上海交通大学医学院社会医学课件第二章医学模式.ppt

课程名称 社会医学主讲教师上海交通大学医学院鲍勇教授 第三讲第二章医学模式 第一节医学模式概念及其演变第二节生物心理社会医学模式与健康观第三节生物心理社会医学模式对医学与社会的关系 一 模式 model 模式最初是一个数理逻辑概念 即用系统中的一系列公式来表达形式逻辑理论 现是指人们观察和解决问题的思想和行为方式 也可以说是一种观念形式 第一节医学模式概念及其演变 模式是系统 是制度 SYSTEM 模式要求科学 稳定 系统 持久 为了易于灵活使用 必须设计一种标准了的 执行某一个或一组任务式的 整装在一起的单元 这就是模块Module 模式由模块组成 每个模块各司其职 模块与模块联成整体 协同运作 来源始于克里斯托夫 亚历山大 ChristopherAlexander 的 模式语言 ApatternLanguage 一书 虽然这是一本建筑学方面的著作 但是在计算机科学界有着非常深远的影响 他所提出的模式一词已经被广为引用 并已远远超出了原来的领域 成为许多人一直在追求的普遍性原则 演讲稿模式 理清思路 确定内容 还可以安定和调整情绪 它是底稿和依据 细心推敲 表达完美 要有充分的时间准备来修改 掌握时间 调整速度 演讲要慢一些 大约250个字 是指人们用什么观点和方法去观察 分析和处理有关人类的健康和疾病问题 是对健康和疾病现象的科学观 因此 医学模式也可称之为 医学关 二 医学模式 医学模式的确立和演变是一个发展的历史过程 是在医学实践的基础上产生的 不仅与社会政治 经济 科技 文化诸因素密切相关 也与医学本身的社会化程度密切相关 医院进入市场经济时代 在管理模式上也要跟市场接轨 管理队伍的落后是最大的落后 传统的医院管理模式是计划经济的产物 显然已不适应 例如 新世纪医院院长由谁来当的问题 就成了经济转型时期的一个新问题 究竟是由医学专家任院长 还是聘请MBA来担任 值得关注 1 神灵主义医学模式2 自然哲学医学模式3 机械论医学模式4 生物医学模式5 生物 心理 社会医学模式 三 医学模式的转变经历阶段 10 一 神灵主义医学模式 1 概念 先民认为人类的生命和健康是上帝神灵赐予 疾病和灾祸是上帝神灵惩罚 2 原因 对自然现象不能理解 如梦 疾病 死亡等 3 影响 出现巫医 二 自然哲学医学模式 1 概念 健康和环境与人类生活的自然环境与社会环境联系观察与思考的辨证整体的医学观 2 原因 人和自然 提出人的健康和疾病与四种体液 黏液 血液 黑胆汁 黄胆汁 的变化有关 中国医学认为人疾病与七情有关 3 作用和影响 纠正神灵医学模式 发挥启蒙医学科学的作用 尤其是祖国医学发挥了巨大的作用 李时珍介绍 1518 1593 明代医学家和药学家 字东壁 号濒湖 世代行医 30岁左右被推荐到京城的太医院任职 他研究药学 长期上山采药 深入民间 收集大量民间单方 同时参考历代医药及有关书籍八百余种 对药物进行鉴别考证 系统地整理了我国16世纪以前丰富的医药学遗产 经二十七年著成 本草纲目 该著作五十二卷 分十六部 六十类 共收载历代诸家本草所载药物一千八百九十二种 内容极其丰富 是我国药物学的宝贵遗产 对后世药物学的发展作出重大贡献 三 机械论医学模式 1 概念 解释生命活动是机械运动 保护健康是维护机器 2 原因 魏尔啸提出了细胞病理学说 3 作用 有一定的积极性 但忽视了人类机体的生物复杂性和社会复杂性 对健康和疾病认识的片面性 笛卡尔对科学改革的杰出贡献 就是这种机械论哲学的建立 它所寻求的是 以物体构成的部分为依据来解释物体的属性和活动 笛卡尔反对终极因或目的论的解释 并且抨击了占统治地位的亚里士多德学派或经院哲学家们用诸如 实体形式 和 神秘的属性 等同语解释现象的模型 牛顿本人在接受机械论哲学的教育时是很理智的 与极为偏狭的笛卡尔原理不同 牛顿相信 类似于玻意耳的 原子的存在 因而也承认真空的存在 笛卡尔不相信有虚空 他甚至认为物质和广延性是同一的 当时得到公认的哲学要求使所有现象符合物质运动的原理 从而在科学中只允许接触性作用力的存在 在这样的时代牛顿居然得出结论说存在着一种超越空间的万有引力 这的确是一种大胆之举 四 生物医学模式 1 概念 是建立在生物科学基础上 反映病因 宿主与自然环境之间的变化规律的医学观和方法论 