20150705--糖尿病足-天津-高怀林

糖尿病足的防治研究,高怀林2015.07,大 纲,糖尿病足的流行病学糖尿病足及病因病机糖尿病足的特殊检查糖尿病足的特色治疗糖尿病足的早发现与预防,2,大 纲,糖尿病足的流行病学什么是糖尿病足通络治疗糖尿病足糖尿病足的早发现与预防,3,4,糖尿病已成为中西医共同面对 重大公共卫生危机,4,全球糖尿病患者增至4亿人每7秒就有一人死于糖尿病,根据中国科学家的最新调查，中国成人糖尿病患病率11.6%，糖尿病前期率为50.1%.换言之，中国约有1.139亿糖尿病患者；4.934亿糖尿病前期，成为糖尿病的后备军。,糖尿病前期成为糖尿病后备军,美国医学会杂志（JAMA. 2013, 310: 948,国际糖尿病联合会主席让克劳德姆巴尼亚2011.9,中国糖尿病患病率快速增加,我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,1 全国糖尿病防治协作组全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2 全国糖尿病防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3 王克安, 李天麟, 向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4 Gu D, Reynolds K, Duan X, et Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198.5 李赢明, 饶克勤, 孔灵芝, 等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484.6 Data on file,5,6,研究背景,我国糖尿病发病率急剧增加,我国糖尿病发病率(%),年 度,我国糖尿病世界第一，1.139亿糖尿病前期4.934亿,糖尿病足的流行病学资料,糖尿病足的发病率占糖尿病的5%-15%。西方国家中，美国每年有6.5%的糖尿病足病患者需要截肢，是非糖尿病患者的10倍以上。国内1992年回顾性调查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%，近年来有增加趋势。（2007年发布糖尿病中医防治指南）,7,每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为25000美元。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。是医疗、社会和经济问题。,8,国外的流行病学资料,1、在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40%-60%。2、在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在 足部溃疡后。3、在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱 发或恶化。4、糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。,9,国内的流行病学资料,1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下 肢动脉病变的比例为19.47%。2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉 病变的比例为35.36%。3、北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管 病变发生率高达90.8%，其中重度以上者 占43.3%。4、糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。,10,糖尿病足流行病学,“50法则”50%的糖尿病足截肢是膝以上的50%的截肢患者5年内需第二次手术50%的截肢患者5年内死于心脑血管病,11,糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病,者的25倍，70%的截肢手术发生在糖尿病患者身上，每30秒就有人因,为糖尿病而失去一条腿！,（IDF 2005）,截肢死亡率达10%截肢后1年内死亡率达30%截肢后3年内死亡率达50%截肢后5年内死亡率达70%,糖尿病足膝以上截肢死亡率,大 纲,糖尿病足的流行病学糖尿病足及病因病机通络治疗糖尿病足糖尿病足的早发现与预防,14,糖尿病足吞噬肢体的严重病变,糖尿病病人致残、致 死 主要原因之一,15,病人照片,16,17,病人治疗前后照片,18,糖尿病足定义,糖尿病足（diabetic foot，DF）是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死、肢端坏疽等病变总称。,糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：1、是糖尿病患者2、应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽）3、伴有一定下肢神经或/和血管病变 三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。,20,病因机制,糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。 周围神经病变：起着主要作用，高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。感染： 足部畸形继发的各种损伤其它：一氧化氮酶活性增加，而转化生长因子-B的浓度下降。 注：有地域差异,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（WHO（1999）,23,截肢的概念-,根据“糖尿病足国际临床指南”的截肢定义为：1、截肢：一个肢体的远端被切除。2、重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开 始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端 开始截肢。4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。