糖皮质激素的临床合理应用

糖皮质激素的临床合理应用,糖皮质激素的临床合理应用,一、基本概念二、常用药物三、药理作用四、用法五、不良反应六、禁忌,基本概念,糖皮质激素（Glucocorticoid），又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。由于可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症，如SARS、败血症等，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。,常用药物,短效类：可的松、 氢化可的松、 t1/2 12h中效类：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙、 t1/2 =12-36h长效类：地塞米松、倍他米松、 t1/2 36h外用：氟氢可的松、氟氢松,药理作用,一、【抗炎作用】 糖皮质激素具有强大的抗炎作用，对各种炎症均有效。 在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。 在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。 但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。,药理作用,二、【免疫抑制剂作用】 GCS抑制巨噬细胞（M）对抗原的吞噬和处理;促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量;小剂量时主要抑制细胞免疫;大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。,药理作用,三、【抗毒作用】 糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受性，即有良好的退热作用，又有明显的缓解毒血症的作用。但不能中和内毒素，也不能破坏内毒素，对外毒素亦无作用。,药理作用,四、【抗休克】 对感染中毒性休克效果最好。其次为过敏性休克，对心原性休克和低血容量性休克也有效。,药理作用,五、【血液系统】 四多一少 GCS能刺激骨髓造血功能，使血液中中性粒细胞、红细胞、血小板、多核白细胞数增加，淋巴细胞减少。,药理作用,六、【消化系统】 GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病。,药理作用,七、【中枢神经系统】 通过对中枢糖皮质激素受体的作用，提高中枢神经系统兴奋性，出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和癫痫。,用法,【用法】1、 大剂量突击疗法，用于急症。如严重感染和休克。一般用药不超三天2、 一般剂量长期疗法，用于自身免疫性、过敏性病。3、 小剂量替代疗法。用于急慢性肾上腺皮质功能不全，垂体前叶功能减退和肾上腺全切除术后的补充替代疗法。,用法,4、 隔日疗法 每隔一日给药一次 皮质激素的分泌具有昼夜节律性，午夜1-4时分泌最低，上午8-10时最高，血浆中水平可差4倍，清晨一次给药，可使外源性和内源性GCS对下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制作用时间一致，则可对促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌的抑制以及对肾上腺皮质功能的抑制较弱。,不良反应,一、诱发或加重感染 糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。 由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩饰感染进展的症状，故在决定采纳长程治疗之前应先检察身体，排除潜伏的感染，应用过程中也宜进步警惕，必要时需与有效抗菌药适用，格外注意对潜伏结核病灶的防治。,不良反应,二、物质代谢和水盐代谢紊乱 长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需格外治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。此外，糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。,不良反应,三、心血管系统并发症 长期应用糖皮质激素，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。,不良反应,四、消化系统并发症 糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的反抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩饰溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在适用其他有胃刺激作用的药物（如aspirin、indometacin、butazolidin）时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。,不良反应,五、白内障和青光眼1、糖皮质激素能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。 白内障的产生可能与糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。2、糖皮质激素还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生，眼内压升高的原因可能是由于糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通所致。,不良反应,六、骨质疏松及椎骨压迫性骨折 骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用糖皮质激素治疗中严重的合并症。肋骨与及脊椎骨具有高度的梁柱结构，通常受影响最严重。这可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸取以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关。如发生骨质疏松症则必需停药。为防治骨质疏松宜补充维生素D（vitamin D），钙盐和蛋白同化激素等。,不良反应,七、神经精神异常 糖皮质激素可引起多种形式的行为异常。如欣快现象常可掩饰某些疾病的症状而贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。某些病人还有自杀倾向。此外，糖皮质激素也可能诱发癫痫发作。,禁忌,一、抗菌药物不能控制的病毒、真菌等感染、水痘二、活动性消化性溃疡、胃或十二指肠溃三、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇四、创伤或手术修复期、骨折五、肾上腺皮质功能亢进症六、严重的精神病和癫痫七、心或肾功能不全者,药物相互作用,一、 三