自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防共识文件国际腹水协会

Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document. International Ascites Club 自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防:共识文件国际腹水协会,诊 断,主要依赖于腹水检查。原因：肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型，大约1/2-2/3的病人可有发热，半数病人有腹痛。一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差。大约10%的病人仅表现为肝性脑病。体格检查：部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。,诊断性穿刺的指征与时机,一、 背景所有肝硬化腹水均可出现SBP。未经选择的住院肝硬化腹水病人发生SBP的概率是1030%。将近半数在入院时已发生，其余的在住院时发生。大多数SBP有提示腹膜感染的症状和/或体征，特别是腹痛、发热和胃肠动力改变。其他病人的SBP可以肝功能减退 (如出现肝性脑病) 或肾功能衰竭作为主要或唯一的表现。也可以没有症状或仅有很轻的症状，这种情况多见于入院时就诊断感染的病人。,二、推荐 1. 所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，应在入院时作诊断性腹水穿刺，以检出SBP。2. 有腹水的住院病人有下列情况之一时，应作诊断性穿刺：局部症状或体征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或临床胃肠动力改变（呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻）。全身感染症状，如发热、白细胞增多或感染性休克。肝性脑病或肾功能迅速减退而无明显诱因。3. 腹腔穿刺也可以作为有腹水和消化道出血的病人在预防性应用抗菌素之前的常规检查。(见预防),腹水细胞计数,一、背景感染引起炎症反应，使腹水中多形核白细胞 (PMN) 数量增加。约40% 临床表现提示SBP且腹水PMN数量增多的病人腹水培养阴性，而且治疗不能等细菌培养结果出来后再进行。因此，当客观的炎症反应存在，如PMN数量增高，就应开始经验性SBP抗菌治疗。根据现有资料，诊断SBP的最敏感计数界限是PMN绝对计数达到250/mm3，但最特异的界限值是PMN绝对计数达到500/mm3。有些医生仍用腹水中白细胞总数和PMN百分率两项来诊断SBP，但用这一标准是没有理由的。在血性腹水，有人建议用1个PMN比250个RBC的校正方法，这是正常周围血中PMN与RBC之比的最大预期值，用250个RBC减去一个PMN。,二、推荐诊断SBP必须根据腹水中PMN细胞计数。PMN计数大于250/mm3就应高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征。虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250500/mm3的SBP病人。腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP诊断。根据症状和体征来诊断SBP是不可取的。,腹水培养,一、背景用传统方法培养，在临床表现提示SBP且PMN计数增多的病人中，多达60%培养阴性。腹水培养阳性率低可能是由于相对于其他感染器官的液体（如尿），腹水中细菌浓度低。前瞻性比较研究显示，床边直接用血培养瓶 (需氧和厌氧培养基) 培养，细菌培养成功率可达到90%。然而除了这些研究性培养外，在腹水PMN增多的病人，甚至接种至血培养瓶中，仍有3050%腹水培养阴性。PMN增多而培养阴性的腹水被称为“培养阴性-中性白细胞”型腹水，这是SBP的一种变异类型。相当一部分SBP病人的血培养阳性，周围血培养的细菌与引起SBP的细菌相同。 将腹水离心后沉淀做革兰氏染色仅个别病例阳性, 因为SBP通常是在感染早期得到诊断, 腹水中微生物浓度很低。,二、推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的病人应在用抗菌素治疗之前做血培养。