本科重症监护

LOGO 1 第四章 重症监护 湘南学院附属医院 李助林 2 第三节 重症监测技术 3 学习目标 了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理； 熟悉各种监护技术的主要内容； 掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。 重点： 重症监护技术； 难点： 掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。 4 第三节 监测技术 一血流动力学监测 二心电图监测 三呼吸的监测 四体温的监测 五脑功能监测 六肾功能监测 七动脉血气和酸碱监测 5 6 床位占医院床位总数的 1%2%，使用率 75%； 若全年平均使用率大于 85%，则应增加床位； 每床占地面积 1520m。 7 成大急救 正在接受治疗的患者 8 9 配有单间，每床占地 1520m 10 牵 引 床 11 二、病房必备设备 1、床单元 12 成大急救 ICU单间病房的设置 13 14 德国一家 ICU的病床配置 15 一 、 血流动力学监测 是反映心脏 、 血管 、 血液 、 组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标 ， 为临床患者的观察与治疗提供数字依据 ，是重症监测技术的重要手段 。 包括 :HR、 BP、 动脉血压、 CVP、肺动脉压和 CO的监测 . 16 血流动力学监测可分为二大类 1、无创血流动力学监测： 是应用对组织器官无机械损伤的方法，经皮肤或粘膜间接取得有关心血管功能的各项参数。如 ECG、自动的无创血压监测。 2、有创血流动力学监测： 是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏和 /或血管腔内，利用各种检测仪或监测装置直接测定各项生理参数。如中心静脉压、漂浮导管。 适应症：各科危重病人如创伤、休克、 R衰竭、心胸、脑外科及大而复杂的手术 17 （一） HR 1、正常值 :成人安静时 HR在 60-100bpm. 2、临床意义 判断心输出量 =每搏输出量 (SV)X(HR) HR160 bpm-心室舒张期缩短 -心室充盈不足 -SV减少 -CO减少 .HR 50 bpm-心搏次数减少 -CO减少 . 求算休克指数 =HR/SBP (正常 0.5，当 =1时提示失血量占血容量的 20 30， 1时提示失血量占血容量的 30 -50 ) 估计心肌耗氧 （ MV02） ： HRXSBP的乘积反应了MV02情况 ， 正常值 12000。 若 12000， 心肌负荷增加 ， MV02增加 。 18 （二）动脉血压 Arterial bloodpressure,Bp, 1.影响血压的因素包括五方面： CO、 循环血容量 、 周围血管阻力 、 血管壁的弹性和血液粘滞度 。 血压能反应循环功能 ， 但不是唯一指标 。因为组织灌注压取决于血压和周围血管阻力两个因素 ， 若血管收缩 ， 阻力增高 ， 血压虽高而组织血流却减少 。 故判断循环功能 不能单纯追求较高的血压 ，应结合多项指标综合分析 。 19 动脉血压 2 测量方法 无创性血压监测 :自动化无创伤动脉压监测 动脉穿刺插管直接测压法： 有创测压方法 (1)动态测定 SBP.DBP和 MAP,以利判断心功能 (2)便于测定血气和电解质 优点：对于血管痉挛 、 休克病人可靠 缺点：血肿 、 血栓 动脉穿刺常用部位 :桡动脉 股动脉 、 足背动脉 20 SBP： 克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的 供血 DBP： 维持冠状动脉灌注压 MAP：是心动周期血管内平均压力， 反映脏器组织灌注良好的指标 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)或（ 2DBP+SBP)1/3 正常值 60-100mmHg,受 SBP和 DBP双重影响 循环监测 动脉血压的监测意义 21 有创血压监测 桡动脉穿刺 循环监测 22 动脉穿刺部位 :桡动脉 股动脉、足背动脉。 测压装置：套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等 23 24 有创血压监测 压 力 换 能 器 循环监测 25 有创血压监测 循环监测 26 动脉血压 预防动脉栓塞形成的措施： 注意无菌操作。 减少动脉损伤。 连续或经常用肝素稀释液冲洗。 套管针不宜太粗。 末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。 导管留置时间不宜超过 4天。 27 （三）中心静脉压（ CVP）的测定 循环监测 中心静脉（ central venous pressure CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为 5cm 12cmH2O,主要反应右心室前负荷和血容量。 