认为每种疾病都必须并且可以在器官 细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变 都可以确定出生物或理化的特定原因 都应该可以找到治疗的手段 2 原因1 生物医学方面生理学的成就 17世纪 通过伽利略 开普勒 牛顿等天才的努力建立了雄伟的力学大厦 机械力学作为文艺复兴的产物成了当时自然科学的主流 她不仅是一门科学 而且是一种新的世界观 正在成长的生理学不可避免地受到了她的巨大影响 事实上 生理学的奠基者哈维就是一个机械论者 他把机械力学应用到生理学上 成功地阐述了机体的血液循环 受他的鼓舞 不少人试图运用机械论能解释机体的肌肉运动 消化乃至整个机体的活动 微生物学的发展 1590 HansandJanssen 荷兰镜片磨制师 把两个镜片叠放在一只管子里 形成第一只复合显微镜 1660 Hooke 1635 1703 用当时最好的复合显微镜观察生物的详细结构 发表了一些显微照片 1676 Leeuwenhoek 1632 1723 第一个观察微生物的人 1883 ZeissandAbbe发明了至今仍然使用的光学显微镜的油镜和偏色镜镜头 1931 Ruska制成了第一台电子显微镜 20 抗生素的發現一九二八年 一位英國科學家弗來明 AlexanderFleming 在培養細菌的過程中發現培養皿遭霉菌污染 很特別的是在那一團霉菌的附近細菌都無法生長 由此推論那霉菌必然有殺菌的能力才能使細菌無法生長 經過研究才發現霉菌會製造一種成分來消滅細菌 這是不同生物間互相對抗以求生存的一種手段 這種由生物體製造來對抗另一種生物 例如細菌 的物質就是 抗生素 這第一個被發現的抗生素就是盤尼西林 其他发展1846年发现病人吸入乙醚痛觉丧失 1847年用氯仿实施麻醉 1872年出现了止血带 1877年采用蒸汽灭菌 1900年发现了红细胞的血型系统 解决了输血死亡问题 原因2 预防医学问题传染性疾病发生率的降低或被消灭 天花问题 天花曾经危害人类几千年 20年前这个恶魔终于彻底绝迹 到目前为止 它是人类惟一消灭的传染病 今天 天花疫苗已不再生产 经世界卫生组织授权 天花病毒毒株保存在两地 美国佐治亚州亚特兰大美国疾病控制预防中心 俄罗斯新西伯利亚维克托实验室国家病毒与生物技术中心 脊髓灰质炎经过国际社会的共同努力 全球脊髓灰质炎患者人数已从 年前的至少 万减少到去年的 人 2003年 全球共有 例脊髓灰质炎 目前 联合国有关机构正在着手开展根除脊髓灰质炎的最后一个五年计划 争取在 年彻底消除这一疾病 鼠疫 Pestis 远在2000年前即有记载 世界上曾发生三次大流行 第一次发生在公元6世纪 从地中海地区传入欧洲 死亡近1亿人 第二次发生在14世纪 波及欧 亚 非 第三次是18世纪 传播32个国家 14世纪大流行时波及我国 1793年云南师道南所著 死鼠行 充分说明那时在我国流行十分猖獗 解放后 我国国内人间鼠疫已基本消灭 生物医学模式的意义这个基本医学观 对于医学的发展和人类健康的维护有其历史的功绩 至今乃未失去对于医学研究与实践的指导意义 百年来医学或生理学诺贝尔奖所展示的成就 绝大多数就在生物医学方面 26 27 28 课程名称 社会医学主讲教师上海交通大学医学院鲍勇教授 29 第四讲从诺贝尔医学奖看生物医学的意义 自1901 2000年一百年中 颁奖91年 有9年因战争或其它原因未颁奖 共有172人获此殊荣 回顾诺贝尔医学奖的授奖史 其授奖范围几乎涉及到医学的各个领域 基本上覆盖了现代医学发展中的重大事件 1901贝林 Behring E A vonl854 1917 德白喉的血清疗法1902罗斯 Ross R 1857 1932 英疟原虫的发育环1903芬森 Finsen N R 1860 1904 丹麦用紫外线照射治疗狼疮等疾病1904巴甫洛夫 Pavlov I P 1849 1936 俄消化生理学上的贡献1905科赫 Koch R 1843 1910 德发现结核病病原 1906高基 G0lgi C 1843 1926 意 卡哈尔 Cajal S R 1852 1934 西 神经系统的构造1907拉佛朗 Laveran C L A 1845 1922 法原生动物在疾病发生中的作用1908艾利希 Ehrlich P 1854 