即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的病人也应被认为有SBP。这一情况建议用“培养阴性SBP”或简称“SBP”，后者与其他类型感染情况一样，如脑膜炎、关节炎、肺炎，虽然培养阴性，但感染名称不变。,细菌性腹水,一、背景“细菌性腹水”是指腹水中有细菌定植，而腹水中缺乏炎症反应。因此这一诊断是用于腹水培养阳性而PMN计数小于250/mm3的病人。然而，根据这一定义的细菌性腹水病人并不是均一的群体。细菌性腹水病人中，一些是由于腹膜外感染(如肺炎或尿路感染) 细菌继发地定植于腹水。这些病人通常有感染的全身或局部（腹膜外）的症状和体征。另一些病人其腹水中的细菌生长相当于腹水的自发性定植，可以无临床症状，也可以有腹痛或发热。不经治疗的细菌性腹水的病程不同。有些病人特别是无症状的细菌性腹水病人，细菌性腹水代表短暂的可逆性细菌定植；在另一些病人，主要是有症状的细菌性腹水，则是发展为SBP的第一步。,二、推荐 一旦诊断为细菌性腹水(通常是穿刺后23天，获得微生物学检查的结果)，需再次腹腔穿刺做PMN计数和重复腹水培养，根据不同结果制定治疗方案。有三种可能的情况: 腹水PMN250/mm3：需开始抗菌治疗，因为细菌性腹水可能已发展至SBP。 腹水PMN 250个/mm3，腹水培养仍为阳性：开始抗菌治疗是最合理的选择，虽然对这一选择还需进一步研究。 腹水PMN250个/mm3，腹水培养变为阴性：不需要进一步治疗，因为细菌性腹水已自行好转。,腹水培养阳性、腹水PMN计数250个/mm3，但有腹膜外感染症状的病人（如肺炎、尿路感染）应根据腹水分离培养的致病菌的体外药敏试验来进行抗菌治疗，因为腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病菌。同样，因为大多数腹水培养阳性、腹水PMN计数正常血清水平。 这些标准对检出继发性腹膜炎似乎很敏感，但特异性很低。需进一步研究大系列病人，以提高鉴别能力。,二、推荐当抗生素治疗无效和（或）腹水中出现上述变化时，需考虑继发性腹膜炎。当怀疑继发性腹膜炎时，抗菌治疗应包括抗厌氧菌和肠球菌，并需作适当检查。,治 疗,经验性抗菌治疗,一旦诊断有感染，应立即开始经验性抗菌治疗，不必要等待致病菌和体外药敏结果。因为肠杆菌族的革兰氏阴性需氧菌和非肠球菌的链球菌是最常见的致病菌，SBP的初始治疗应覆盖这些细菌。此外，所选抗菌素的药代动力学特点必须足以治疗腹膜感染(例如腹水抗菌素浓度 致病微生物的MIC90)。,1、头孢噻肟(cefotaxime) 在SBP病人中已广泛应用。 早期的随机对照研究中，头孢噻肟比氨苄青霉素加妥布霉素更有效。用头孢噻肟的病人未发生肾毒性和再感染，而这二种并发症在用氨苄青霉素加妥布霉素治疗病人中发生率大于10%。 另两项随机对照研究评估了头孢噻肟治疗肝硬化SBP的合适疗程和剂量。其中一项研究显示,用头孢噻肟 (2克/q8h) 治疗5天与治疗10 天在治愈率、住院期间复发率、住院死亡率方面的效果相同。另一项研究报道SBP病人的治愈率、存活率在用头孢噻肟2g/q6h和2g/q12h的结果相同。这二项研究结果提示，头孢噻肟在SBP治疗中的有效率高，可以用比以前更短的疗程、更小的剂量，从而可显著降低抗菌素费用。 上述头孢噻肟剂量在SBP病人的腹水中能达到足够的浓度。头孢噻肟治疗SBP的费用中等，特别当应用小剂量时。,2、其它头孢菌素 其他头孢菌素的SBP治愈率和存活率也很高，包括头孢尼西、头孢曲松、头孢唑肟钠，头孢他啶,与头孢噻肟比较无明显差异。,3、氨基糖甙类和-内酰胺类抗生素合并使用 氨苄青霉素加妥布霉素已如前述，其他如头饱噻吩和庆大霉素或妥布霉素、美洛西林和奈替米星等组合仅中等有效，更重要的是伴有较高的肾毒性发生率。因此不提倡将这些组合用作为肝硬化SBP开始时的经验治疗。,4、氨曲南（Aztreonam） 是单环内酰胺类抗生素，对肠球菌有效，但对革兰氏阳性球菌无效。氨曲南合并使用其它对革兰氏阳性菌有效的抗菌素对SBP的有效率不如头孢噻肟。因此氨曲南不适合于SBP的经验性治疗。,5、氨苄青霉素合并克拉维酸(clavulanic acid) 1g氨苄青霉素加200mg 克拉维酸 qid, 治疗27人次SBP，有效率为85%；在另一项对照研究中，氨苄青霉素合并克拉维酸治疗SBP与头孢噻肟一样有效。在这二项研究中未见明显副作用。这一治疗的最大好处是费用低。