自身免疫性肝病诊治现状.ppt

自身免疫性肝病诊治现状 山东省立医院肝病科任万华 自身免疫性肝病的分类 PBCPSCAIHAIC 肝内胆汁淤积 肝炎病毒性自身免疫性酒精性 肝内小胆管病变原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎排异反应宿主抗移植性疾病 肠外营养 妊娠 炎性浸润淀粉样变淋巴样变原虫样变 良性复发性胆汁郁积 系统性感染 手术 药物和激素 婴儿期胆汁郁积综合征 肝硬化 Liver 原发性胆汁性肝硬化 PBC Commonbileduct Duodenum Destructionofsmallbileducts GP200203 PBC的病理改变 病理分期 I期 非化脓性破坏性胆管炎期 汇管区炎症 胆管周围有淋巴 单核细胞浸润 小叶间胆管破坏II期 胆管增生期 汇管区周围炎症 胆管增殖 闭塞 肉芽肿形成 肝细胞出现碎片样坏死III期 纤维化期或肝硬化前期 碎屑样 桥接样坏死 纤维间隔形成 瘀胆IV期 肝硬化期 肝脏呈大小不等的再生结节 汇管区胆管消失 PBC的临床表现 乏力70 皮肤瘙痒69 黄疸30 色素沉着55 肝脏肿大50 脾脏肿大30 黄色瘤20 无症状30 KaplowitzN LiverandBiliaryDiseases 2nded Willims Wilkins 1996 pp339 47 常与PBC共存的自身免疫性疾病 干燥综合征70 90 关节炎 关节病15 20 硬皮病及其变形15 20 甲状腺疾病15 20 扁平台癣5 肾小管性酸中毒60 乳腺癌危险性升高4倍 KaplowitzN LiverandBiliaryDiseases 2nded Willims Wilkins 1996 pp339 47 PBC 肝内胆汁淤积的生化表现 ALT AST轻度升高AKP rGT显著升高胆红素早期不高 中晚期升高胆固醇早期升高 晚期可降低胆汁酸升高 PBC的免疫学异常 自身抗体阳性率AMA AMA M296 RF70 SMA66 甲状腺特异抗体41 ANA23 抗DNA抗体22 KaplowitzN LiverandBiliaryDiseases 2nded Willims Wilkins 1996 pp339 47 肝内胆汁淤积的生化改变 AMA AMA M2肝内胆汁淤积的生化改变 ALP升高6个月以上 组织学AMA AMA M2阳性 但生化 组织学正常者 应随访 PBC的诊断 PBC的药物治疗 药物 medicine 皮质激素 corticosteroids 硫唑嘌呤 azothioprine 环孢素 cyclosporineA D 青霉胺 penicillamine 甲氨喋呤 Methotrexate 秋水仙素 cochicine 马洛替脂 malotilate 沙利度胺 Thalidomide 熊去氧胆酸 UDCA efficacyprobaleminimalnonointrialminimalnonodefinite sideeffect 00 0 Schiff sDiseaseoftheLiver 8thed Philadelphia Lippincott Raven 1999 684 促进胆汁分泌 Ca influx PKC MAPK Erk 1 2抗凋亡Opposecytotoxicityofhydrophobicbileacids免疫调节 InhibitHLA I IIexpressioninhepatocytes bileductepitheliumInhibitproductionofIL 2 IL 4 IFNgbyPBMCCorticosteriod likeaction 熊去氧胆酸 UDCA 的作用机理 PaumgartnerG BeuersU Hepatology2002 36 525 31 UDCA减轻大鼠继发性胆汁性纤维化 ServiddioG etal HEPATOLOGY2004 39 711 720 UDCA抑制嗜酸性粒细胞的浸润 治疗前 治疗后 MBP免疫组化 YAMAZAKIK etal HEPATOLOGY1999 30 71 78 HE染色 UDCA改善PBC患者的生化指标 4years ParesA etal JHepatol2000 32 561 6 Placebon 93 UDCAn 99 U L 13 15mg kg day UDCA延长PBC病人的生存期 存活概率 PoupanRE etal Gastroenterology1997 113 884 UDCA降低PBC的死亡率 PoupanRE etal NEnglJMed1994 330 1332 7 PBC 10year sUDCA PoupanRE etal Hepatology1999 29 1668 71 对UDCA无效的PBC的治疗 Colchicine Methotrexate Budesonide Livertransplantation PoupanR JHepatol2000 32 suppl2 19 20 OLTimprovessurvivals 1yr83 5yr78 10yr67 Hepatology2001 33 