1915 德 梅契尼科夫 Metchnikoff E 1845 1916 俄 免疫研究上的贡献1909科歇尔 Kocher E T 1841 1917 瑞士甲状腺生理学 病理学和甲状腺外科手术 1910科塞尔 Kossel A 1853 1927 德核酸的性能和结构等细胞化学的研究1911盖尔斯特朗 Gullstrand A 1892 1930 瑞典眼的屈光学1912卡雷尔 Carrel A 1873 1944 美血管缝合 血管与器官的移植1913里歇 Richet C R 1850 1935 法过敏反应1914巴拉尼 Barany R 1876 1936 奥地利内耳前庭器官的生理学和病理学1919鲍台 Bordet J 1870 1961 比补体结合反应 溶血现象的发现 33 1920克罗格 Krogh S A S 1874 1949 丹麦毛细血管的活动及其调节1922希尔 Hill A V 1886 1977 英 迈耶霍夫 Meyerhof O 1884 1951 德 肌肉产热的研究肌肉中耗氧量和乳酸产生之间的关系1923班丁 Banting F G 1891 1941 加 麦克劳德 MacLeod J 1876 1935 加 发现胰岛素1924爱因托汶 Einthoven W 1860 1927 荷心电图描记 1927贾雷格 Jauregg J W 1857 1940 奥地利用接种疟原虫的发热疗法治疗麻痹性痴呆1928尼科尔 Nico11e C J H 1866 1936 法斑疹伤寒的研究1929霍普金斯 Hopkins F G 1861 1947 英发现促进生长的维生素 维生素B2 爱克曼 Eijkman C 1858 1930 荷发现脚气病是维生素Bl缺乏所致 1930兰德茨坦纳 Landsteiner K 1863 1943 美发现人的血型1931瓦尔堡 Warburg O H 1883 1970 德呼吸酶方面的贡献1932谢灵顿 Sherrington C S 1857 1952 英 阿德里安 Adrian E D 1889 1977 英 关于神经元的功能的研究1933摩尔根 Morgan T H 1866 1945 美染色体在遗传中的作用1934惠普尔 Whipple G H 1878 1976 美用肝脏治疗贫血 1935斯佩曼 Spemann H 1869 1941 德胚胎发育中的诱导作用的发现1936代尔 Dale H H 1875 1968 英神经冲动的化学传递1937圣乔其 Szent Gyorgyi A 1893 1986 匈牙利生物氧化 特别是维生素C和延胡索酸作用的研究1938海门斯 Heymans C J F 1892 1968 比颈动脉窦和主动脉弓在呼吸调节中的作用1939杜马克 Domagk G 1895 1964 德发现磺胺药百浪多息的抗菌作用 1940 1942未授奖1943多伊西 Doisy E A 1893 1986 美维生素K的发现1944厄兰格 Erlanger J 1874 1965 美单根神经纤维功能的研究1945弗莱明 Fleming A 1881 1955 英青霉素的发现 制取和应用1946缪勒 Muller H J 1890 1967 美发现X线照射引起基因突变1947胡赛 Honssay B A 1887 1971 阿根廷垂体激素对糖代谢的作用 1948米勒 Muller P H 1899 1965 瑞士DDT的杀虫作用1949赫斯 Hess W R 1881 1973 瑞士间脑的机能 特别是对内脏活动的调节1950亨奇 Hench P S 1896 1965 美肾上腺皮质激素的结构和生物作用1951蒂勒 Theiler M 1899 1972 南非预防黄热病的疫苗 1952瓦克斯曼 Waksman S A 1888 1973 美链霉素1953克雷布斯 Krebs H A 1900 1981 英三羧酸循环的研究1954恩得斯 Enders J F 1897 1958 美脊髓灰质炎病毒的组织培养1955西奥雷尔 Theorell A H 1903 1982 瑞典氧化酶的本质和作用1956理查兹 Richards D W 1895 1973 美心导管术 1957博韦 Bovet D 1907 1992 