标及临床意义,概念:物理溶解在血液中氧分子所产生的压力正常值: 95-100mmHg(12.7-13.3KPa)随年令增长, PaO2 逐渐下降,不同年龄的动脉血氧分压可按下面公式计算: PaO2 =100-(0.33年龄) 5mmHg,2.动脉血氧分压(PaO2 ),血液酸碱平衡指标及临床意义,血氧分压的临床意义：判断机体有否缺氧及程度：,（1）PaO2 80mmHg(老年人70mmHg)为 缺氧 缺O2分度：轻度(无紫绀) PaO280mmHg(60-80)中度(有紫绀) PaO260mmHg(40-60)重度(紫绀明显) PaO240mmHg(45mmHg为高碳酸血症(呼酸) PaCO2通气过多 SB,为呼酸(PaCO2) 当AB(HCO3-),且AB40mmol/L,总提示有原发性代谢性酸碱平衡紊乱存在,血液酸碱平衡指标及临床意义,7.缓冲碱(BB),概念:指人体血浆中具有缓冲作用的阴离子总和,其主要的阴离子有HCO3- ,其次为血浆蛋白、磷酸盐、血红蛋白等 正常值: 45-55mmol/L,血液酸碱平衡指标及临床意义,缓冲碱注意事项,BB虽不受呼吸因素影响,但可受血液PH、电解质等干扰,所以必须综合考虑BB反映人体碱储备全貌,当BB表示代谢性碱中毒；BB表示代谢性酸中毒。在一些情况下,如：明显贫血时，BB, 而HCO3- 正常,血液酸碱平衡指标及临床意义,8. 剩余碱(BE),概念:当血液标本在37,1个标准气压下,PaCO2 40mmHg, SaO2100 %时,用酸或碱将1升血液的PH值调到PH为7.40时所消耗的(需要的)酸或碱的量。其中用酸滴定的量为碱剩余,用正值表示,用碱滴定的量为碱缺失,以负值表示正常值:2.3mmol/L.代酸时,碱缺.(-BE).代碱时,碱超.(+BE).,血液酸碱平衡指标及临床意义,9.二氧化碳总量（Tco2）,未经正常人肺泡气平衡过， 3738C条件下所测血浆内co2总量。 包括：血浆中co2（主要形式是HCO3-）， 其次是溶解在血浆中的co2（仅为 前者1/20） 此外还有微量碳酸与蛋白质、氨基 甲酸酯等等,血液酸碱平衡指标及临床意义,10.二氧化碳结合力（ CO2 CP）,血浆中以物理及化学形式存在的CO2量，即碳酸和碳酸氢盐两方面因素，又称总CO2正常范围：22-31mmol/l当无呼吸因素参与时， CO2 CP，为代谢性酸中毒； CO2 CP ，代谢性碱中毒,血液酸碱平衡指标及临床意义,CO2 CP临床意义,Tco2和 CO2 CP一样均受呼吸和代谢两种因素影响，所以目前已被临床所重视在有呼吸因素影响时， CO2 CP为呼酸； CO2 CP为呼碱*全身体液的缓冲能力是血液的6倍，所以根据血液计算的酸碱失衡只能供临床参考，不可机械套搬,血液酸碱平衡指标及临床意义,11.电解质与酸碱平衡,在测血气的同时，测定K+ 、Na +、 Cl-，对酸碱平衡紊乱的帮助很大酸中毒时， K+ 从细胞内转移到细胞外增多， K+ 碱中毒时，K+。低钾本身又常是碱中毒形成的重要机制失水造成的代谢性酸中毒时，血 Na + ，血Cl-常平行比例上升单纯由HCO3-损失所致的酸中毒，血Cl- 如伴有阴离子潴留者，则不明显,血液酸碱平衡指标及临床意义,各种酸碱失衡时的电解质变化,血液酸碱平衡指标及临床意义,12.阴离子间隙(AG),除Na +、 HCO3-、 Cl-以外未测定的阴离子（UA）和未测定阳离子（UC）的差数AG=UA-UC =Na +-（ HCO3- + Cl-）正常值：816mmol/L（124）,血液酸碱平衡指标及临床意义,AG临床意义,正常情况下，AG主要反映白蛋白的量多发性骨髓瘤时，带阳电荷的球蛋白 ，AG 30,一定有酸中毒高AG代酸,实际上是有机酸根增多(UA) 当有机酸根增多时,体内缓冲对发挥代偿作用,中和H+,此时必消耗HCO3- ,引起HCO3- ,即HA+ HCO3- H2O+CO2,大量UA堆积,AG ,血液酸碱平衡指标及临床意义,血液酸碱平衡指标及临床意义,13.