22 7 400cases 2yr79 vs55 7yr68 vs22 Transplantation2002 224 7 73cases Liver 原发性硬化性胆管炎 PSC Commonbileduct Duodenum Obliterativefibrosisofbileducts GP200203 原发性硬化性胆管炎典型病理改变 PSC的ERCP改变Diffuseinflammationandfibrosisofextra hepaticbileductswithandwithoutintra hepaticbiliarydiseaseANCA nonspecificAbsenceofbiliarycholelithiasisbiliarytractsurgerycholangiocarcinoma PSC的诊断主要依据 临床症状和体征病史 乏力 瘙痒 黄疸 肝脾肿大及炎性肠病的表现 血清生化改变 碱性磷酸酶升高 胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变 肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变 除外其它引起硬化性胆管炎的病因 其它胆系肿瘤 结石 创伤 手术史 先天性胆管发育异常 PSC的治疗 同PBC 但UDCA剂量可提高至30mg kg day内镜治疗明显胆管狭窄检测胆管癌和结肠癌 自身免疫性肝炎Autoimmunehepatitis AIH 诊断要点 女性多见 90 临床表现 乏力 消化道症状 黄疸 肝脾肿大生化检查 转氨酶 TBil升高 球蛋白增高等自身抗体 ANA SMA 抗LKM1 抗SLA LP pANCA 抗ASGPR以及抗LC1肝活检病理 界面性肝炎 汇管区浆细胞浸润排出其他原因肝损害 存在ANA或SMA 高丙种球蛋白血症 多发女性 71 AIH分型 皮质类固醇治疗有效 常伴甲状腺炎 UC 类风湿等 型AIH经典型 旧称狼疮型 部分为肌动蛋白抗体阳性 HLA单倍体为A1 B8 DR3和DR4 发病年龄为10 20岁和40 70岁两高峰 血清抗肝肾微粒体 LKM 1 抗体阳性 或抗CYP2D6 抗核心序列254 271抗体阳性 ANA及SMA均阴性 多见于儿童 2 14Y 成人占4 西欧高发 HLA单倍体为B14 DR3 C4A Q 易进展为肝硬化 型AIH 抗可溶性肝细胞抗原 SLA 和抗肝 胰抗体 缺乏ANA及LKM 1抗体 可有SMA 抗肝膜抗原抗体及AMA 女性多 91 平均年龄37Y左右 型AIH 采用标准免疫血清学法测不到自身抗体 临床有典型AIH表现 对糖皮质激素有效 型AIH 原因不明慢性肝炎 治疗 支持对症治疗免疫抑制剂治疗糖皮质激素和熊去氧胆酸硫唑嘌呤 肝移植 重叠综合症OverlapSyndromes 定义 兼有两种自身免疫性肝病形式 如AIH和PBC AIH和PSC或PBC和PSC 可同时存在 顺序出现 如先表现为PBC 然后为AIH 也可表现为疾病的变化 如从PBC转变为AIH 或从AIH转变为PBC 常常需要采取联合治疗 AIH PBC重叠综合征 PBC1 ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍2 AMA阳性3 肝活检明显的胆管损害 AIH1 ALT大于正常5倍2 血清IgG增高2倍或抗SMA阳性3 肝活检显示中重度的汇管区或界面淋巴细胞性碎屑坏死 ChazouilleresO etal PBC AIHoverlapsyndrome Hepatology1998 28 296 301 AIH PBC重叠综合征 免疫抑制剂和细胞毒药物强的松 40 60mg 日硫唑嘌呤 50 100mg 日布德松奈 3mg 2 d骁悉 霉酚酸酯 MycophenolateMofetil MMF 1 2g d环孢霉素 Cyclosporine 5 6mg kg d6 硫基嘌呤 1 5mg kg d氨甲喋呤 Methotrexate 7 5mg weekUDCA 优思弗 15mg kg d AIH和HCV重叠综合征 HCV感染者65 可出现低滴度ANA SMA或抗甲状腺抗体 约7 可出现低滴度抗LKM 1抗体 AIH患者检测抗HCV抗体可出现假阳性 需要检测HCVRNA确定 U Beuers JournalofHepatologyS9442 2005 S93 S99 AIH和HCV重叠综合征 三种情况AIH 而抗 HCV假阳性慢性丙型肝炎 可有低水平自身抗体阳性AIH和慢性丙型肝炎同时存在发生率 成人10 儿童6 AIH HCV治疗 AIH 免疫抑制剂治疗慢性丙型肝炎 抗病毒治疗AIH HepatitisC 免疫抑制剂治疗密切观察病情变化 U Beuers JournalofHepatologyS9442 2005 S93 S99 自身免疫性胆管炎AutoimmuneCholangitis AIC AMAnegativePBCImmunocholangitisin1987HybridofPBCandAIHOverlapsyndromesofAIHandPBC 自身免疫性胆管炎AutoimmuneCholan