,6、喹诺酮类药物 第三代喹诺酮类药物对革兰菌有很强的杀灭作用。如果SBP病人临床情况相对良好，可以口服药物治疗或先行静脉给药，随后口服给药。,在大多数情况下，SBP病人临床情况相对良好，可以用口服药物治疗。有二项研究对此作了评估，其中一项口服培氟沙星（单独或合并用其他口服抗菌素：SMZ-TMP、阿莫西林、头孢羟氨苄 或SMZ-TMP+甲硝唑），结果：87%治愈，13%重叠感染，存活率为60%。第二项研究是一项随机对照研究，SBP病人无并发症(无休克、麻痹性肠梗阻、消化道出血、深度肝性脑病或血肌酐3mg/dl)，比较口服氧氟沙星(400mg/12h)与静注头孢噻肟(2g/q6h)，感染治愈率、抗菌素治疗时间、病人存活率二组均相同。口服氧氟沙星未出现与药物相关的副反应。氧氟沙星的治疗费用大大低于头孢噻肟。因而，对无并发症且没有用喹诺酮类药物预防的SBP病人，可以口服氧氟沙星治疗。对内酰胺类抗菌素过敏的患者用喹诺酮类药物似乎是合适的。,抗菌素治疗效应的评价,一、背景用上述药物方案SBP治愈率达到90%。感染治愈是指所有全身和局部感染的症状和体征消失，腹水中PMN减少至250/mm以下，WBC计数正常，腹水培养阴性。然而，抗菌治疗后病情没有好转的病人的病死率很高，即使抗菌素作了适当的调整。因此，评价感染过程很是重要，以尽早发现治疗失败者。,二、推荐疗效的评价需定期评估感染的症状和体征，并在抗菌治疗2天后至少一次复查腹水PMN计数。治疗失败是指在抗菌治疗的最初几小时内，病情很快恶化(如出现休克) 或随访性腹水PMN计数无明显下降。虽然没有明确的界限，但如果PMN计数较治疗前减少幅度小于25%，可以认为是抗菌治疗失败。在治疗失败的病例，应很快更换抗菌素，腹水培养阳性的SBP病人可根据体外药敏试验的结果，腹水培养阴性病人则根据经验更换抗菌素。而且，继发性腹膜炎的可能性要加以考虑，并作适当的检查。即使采取上述措施，开始治疗失败的病人的病死率仍高，故将来还要进一步研究更快、更准确的评价治疗效果的方法。,预 防,有消化道出血的肝硬化病人,一、背景所有并发上消化道出血的肝硬化病人，不论有无腹水，在出血的最初几天都有严重细菌感染的高危险性，包括SBP。近20%的病人住院时已经感染，50%在住院期间发生感染。肝硬化病人中引起感染的微生物绝大多数是肠源性的，最初的研究是评估预防性肠道去污染（intestinal decontamination）的效果。,用口服抗菌素给肝硬化伴消化道出血病人行选择性肠道去污染，可有效地预防感染。 1、口服不同组合的不吸收抗生素(庆大霉素、万古霉素和制霉菌素，或新霉素、粘菌素和制霉菌素)，明显减少感染的发生率，对照组为35%，而治疗组为16%(自发性菌血症和/或SBP从21%减少至9%)。诺氟沙星是一种喹诺酮类药物，口服后部分吸收，体外试验对引起肝硬化病人常见感染细菌的抗菌活性强。 2、口服诺氟沙星，400mg每日二次治疗7天，感染的发生率比对照组少，分别是10%和37%。菌血症和/或SBP的发生率是治疗组3%，对照组17%。,对肠外原因所致的感染发生率却无明显变化，可用全身性抗菌素预防性给药。氧氟沙星(开始静脉，然后口服)加氨苄青霉素和克拉维酸(每次内镜检查前静脉给药)，氧氟沙星加阿莫西林和克拉维酸（先静脉，出血控制后口服），或口服氧氟沙星，治疗组细菌感染发生率(10-20%)比对照组(45-60%)明显降低。 上述预防性方案未发生严重不良反应，也未增加耐药细菌所致感染的发生率。,二、推荐 伴上消化道出血的肝硬化病人不论是否有腹水均应预防性用抗菌素治疗，因为这一措施对预防细菌感染，提高生存率有效。 口服或通过鼻饲管给予诺氟沙星400mg/12h，似乎是预防性抗菌素首选方案，因为它服用方便、费用低。这一预防用药至少用7天。由于大多数肝硬化病人在出血期时已发生感染，在开始预防性应用抗菌素之前必须排除已存在的SBP或其它感染的存在。,无出血有腹水的肝硬化病人,一、背景 1、无出血的肝硬化病人有下列情况时发生SBP的危险性增加： 既往发生过多次SBP，这些病人一年内再次发生SBP的概率是4070%。 从未发生过SBP，但血胆红素升高和/或腹水总蛋白浓度低。在一项研究中，血胆红素2.5mg/dl的病人，1年内首次发生SBP的概率是45%。在另一项研究中，腹水总蛋白浓度（10g/L）的病人中，15%在住院期间发生SBP。,2、无出血的肝硬化腹水病人预防SBP： 可以口服诺氟沙星作选择性肠道去污染。第一项研究中包括有过多次SBP的病人，持续服用诺氟沙星，剂量4