CVP由四部分组成 ： 右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压 因此 CVP的大小与血容量 、 静脉张力和右心功能有关 。 28 1.常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 CVP监测 锁骨下静脉的解剖部位 29 30 颈穿 锁穿 31 32 33 CVP监测 34 左锁骨下静脉置管 循环监测 CVP监测 35 严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。 需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 需接受大量快速输血补液的病人。 CVP监测 2.适应症 36 3.正常值 临床意义 CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷； CVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。 37 中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义： 4.引起 CVP变化的常见原因 38 CVP 动脉 压 原因 处理 低 正常 心功能良好，血容量轻 度不足 适当补充血容量 低 低 血容量不足 补充血容量 高 低 心功能差，心排血量 强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩，肺 循环阻力 控制补液，用血管扩张药 扩张容量血管和肺血管 正常 低 心脏排血功能 ，容量血管过度收缩，血容量不足 强心，补液试验，血容量不足时适当补液 39 补液试验： 取等渗盐水 250ml于 5 10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高 3 5cmH2O，提示心功能不全 40 5、影响 CVP的因素 病理因素 :右心衰竭 、失血性休克 神经因素：交感神经兴奋 药物因素：收缩血管药、扩血管药 麻醉插管和机械通气： 其它因素如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时， CVP升高。 41 图 8： cvp的测定装置 42 6.CVP测压注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。 将玻璃管 零点置于第 4肋间右房水平 。 确保静脉内导管和测压管道系统内无疑血、空气，管道无扭曲等。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强护理，严格遵守无菌操作 43 7.中心静脉压 并发症与防治 (1)感染： CVP置管后感染率约为 2 -10 。穿刺时严格无菌操作 ， 加强护理 ， 每日肝素冲管 。 (2)出血和血肿：穿刺时误穿动脉易致血肿，应作局部压迫。 (3)其他 ： 气栓、血栓 、气胸、血胸、心包填塞和神经损伤。 因此，预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格无菌操作规程。 44 （四）肺动脉压监测 (漂浮导管应用 ) 将漂浮导管 （ Swan-Ganz） 经静脉 （ 如右颈内 、 股静脉 ） 上腔或下腔静脉 右房 右室 肺动脉主干 左或右肺动脉分支 肺小动脉 ， 即肺动脉插管 （ pulmonary arterial catheter,PAC） 。 通过该导管可测 CVP、 RAP、 RVP、 PASP、 PADP、 PAP及PAWP （ pulmonary arterial wedge pressure,又称 PCWP） 45 漂浮导管应用 46 漂浮导管应用 47 48 肺动脉压监测 适应症： ARDS、循环功能不稳定病人、急性心肌梗死、区分心源性肺水肿。 监测方法（略） 临床意义：评估左右心室功能、指导治疗、选择最佳的 PEEP、通过压力波形分析，可确定漂浮导管位置。 并发症防治：心律失常、气囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、导管扭曲、打结、肺出血和肺动脉破裂 、感染。 49 （五） CO的监测 临床意义 CO是反映心泵功能的重要指标，可判断心脏功能与前、后负荷的关系，诊断心力衰竭和低排综合征、估计预后、指导治疗 (输血、补液、心血管用药、通过 CO计算血流动力学参数 ) 。 方法：有创温度稀释法测定。无创有心肌阻抗血流图 ,超声心动图等 . 50 51 二、心电图监测 52 心电图监测应用范围 ：各种危重患者 监测意义： 1、及时诊断和发现心律失常 2、判断心肌缺血或心肌梗死的原因 3、诊断电解质紊乱 4、估计起搏器功能 监测种类：心电监测系统和心电图监测仪、 动态 ECG仪、遥控 ECG监测仪。 电极放置：见书中 P38图 4-2 53 三、呼吸功能 监测 54 （一）呼吸监测概念 呼吸监测的主要目的是对患者的呼吸运动、呼吸功能状态、呼吸障碍的类型与严重程度作出判断，了解危重患者呼吸功能的动态变化，便于病情观察和调整治疗方案及对呼吸治疗的有效性做出合理的评价。 