潜在HCO3-定义: 排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖 作用之后的HCO3-用公式表示: 潜在HCO3-=实测HCO3-+AG,血液酸碱平衡指标及临床意义,临床意义揭示代碱+高AG代酸和TABD中的代碱存在若忽视计算AG和潜在HCO3-,常可延误混合型酸碱失衡中代碱的判断 HCO3-= Cl-+ AG, HCO3-变化反映了:呼酸引起的代偿性HCO3-;代碱的原发HCO3- ;高AG代酸的原发HCO3- ,血液酸碱平衡指标及临床意义,实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3- ,为了正确反映高AG代酸时等量的HCO3- ,提出了潜在HCO3- 概念即:潜在HCO3- =实测HCO3-+ AG判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时,应该用潜在HCO3- 与预计HCO3-值相比,不应用实测HCO3- 潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在,如何根据血气参数判断酸碱失恒的类型？,当看到一个血气报告,一般需就以下问题进行考虑:1.酸碱失衡是否存在2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么3.单纯性或混合性4.造成酸碱平衡紊乱的原因,酸碱平衡的诊断,1.酸碱失衡是否存在,根据临床症状和实验室结果作出判断酸碱失衡类型 PH PaCO2 HCO3 BE呼吸性酸中毒 稍 =呼吸性酸中毒代偿 = 呼吸性碱中毒 稍 =呼吸性碱中毒代偿 = 代谢性酸中毒 = 代谢性酸中毒代偿 = 代谢性碱中毒 = 代谢性碱中毒代偿 = ,酸碱平衡的诊断,2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么,一般根据HCO3-的测定可以大致明确无明确呼吸障碍背景下, HCO3-代谢性酸中毒呼碱时HCO3-虽多也下降,但HCO3-40mmol/L,必然有原发代碱存在PaCO2 的改变虽然反映原发性呼吸障碍及代谢性障碍后肺部代偿作用的结果,但是PaCO2 60mmHg或40mmol/L、BE15mmol/L治疗:补充KCL为主,酸碱平衡的诊断,举例(4),PH PCO2 PO2 SatO2 BE HCO3- 7.405 58 72 94.4% +8.9 35.5 诊断：呼酸7.485 58 72 95.5% +16 42.7 诊断:呼酸+代碱,酸碱平衡的诊断,4.呼碱+代酸以HCO3-水平的降低超过单纯呼碱代偿程度,.阿斯匹林中毒: (1).水杨酸刺激呼吸中枢 (2).酸性代谢产物 治疗:NaHCO3 加用甘露醇.严重肝脏疾病.复苏上呼吸机后,通气过度,酸碱平衡的诊断,举例(5).AMI+复苏并肺部感染,PH PaCO2 BE HCO3- 7.41 20 -10 12.5 诊断：呼碱+代酸,酸碱平衡的诊断,5.代酸+代碱,一般影响不严重,常见原因腹泻和呕吐同时存在部分血容量过少而致代碱,因组织灌注不好而使乳酸产生过多治疗:补液并恢复循环功能,酸碱平衡的诊断,病例举例,病 因 PH PaCO2 PO2 SatO2 HCO3- BE 诊 断 外伤昏迷 7.25 65 58 84% 27 -1 急性呼酸(失) 肺栓塞 7.49 32 66 94.6% 24 +2 急性呼碱(失) 尿毒症 7.20 19 72 86.8% 7.2 -20 慢性代酸(失) 肺心病 7.39 52 58 89.7% 29.4 +4.5 呼酸 7.39 57 34 63.6% 34 +7 呼酸(代) 利尿 7.46 71.4 36 71.8% 49.9 +19.8 呼酸+代碱 上机后 7.56 45 109 100% 52.4 +24 代碱（失）,酸碱平衡的诊断,复合酸碱失衡(三重)TABD,一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒 +高AG代谢性酸中毒其中因呼吸性酸碱失衡的原因不同, 可将TABD分为: 呼碱型TABD和呼酸 型TABD,酸碱平衡的诊断,复合酸碱失衡的判断,酸碱失衡 PH PaCO2 HCO3- AG K+ Na+ CL- 代酸并代碱( 高AG) = = = = 代酸并代碱(正常AG) = = = = = =呼碱+代碱+代酸 / / = 少见 呼酸+代碱+代酸 / = = ,酸碱平衡的诊断,举例1,PH: 7.33, PaCO2: 70mmHg, HCO3 :36mmol/L, Na+ :140mmol/L CL-80mmol/L判断方法:1. PaCO2: 70mmHg 40 HCO3 :36mmol/L 24 PH: 7.33 16 提示: 高AG代酸4.潜在HCO3 -=实测HCO3 - AG=36+(24-16)=44 4440.08 提示: 代碱5.结论: 呼酸+代碱+高AG代酸,酸碱平衡的诊断,举例2,PH: 7.376, PaCO2: 74.1mmHg, HCO3 :42.1mmol/L, Na+ :140mmol/L CL-