意在抗组胺药物和肌肉松弛剂研究上的贡献1958比德尔 Beadle G W 1903 1989 美在微生物进行的生化遗传学研究1959科恩伯格 Kornbeg A 1918 美DNA的生物合成1960伯内特 Burnet F M 1899 1985 澳大利亚获得性免疫耐受性的研究 1961贝克西 Bekesy G von 1899 1972 美内耳耳蜗听觉生理的研究成果1962沃森 Watson J D 1928 美核酸分子结构及其在遗传信息传递中的作用1963艾克尔斯 Eccles J C 1903 澳大利亚神经元兴奋与抑制的离子机制1964吕南 Lynen F 1911 1979 德胆固醇和脂肪酸的生物合成及其调节 1968霍利 Holley R W 1922 美遗传密码及其在蛋白质合成中的作用1969德尔布吕克 Delbruck M 1906 1981 美病毒的增殖机制和遗传基因结构1970卡兹 Katz B 1911 英神经末梢的化学递质的发现及递质的储藏 释放 失活等机制的研究1971萨瑟兰 Sutherland E W 1915 1974 美发现激素的作用机理1972埃德尔曼 Edelman G M 1929 美抗体的化学结构 43 1979科马克 Cormak A M 1924 美电子计算机X线体层摄影 CT 的发明1980贝纳塞拉夫 Benacerraf B 1920 美免疫系统的遗传学与免疫反应有密切关系的1981斯佩里 Sperry R 1913 美关于大脑两半球功能特异性的研究 1996多尔蒂 Doherty P 1940 澳发现机体免疫系统识别被病毒感染的细胞1997普鲁西纳 Priusiner S B 1942 美在Prion研究方面的开拓性贡献1998弗奇格特 Furchgott R F 1916 美发现一氧化氮是心血管系统中的重要使者1999布洛贝尔 Blobel G 1936 美发现蛋白质具有信号序列的特性决定了蛋白质在细胞内的确转运和定位信息2000卡尔松 Carlsoon A 1923 美神经系统的信号传导 2001年利兰 哈特韦尔 美国人 发现了细胞周期的关键分子调节机制2003年保罗 劳特波尔 PaulLauterbur 美国核磁共振成像 MRI 技术领域贡献2004年美国科学家理查德 阿克塞尔和琳达 巴克因发现人类嗅觉系统的奥秘而荣获诺贝尔医学奖 2005年的诺贝尔医学奖颁给了因发现幽门螺旋杆菌是造成胃炎及消化性溃疡病因的两位澳洲科学家J RobinWarren和Barry Marshall2006年美国人安德鲁 法尔和克雷格 梅洛成为本年度诺贝尔生理学或医学奖得主 以针对核糖核酸 RNA 的干扰机制为研究课题 以遗传学为切入点 却以医学运用最具有现实意义和潜在价值 课程名称 社会医学主讲教师上海交通大学医学院鲍勇教授 第五讲第二章第二节生物 心理 社会医学模式和健康观 一 生物 心理 社会医学模式产生背景疾病谱的改变 1 烈性传染病得到控制 天花 霍乱 2 慢性非传染病的崛起 心脑血管 肿瘤 与人的生物学 心理学和社会学关系注意 生物学因素不能忽视 非典问题 疾病谱改变的趋势 2 健康需求提高 1 不满足生物学需要 2 提出心理学需要 3 全面提高生活质量和生命质量 3 医学社会化 1 医学本身作用的有限性 2 公共卫生和健康保健的作用 3 人人健康 的基本人权的共识 举例 环境污染问题 青海湖长期以来 自然环境演变和人为破坏 致使青海湖环湖地区生态环境急剧恶化 生态危机四伏 草地退化面积已达1035万亩 其中286万亩毒杂草蔓延 864万亩鼠害破坏严重 部分草地变成 黑土滩 草地退化每年以3 的速度递增 青海湖流域沙丘和风沙土地面积达765平方公里 比1956年扩大了304平方公里 并且每年以10 12平方公里的速度扩大 55 无锡市因太湖蓝藻引发公共饮用水危机还在持续 小小蓝藻在一夜之间让数百万群众的生活受到严重干扰 再次敲响了中国水危机的警钟 触动了中国经济发展和环境保护的那根敏感神经 太湖水污染 难道仅仅是蓝藻之过 56 环境污染科学家认为 环境污染是导致精子减少的罪魁祸首 大量证据显示 化学物质可以导致荷尔蒙紊乱 并引发癌症 免疫系统疾病以及损害生殖能力 令人不安的是 这些化学物质无处不在 例如用作农药的DDT以及广泛用于生产塑料 涂料的PCB等物质 