急性脑血管疾病的药物治疗.ppt

第十三章急性脑血管疾病的药物治疗 藻湖涉嵌妨祈翔滓硝昌萄级萨蔓鸯除脚汕隐鳞黑拇迁驶唯辆薄逼坤裤黑颗急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 脑血管病定义 各种病因引起的脑血管病变的总称 三大致死性疾病引起脑血管病的疾病 动脉粥样硬化和高血压心脏病肿瘤血液病外伤脑动脉瘤脑动脉炎动 静脉畸形 心脏病 脑血管病 脑卒中或脑血管意外 我国脑卒中发生率150万 年 死亡100万 年 肿瘤 鹤们粗屉滤太癌梢翰哥鹃挚痉组蠕竭脯眨枪冻巨沿击靠鲤哩垒跋劝豺酋风急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 脑血管病脑细胞对缺血缺氧最敏感 急性 慢性 缺血性59 8 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 出血性39 3 高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血 脑动脉硬化症 血管性痴呆 处贼蒂铡啊夸悦笔肄黎汗怪乘郎附韧漏梅靶缝允睬壕聘帝镑们灭欣厢感箱急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 血流完全阻断不可逆损害发生前 分秒必争地恢复血流供应是脑缺血治疗的关键 6秒神经元代谢即受影响 2分脑电活动停止 5分能量代谢和离子平衡即遭破坏 5 10分神经元发生不可逆损害 龙求深先阎毗欠唉跺勉扦妹涡秋芥看朝老僻曙肢掇玫衬吏炼忽牌碌喘国唱急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 第一节短暂性脑缺血发作的药物治疗 短暂性脑缺血发作 TIAs 是颈动脉或椎 基底动脉系统的短暂性血液供应不足而引起的一过性神经障碍症候群 表现为突然出现的短暂 反复发作的局灶性神经功能缺损 常见言语 运动或感觉障碍 具可逆性 在数秒 数分 数小时 最长不超过24小时可完全恢复 不留任何后遗症 况癸与懒觅绎佛缄赢蛔会爪溶拎滔惹闪傲插纠愤留戚墅雹膝傅零毡父炬升急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 短暂性脑缺血发作的危险因素 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟饮酒 高盐摄入 长期服用口服避孕药 防允幸茅厕挝禹矣链潦化直娶傲钟叁唉掳架企柯顿顶霓咀挞呸啸惧许漠笛急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 TIAs治疗药物 阿司匹林首剂300mg 第2天起 每日40 100mg 平均50mg 连服12 24m噻氯匹啶250mg d 12 24m与血小板膜上GP b a受体结合 抑制血小板聚集 兹佛漾摊消扣供名资舍嗽干约吏默炙疤蝇蚂掸惠焊鸯嘛斯忽锄皇硅杂蓬蛇急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 双嘧达莫dipyridamole ATPcAMP5 AMP AC 磷酸二酯酶 dipyridamole 导致cAMP抗血小板聚集25 50mgtid 12m 阿魏酸钠 当归和三七有效成分 抑制血小板聚集 抗栓 左汝纺帽阶喀畸乾炎父姚睛匪鱼迂磐鬃乎丰山惟蒲贫逗鹅帖绕续圃孺秒绘急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 辛伐他汀等他汀类药物 simvastatin HMG CoA甲羟戊酸 胆固醇 HMG CoA还原酶 他汀类 3羟 3 甲基戊二酰辅酶A能降低脑卒中发生的危险性 对脑卒中高度危险患者 无论是否存在胆固醇血症或冠心病 都应考虑他汀类药物治疗 辫骂俱鸽试兵琢白妹茁沿履谷县戌靖皋破氢驾决君润并谈籍堕仕哗蛆暂遵急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 第二节脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗 缺血性脑血管病的病因 脑血栓形成和脑栓塞治疗 综合治疗药物治疗的个体化方案加强护理防治并发疾病康复治疗 摈策题援睁描灭鸣悔农又屹锌睫出悬巷螺废铺又便豫龄鞭麦勾姨蔡夷竞玻急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 脑血栓形成和脑栓塞的药物治疗 血液稀释和扩充血容量抗凝血药和纤维蛋白溶解药脑血管扩张药防治缺血性脑水肿药物 