55 呼吸功能的监测意义 呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症。 将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值 ,也是一个需要加以重视的问题。 能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测。 56 监测指标 呼吸运动的观察 呼吸功能测定 SPO2监测 呼气末二氧化碳监测 57 呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功能的好坏 . 1.呼吸频率 (RR):是呼吸功能监测的最基本监测项目 ,反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性 .指每分钟呼吸的次数 。 正常成人呼吸频率 10-18次 /分 ， 1岁时 25次 /分 ， 新生儿 40次 /分 . 2.呼吸幅度 ：男性及儿童以腹式呼吸为主 ，女性以胸式呼吸为主 呼吸频率 (二 )呼吸运动的观察 58 呼吸幅度 依靠视觉观察 胸廓动度 ， 主要为了解病人的通气量； 人工气道建立得是否妥当； 自主呼吸与呼吸机协调的情况； 59 呼吸音 了解肺部病变程度 判断气道通畅与否 协助肺部病变的鉴别诊断 判断人工气道位置 60 哮喘性呼吸： 紧促式呼吸 深浅不规则呼吸 叹息式呼吸 蝉鸣样呼吸 鼾式呼吸 点头样呼吸 潮式呼吸 异常呼吸类型 61 (三 ) 呼吸功能测定 1 肺容量的监测 （ 1）潮气量（ VT） 平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，约 500ml. 8-12ml/kg,临床上 VT增加多见于中枢神经性疾病，酸血症所致的过度通气； VT降低多见于间质性肺水肿、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。 62 1肺容量的监测 （ 2）肺活量（ VC）：指人在最大深吸气后，作一次最大的深呼气时所能呼出的最大气量。 其由三部分组成： 补吸气量、潮气量、补呼气量。 成年男性： 3500ml,女性 :2500ml. 正常肺活量为 30-70ml/kg，临床上VC15ml/kg为撤掉呼吸机指征之一。临床上任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活动度减低、膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均可使 VC降低。 63 1肺容量的监测 （ 3）肺泡通气量（ VA）：。 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量或有效通气量。肺泡通气量 =（潮气量 死腔量 )x每分钟呼吸参数 。即VA=(VT-VD)RR 肺泡通气效率取决于呼吸的频率与深度，在一定的范围内，深慢呼吸比浅快呼吸更为有效。 如肺炎病人，出现浅快呼吸，常造成缺氧。 64 （ 4）功能残气量 (FRC) 是平静呼气后肺内所残留的气量， FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否通气过度，正常成人其比值 20一 30 术后肺容量改变，主要是降低了功能残气量，在其严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄。甚至关闭，严重可导致肺萎陷和肺不张。 65 2.肺通气功能测定 测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化 . （ 1）每分钟通气量（ VE):在静止状态下每分钟呼出或吸入的气量 . 是肺通气功能最常用的测定项目之一。 VE=VTRR 正常值 6-8L/min （ 2）每分钟肺泡通气量 :在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量 .正常值 4.2L/min 66 潮气量和 肺泡通气量关系 肺泡通气量 潮气量 呼吸 次 数 每分钟通气量 ml/min ml 次 /min ml/min 4200 500 12 6000 2400 250 24 6000 5100 1000 6 6000 说明潮气量越大 ,肺泡通气量越大 ,气体交换效能也越高 .故从气体交换角度来看 ,浅而快的呼吸是不利的 ,深而慢的呼吸通气效能高 . 67 2.肺通气功能测定 （ 3）最大通气量（ MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。具体做法：让病人在 15秒内做最大最快的深呼吸，用肺量计测通气量。成年男性；104L/min,女性 82.5L/min. （ 4）时间肺活量 （ TVC） ：为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。 （ 5）生理无效腔（ VD）即解剖无效腔和肺泡无效腔的总和。正常值 VD/VT=0.2-0.35 68 (三 ) SPO2（脉搏氧饱和度） 利用氧和血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。 随着动脉搏动吸收光量，故当低温、休克、低血压或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，可影响 SpO2的正确性。 临床上 SpO2与 Sa02有显著的相关性，相关系数为 0.90 0.98 .正常值 :96 100 69 临床意义 通过 SpO2监测，间接了解病人 PO2高低，以便了解组织的氧供情况， 可及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。 Sp0240mmHg。 2.颅内测压的适应症： 进行性颅内压增高的病人 颅脑手术后 ; 使用 PEEP的病人 3.影响颅内压的因素： PaCO2； PaO2， 其它方面： BP、 CVP、 T 76 3、影响颅内压因素 （ 1） PaCO2: PaCO2下降时， PH升高，脑血流量减少，颅内压下降。 反之，则颅内压上升。 （ 2） PaO2 : PaO2 下降至 50mmHg时脑血流量增多，颅内压增高。 （ 3）其它 :气管插管，咳嗽、喷嚏，颅内压升高。体温每降低 1度，颅内压下降 5.5%-3.7%。 77 脑电图监测 是应用脑电图记录仪，将脑部产生的自发性生物电流放大 100万倍后，记录获得的图形，通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态。 78 脑血流图监测 1脑电阻 (REG)检查 为头部通过微弱高频交流电时，可产生与脉搏一致的导电改变而描记的一种阻抗脉波，为主动脉内脉波向脑血管传递的容积脉搏波。 2 Doppler血流测定 为非创伤性的简单监测方法原理是通过反射的超声位相与折返的超声波音频变化，来判断血流方向与血流速度，从而了解脑血流或其它部位的血流动态。 79 六、肾功能监测 检查血清肌酐和尿素含量，记录每小时或24小时尿量，结合尿比重、 pH值及蛋白定量来判断当日肾功能 80 肾功能监测 (一 )尿量 (二 )肾浓缩 稀释功能 （三）血尿素氮 （四）血肌酐 （五）尿 /血渗透压比值 （六）内生肌酐清除率 （七）酚红排泄率 81 尿量 尿量是监测肾功能变化最直接的指标，能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。 临床常记录每小时及 24小时尿量。 小于 30ml/h时，多为肾血流灌注不足 小于 400ml/24h称少尿，表示有一定程度肾功能损害， 小于 100ml/24h，称尿闭，是肾衰竭的诊断依据。 肾功能监测 82 肾浓缩 -稀释功能 肾浓缩 -稀释功能：主要用于监测肾小管的重吸收功能。 正常值：昼夜尿量之比为 3-4： 1；夜间 12小时尿量应少于 750ml；最高尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低尿比重之差应 0.009； 临床意义； 夜尿尿量大于 750ml,常为肾功能不全的早期表现。尿比重在 1.010时，肾功能损害严重。 83 血尿素氮（ BUN）：可判断肾小球滤过功能。正常值 2.9-6.4mmol/L。 临床意义 （ 1） BUN高于正常，有效肾单位的 60%-70%已受损害，故不能作为肾功能早期监测指标（ 2） BUN增高的程度与病情严重程度成正比（ 3）肾前 /后因素引起尿量显著减少时（ 4）体内蛋白质过度分解时 . 血肌酐：正常值 83-177 mmol/L。可判断肾小球滤过功能 内生肌酐清除率： 正常值 80-100 mmol/L 肾功能监测 84 尿 /血渗透压比：反映肾小管浓缩稀释功能 正常比值 2.5 0.8； 功能性肾衰时，尿渗透压大于正常。急性肾衰时，尿渗透压与血渗透压接近，两者比值小于 1.1. 酚红排泄率：反映肾小管的排泄功能， 正常值 正常成人 15分钟排泄率 20-50%， 60分钟排泄率 50-70%， 120分钟排泄率 55-85%. 判断的标准是 15分钟排泄率在 25%以上。 2小时的总排泄率在 55%以上。 肾功能监测 85 临床意义 15分钟排泄率低于 12%， 2小时的总排泄率低于 55%，且无肾外因素，肯定有肾功能不全。 轻度 2小时的排泄总量 40-55%， 中度 2小时的排泄总量 25-39% 重度 2小时的排泄总量 11-24% 极重度 总量 0-10% 86 七、血气分析的主要参数 1 动脉血酸碱值（ PH） 是 H+的负对数 代表体液或细胞外液的氢离子浓度。 正常值范围： 7 35-7.45(平均 7 40)。 PH7 45， 为失代偿性碱中毒或碱血症 PH3表示代谢性碱中毒； BESB,说明高碳酸血症； ABSB说明低碳酸血症 。 血气分析的主要参数 94 7 缓冲碱 (BB )： 指血液中具有缓冲作用的阴离子总和 血浆缓冲碱主要是 HC03-， 其次是血浆蛋白 ，