4 医学学科的内部融合与外部发展 1 医学学科的内部融合 分子生物学和遗传学的交叉 生物遗传学生物遗传学家最近又发现了两个长寿基因 一个称为蛋白质生物合成延长因子基因 另一个称为抗氧化酶类基因 这两个基因可使生物体内代谢呈正氮平衡并防止自由基对人体组织的损伤 从而使人寿命延长 2 医学学科与外部学科的交叉 分子生物信息数据库 大体可以分为4个大类 即基因组数据库 核酸和蛋白质一级结构序列数据库 生物大分子 主要是蛋白质 三维空间结构数据库 基因组数据库来自基因组作图 序列数据库来自序列测定 结构数据库来自X 衍射和核磁共振结构测定 这些数据库通常称为基本数据库 初始数据库 也称一次数据库 二 生物 心理 社会医学模式的演变布鲁姆的环境健康医学模式拉隆达的综合健康医学模式恩格尔的生物 心理 社会医学模式 1 布鲁姆的环境健康医学模式1974年 布鲁姆认为环境因素 特别是社会环境 对人的体质 心理和健康有重要影响 提出了环境 遗传 行为 生活方式 卫生服务之间的相互关系 重点是自然环境和社会环境对健康的影响 WHO认为 死亡60 与行为有关17 与环境有关15 与生物有关8 与卫生服务有关 62 1 环境因素自然因素 水 空气 食物 噪音 社会环境 经济收入 居住条件 营养状况 文化程度 2 生活方式和行为因素吸烟 酗酒 滥用药物 缺乏体育锻炼 不合理饮食习惯等在美国人群前10位死亡原因中有7种与之有关 改变生活方式和行为 如不吸烟 少饮酒 参加体育活动 注意合理营养 保持乐观情绪等 可明显降低心血管病发生和死亡率 3 生物遗传因素有些疾病如血友病 镰状细胞贫血症 蚕豆病 精神性痴呆等直接与遗传因素有关 有些精神障碍性疾病 糖尿病和部分肿瘤 心血管疾病则是遗传因素与环境因素 生活方式和行为综合作用的结果 4 医疗卫生服务因素医疗卫生机构布局是否合理 群众就医是否及时 方便 医疗技术水平的高低以及卫生服务质量的好坏 包括院内感染和药物滥用的控制 都会影响人群的健康和疾病的转归 66 2 拉隆达的综合健康医学模式在环境健康医学模式的基础上 又提出卫生服务和政策相结合的综合健康医学模式 系统论述了疾病流行学和社会学相关的医学模式 用来指导卫生事业的发展 作为制定卫生政策的依据 3 恩格尔的生物心理社会医学模式1977年Engel基于系统论的原理 把健康和疾病理解为从原子 分子 细胞 组织 组织系统到人 以及由人 家庭 社区 社会和人类等生物圈的自然和社会系统 并表明每个层次系统既是由低层次系统构成的 本身又是更高层次的组成部分 各层次间存在着相互作用 任何层次的变化都会影响整个系统 并受到系统的作用 这种广义生物圈的系统需要用生物 心理 社会医学模式解释 三 医学模式转变的深远影响对预防医学的影响对临床医学的影响对卫生服务的影响 对预防医学的影响传统的预防医学把病因分为生物因素 物理因素 化学因素 忽视有害的心理因素和行为生活方式树立 大卫生观念 除了预防工作需要全社会多部门参与外 也进一步明确预防医学本身就是社会事业 对临床医学的影响临床医学在我国习惯上称为 看病 造成医师在治疗工作中只见病不见 病人 现代医学模式要求医师必须有社会学 心理学的知识和技能 才能胜任其职责 对病人的生理病理变化 心态和社会背景进行系统的评价 对卫生服务影响 1 从治疗服务扩大到预防服务 2 从技术服务扩大到社会服务 3 从院内服务扩大到院外服务 4 从生理服务扩大到心理服务 73 74 课程名称 社会医学主讲教师上海交通大学医学院鲍勇教授 75 第六讲医学模式 四 生物心理社会医学模式的健康观1 定义 健康观是建立在一定医学模式基础上的 随着医学模式的更新而改变的 研究健康与疾病的联系 是对健康和疾病的本质性认识 2 生物医学模式的健康观传染病的发生和传播是生物体之间发生的变化 是宿主 致病因素和环境三者之间的平衡遭到破坏 人们患了传染病 便失去了健康 而当传染病治愈 人们又重新获得了健康 这种以传染病的发生 变化和转归为依据的疾病观是单因单果的健康疾病表现形式 没有病 就是健康被称为消极的健康观 即生物医学模式的健康观 3 生物医学模式的健康观许多非传染性疾病和慢性病以及某些退行性疾病防治不象传染病那么单一 而是要防治导致疾病发生的多种因素 这种多因单果 多因多果的疾病形式 因果关系更加复杂 要谋求消灭