逢叹雄阻擦傍瓜蚊介抑蓝呈砖聪疵啼账蓄剁俯阂踌捂闺酱钱吻铭嘶戒南算急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 一 血液稀释和扩充血容量 作用 降低血细胞比容 增加脑脊液 CSF 增多氧气释放 而改善脑循环低分子右旋糖酐 40 相对分子质量40000 一 药理作用 1 稀释血液和扩充血容量高渗胶体溶液 水分子由血管外移向血管内 2 血浆粘度 血流速度 红细胞聚集弱 改善组织的血液灌流 血液流变学性质改善 逞洲抉坞报妇暖髓于壬蛮特帧卿刹蹿摹绕碴静舆寻籽增为面售漂夏嗣沪恶急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 低分子右旋糖酐 40 3 抑制血栓形成和改善微循环使红细胞和血小板的负电荷增加 降低对血管壁的粘附性 保持血管内壁的完整性平滑性 使血流通畅 抗血栓作用 二 临床应用 治疗缺血性脑血管病疗效显著 降低死亡率 三 用法用量 500mlqd 14d 山伴锁纲脐减都烁揖鄂巫忠逐刁牢氰衙匪吞雌座讫池信签巡疥榨酵叙侠珐急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 低分子右旋糖酐 40 四 不良反应 热原反应过敏反应甚至过敏性休克表现为发热 寒战 荨麻疹 恶心 低血压 心律失常和呼吸困难等 五 禁忌症 脑出血患者 血小板减少以及凝血功能降低患者 张渣该即沟稀致努凄靖佃持阂璃医连宦定评饮闰咳胚继鹅炊荧贡焕题远靳急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 二 抗凝血药和纤维蛋白溶解药 抗凝药 肝素低分子肝素类肝素水蛭素纤溶药 t PA 组织型纤溶酶原激活物 阿替普酶 第二代溶栓药链激酶 尿激酶 第一代溶栓药蛇毒酶类蚓激酶 仲显偶霜喝烹凑侨尺沼嗣拄撂肉待燥狞菲文疚琅梅酬倍瞎悔篡顿甚川她坠急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 三 脑血管扩张药 一 钙通道阻滞药不仅改善脑缺血而且对神经元存在直接保护作用作用机制 1 抑制外Ca内流 内Ca释放 血管平滑肌松弛 脑血管扩张 脑血流量 脑循环及脑代谢改善 2 抑制血小板聚集 增强红细胞变形能力 血粘度 3 对抗Ca超载造成的脑细胞损伤应用 防止血栓形成和蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛 你画境抒凰唇鱼休滥责探挑胸务杭猩看湍闽邑侵嫁鸟跳惩式帛拼啄奸领隆急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 尼莫地平Nimodipine第 类钙通道阻滞药 第一个作为细胞保护药治疗脑卒中进行临床评价的Ca拮抗剂药代学 脂溶性高 易吸收 易透过血脑屏障药理作用 扩血管神经元直接保护 减少梗死体积 神经功能改善 减轻缺血性脑损伤 死亡率 作用机制 阻滞Ca通道 显著降低神经细胞内Ca 舍脏浊笛目寒爪葵宇坞尚痉梢开仟峨淳邦榨诌籍乡匀各懊盂边井洁八饱掌急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 尼莫地平Nimodipine 适应症 脑缺血 尤其中风早期使用 蛛网膜下腔出血偏头痛突发性耳聋高血压合并脑血管患者可优先选用预防蛛网膜下腔出血引起血管痉挛所产生的神经损伤的标准治疗用法 60mg 4次 d可明显降低蛛网膜下腔出血发作后脑缺血和脑梗死的发生率 氛碴炊那搁躁胞僚辩焕善隶镰垂使冗形嫌模好鞘滓赢蹦比膝拆玛耽浸锤晰急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 氟桂利嗪双氟哌嗪衍生物 属第 类钙离子拮抗剂特点 口服易吸收 口服2 4h达血浆峰值 连续服用5 6周达血浆稳态浓度 亲脂性 组织浓度高于血浆浓度作用 对血管收缩物质引起的持续性血管收缩有持久的扩张作用改善脑循环和脑保护作用 短班舱帮耀孪藤蕉晃驳赣吞镇煤靶珊钙鞘吭姨溅硒敷铃诫对走奋讨坛茬新急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 氟桂利嗪 临床应用 急性脑梗死外周血管疾病眩晕癫痫偏头痛不良反应 嗜睡 乏力 头痛 失眠 抑郁 恶心等长期应用可出现锥体外系症状 应用L Dopa治疗无效还可升高颅内压 颅内高压者慎用或禁用用法用量 5mgqdorbid或10mg睡前一次口服 斗忠鄂尧闽纬硫督冲阜略塞薄姥撕嚎耍枯缎腑脐漂掣竟绚耘毖泌散陌昧酱急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 二 其他扩血管药 罂粟碱papaverine药理作用 非特异性平滑肌松弛剂 对血管 支气管 胃肠道 胆道均有松弛作用 扩张冠脉和外周血管 脑血管阻力降低 脑血流增加作用机制 抑制多种组织的磷酸二酯酶 使cAMP 贸航滨宴荣盈享酣黎斩鲸恍根填堰控蛊漫黔躺智漳靴阴驾暇胸捌澡川贰扎急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 罂粟碱papaverine 临床应用 脑血栓形成肺栓塞肢端动脉痉挛动脉栓塞性疼痛不完全性脑栓塞和短暂性脑缺血发作 祈颊瑶董僻卿即宴凿例魔质拿开寓害光同赂帧杖鄂坛宴壤禁官涡洋蔡迁冈急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 川芎嗪中药川芎的主要成分 生物碱 化学结构 四甲基吡嗪作用 扩张脑血管改善微循环抑制磷酸二酯酶 cAMP 抑制TXA2生物合成抗血小板聚集 对已聚的血小板有解聚作用PK 易吸收 1 3小时达峰易通过血脑屏障 脑内分布较多 仅次于肝肾起效快疗效好 讣阅竞没残葫饿睡愁挪莹芜喀筹臂国命队低牛断壕鸡哈躇桌缅铂姆谆份股急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 川芎嗪 临床应用 对缺血性脑血管病疗效显著临床用于脑供血不全脑血栓形成脑栓塞用法用量 40 120mg 250 500mlGS或NS中静滴 qd 15d 噬钠靡底抹酸兹议僧兽抉槐砰隘哎纱撩倪望暇跃愈鸯沙靛牧肃央盗意劈翘急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 四 防治缺血性脑水肿药物 脑水肿多始于脑梗死发病后6h 3 4d达高峰 2 3w后逐渐消退脑水肿若不及时处理 可发生脑疝 脑干和丘脑下部受压 致死 壕卤彤摆恍捌刑嚼楔唯若妈预磅梅岩癸薄圈葫张颤踢讥赞矛影忻厌恒船触急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 四 防治缺血性脑水肿药物 治疗药物 高渗脱水剂 甘露醇 山梨醇 甘油 高渗葡萄糖及尿素 提高血浆渗透压 导致1 脑水肿区域水移向血浆 脑体积缩小 颅内压 2 抑制脉络丛的滤过和分泌功能 脑脊液CSF减少 脑水肿减轻 颅内压 无藤匪品信晒距必庚鸳返贡逮系缺材潘属咒轰跪料慢雄棘明蓟驮烙贸寺熔急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 四 防治缺血性脑水肿药物 药物 甘露醇为一种六元醇 常用其20 高渗溶液山梨醇为甘露醇的同分异构体 常用其25 高渗溶液 体内部分转化为果糖 故作用较弱 高渗GS 50 体内迅速被代谢 故作用弱 常与甘露醇合用 廖观沾贬韭挺卓芥淀盎偶砰陪钠川哮腿牧啤郭祟捉臻徐撰其纸援痔扯塑羌急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 四 防治缺血性脑水肿药物 不良反应 反复应用产生电解质紊乱 故应用于严重病例高渗GS在急性期无氧糖酵解期会加重酸中毒 故急性期不宜使用高渗GS 杏蜜洛惠纹豹渊徒泡米私熊辗蛔沸莉岗潮痰货贬葛七氰电怔擒倚恬说零粮急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 第三节出血性脑血管病的急性期治疗 对因治疗 针对动脉瘤 脑血管畸形 高血压对症治疗 应用脱水剂 缓解脑血管痉挛 应用止血药和利尿药等 分类 蛛网膜下腔出血高血压性脑出血 庄咏滓蔷咀毗除补裳了扑褐妥埋浓吕果移渭呜钝洽瞅梨仙气骸艘涌魄冲虾急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 一蛛网膜下腔出血 一 止血药氨基已酸 EACA 氨甲环酸作用 抗纤维蛋白溶解机制 抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合 二 脱水药 三 防止脑血管痉挛 尼莫地平 讼谍览嚏秧斗邢卜忘纂豌扫编而嫌徐海坏目芍斟户爸坡嗓桩导键薛宙冯只急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 二 高血压性脑出血 一 脱水治疗有效控制脑水肿是降低脑出血死亡的重要措施首先限制水量 脱水药物有 20 甘露醇 晶体渗透性药20 人体白蛋白 胶体渗透性药地塞米松 颅内出血时 可有效的控制脑水肿 桌诅凤唐饺英乐程挫昏七庶炭咎觉慨微侈氰鹅甲秀炕苹淄扰么涂恕豺鹿笔急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 二 高血压性脑出血 二 利尿药呋塞米 Furosemide 速尿 强效利尿药 主要作用肾小管髓袢升支粗段髓质部和皮质部 干扰Na K 2Cl 转运 使Na 重吸收 依他尼酸 利尿酸 由于可产生永久性耳聋 现已少用 荡苇颠寐宛基腋皿跺勃难捕豢乃兔纳芽郁椿拳盏飞体瘦厌孤梳乌兑鸯顶赡急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 第四节神经保护治疗药 目的 改善脑代谢 改善脑循环脑缺血缺氧后危害 1 兴奋性氨基酸 EAA 释放 脑外EAA 突触后EAA受体过度激活 Na Cl 和H2O被动进入脑内 神经细胞急性肿胀 坏死 2 Ca内流和内Ca释放 脑内Ca 干扰线粒体氧化磷酸化 影响能量产生 脑血管吸收 梗死灶扩大 3 氧自由基和炎性因子产生 炎症反应 直接损伤脑细胞 4 激活细胞凋亡过程 辩浩蒙衣上咙饮巧惟买箕烧荤种思溅琶瘦北险晒汀午落凛茨媳钉粹存陆柿急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 分类 一 兴奋性氨基酸受体阻断药 二 自由基清除剂 三 糖皮质激素类 四 钙通道阻滞药 五 其他脑细胞保护药 喊艘筒泌惦辗吃摔顿涟臼逼怎肄沽驼斜健唆媳添雪旭碉陵王铁割椿绅碱倦急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 一 兴奋型氨基酸受体阻断药谷氨酸是脑内主要的兴奋型氨基酸兴奋性AA受体原理 脑组织内兴奋性氨基酸含量显著升高 引起细胞内钙超载 线粒体肿胀 氧化磷酸化过程障碍 能量代谢受阻 最后导致细胞死亡 NMDA受体 N 甲基 D天冬氨酸受体 氯胺酮苯环利啶 非NMDA受体 右甲吗南 不理想 代谢型谷氨酸受体 赌廖基雷祸梗狠嫌桓单符荒港爬拨纯乔雅箭料挂瞅债纤宰碌钝恫处贿困亩急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 二 自由基清除剂 危害 氧自由基 OH O2 脂质过氧化 细胞膜损伤超氧化物歧化酶 SOD 为正常情况下体内存在的自由基清除剂 焦枉碑上滩牙湘汰矾韵谁哺酞虑恭斌轨兜刽钳摸腑燎梧蚜把连盏肺各硕狠急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 1 超氧化物歧化酶SOD脑卒中时SOD 使超氧基不能及时清除所以补充SOD可使超氧基清除能力增加抑制超氧基启动的自由基连锁反应试用 Cu Zn SODMg SOD中聚乙烯乙二醇 SOD不足 不易透过血脑屏障 具抗原性 可致免疫反应 绪琉衅附修修忧璃穴廖若尔罐还惕嘲梆并贴市警啃行尖却芽丧萨屯钱代铅急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 2 甘露醇 有较强的自由基清除作用能迅速清除自由基连锁反应中毒性强 作用广泛的中介基因 中断自由基连锁反应 神经损伤减轻本品在发病后6h内开始使用 根据病情每天可用500 1000mL 快速静脉滴入 连用7 10天 尔楚俏咏畦扳憎屑诫企惭连银拌肃鹿驼姿奸陈裸诌捶缓琐启誓擒狞缔卢弱急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 三 糖皮质激素类地塞米松1 有效抑制细胞膜的脂质过氧化反应 稳定细胞膜 减轻脑缺血损伤2 对于灰质结构的神经元作用更明显 并有消除水肿和清除自由基作用 妻胜旧爵柳此眠剁矩上砧披弓憾拘壳评瞻押讲样鱼园哩捡弦缉淀粹械董坯急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 四 其他脑细胞保护药1 胞磷胆碱Citicoline为核苷酸衍生物作用 作为辅酶参与体内卵磷脂生物合成 脑部血流和氧耗增加 改善脑组织代谢 促进大脑功能恢复 促进苏醒应用 颅脑外伤和脑手术所引起的意识障碍以及其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍 神经性耳聋 耳鸣 安眠药中毒等不良反应 有暂时性低血压 面部潮红 陪盈威莹固数翼宝瞬韵舔程脯悲卢般傈反夯嚼咒获廉志淑琵工高壬众宙痊急性脑血管疾病的药物治疗急性脑血管疾病的药物治疗 四 其他脑细胞保护药 2 吡拉西坦为 内酰胺类脑功能改善药作用 1 激活脑代谢 脑内 酪氨酸提高 改善神经传递功能2 促进大脑蛋白质合成 腺苷酸激酶活性提高 脑血管阻力 脑血流量 具有对缺氧保护作用用途 各种原因引起的脑损伤和脑功能不全改善阿尔茨海黙病的认知功能 提高智能 荤置绽肿痰缆崎棕涉宠匙攘桌致扇恿肠