,24,糖尿病足究竟是一个什么样的疾病?,25,26,如 果,“如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题”,第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,27,糖尿病足症状,轻中度：1、双下肢发凉、怕冷、麻木 2、间歇性跛行 3、休息痛或夜间静息痛 重度： 4、肢端溃疡、坏疽,28,糖尿病足(diabetic foot),0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,29,糖尿病足(diabetic foot),4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,30,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,31,无痛性神经病变,32,血管检查神经检查,糖尿病足的特殊检查,33,糖尿病下肢血管检查,34,一、足部动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,35,二、表皮温度检查,常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。,36,三、多普勒（Dopplex）检查,可观察下肢血管的血流量，检查踝、趾血压，踝肱指数（ABI）。快捷、非侵入性的检查方案，ABI检查缩短原来的时间1/4。非专业技师亦可操作。,慢性并发症筛查,37,踝、趾压评估标准,足踝血压 50mmHg = 严重的肢体缺血足踝血压 肱动脉血压130% = 动脉钙化足趾血压 1.0 - 1.3ABI = 0.8 - 1.0ABI = 0.5 - 0.8ABI 1.3 ,正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病,需要做足趾血压测定,(钙化),评估下肢血流,39,踝肱指数(API)判定标准： 正常比值: 1.0-1.3 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足：0.3 足坏死,40,全球通用的三大评估血管疾病金标准之一肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创，低成本可重复使用 TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg ，溃疡愈合可能很小，需外科手术,四、经皮氧分压（tcpO2）监测,危重的肢体缺血,tcpO210,尽可能外科手术,内科保守治疗,截肢手术,10 tcpO2 30,tcpO2的临床应用-1,溃疡愈合,tcpO240,可能性很小,成功率较高,tcpO2的临床应用-2,经皮氧分压是监测毛细血管营养血流的检查方法。主要用于：发现早期糖尿病足的风险确定治疗方法的选择（如进行干细胞移植或介入治疗的选择）确定截肢平面及预测术后愈合可能评价治疗糖尿病足的药物和手术的疗效。,44,五、多普勒超声显像测定（彩超）：,各段动脉，可显示动脉结构及功能异常：(1)动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不规则、狭窄、节段性扩张，管径小， 管腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓； (3)血管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱 增宽。严重狭窄处可见湍流，彩色镶嵌血流；(4)收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢；(5)静脉回流障碍,45,下肢血管彩色多谱勒检查： 血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变： 25% 35% 1.2-1.4 轻度病变：25%-50% 35%-50% 1.4-1.6 中度病变：50%-75% 50%-70% 1.6-1.8 重度病变：75% 70% 1.8 or 0,46,六、血管摄影,彩超,核磁,血管造影,血管造影诊断下肢PAD的金标准血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像。,大 纲,糖尿病足的发病情况糖尿病足的临床表现糖尿病足的特殊检查糖尿病足的特色治疗糖尿病足的早发现与预防,48,糖尿病足的治疗 -既病防变,治疗目标 促进病变愈合，避免截肢 治愈：皮肤完好，即皮肤功能性恢复,49,糖尿病足的治疗,常规治疗糖尿病足特色治疗,50,多学科协作,常规治疗,全身治疗+局部治疗1、医院内治扩血管药物应用2、积极改善糖尿病， -应用胰岛素强化治疗3、应用多种高效抗生素4、介入治疗5、手术高位截肢,52,介入治疗,糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因，是以多部位、多节段小血管病变为主，并有微血管病变。 适合放支架者条件：远端流出道好。 膝以下防不了 临床上适合者15%左右,53,54,远端没有动脉流出道者，可选干细胞移植等。,糖尿病足特色治疗,55,（1）通络治疗,糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因，是以多部位、多节段小血管病变为主，并有微血管病变。用常规的扩血管药物治疗，效果不甚理想，即使采用现代介入方法治疗，对严重的广泛下肢动脉狭窄及闭塞患者也收效甚微。据中医之“久病入络”、“久痛入络”等理论，糖尿病足归属于中医的络病学范畴。,56,通络治疗,包括两部分：胰岛的通络治疗 下肢动脉的通络治疗,57,58,胰腺“孙络微循环”障碍与2型糖尿病发病,胰岛是胰腺内分泌功能与结构基本单位，仅占胰腺实质的1%，但血流占胰腺血供的5%-15%。,胰腺微循环参与组织、细胞间信息传递、物质交换及能量代谢，是胰岛细胞赖以生存的基础环境,（Johansson M, Diabetologia, 2007, 50(6): 1257-1266）,（Zanone MM. Diabetologia,2005: 48(9): 1789-1797）,胰岛微循环障碍是导致胰岛细胞结构功能损伤的关键因素,胰岛毛细血管球内血管密度不均，中心部血管减少明显微循环血流方向改变，血小板聚集、红细胞变形,胰岛细胞损伤及凋亡,炎症因子表达：CRP、ICAM-1、TNF-、IL-6、18氧化应激损伤：游离脂肪酸增加导致ROS增加,毛细血管网面积减少,胰岛素转送延迟,微循环血流障碍,胰岛素转送延迟,胰岛细胞损伤及凋亡,微球技术测定胰腺及胰岛血流量,微球技术：经颈动脉插管至左心室快速注入直径15m非放射性微球，同时从股动脉插管处留取1min 动脉血样。处死大鼠留取完整胰腺、肾上腺，称重并压片后立即置入- 20冰箱冷冻。冻融法处理压片并在显微镜下计数外分泌腺和胰岛内的黑色微球数。测定大鼠胰腺和胰岛血流（PBF、IBF），以每克胰腺组织的血流量表示（ml/ming）。,#,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,通心络+津力达、通心络及津力达组能够增加糖尿病大鼠胰腺及胰岛血流量，其中通心络+津力达、通心络组还能通过提高胰岛供血分数，改善糖尿病胰岛血供。,60,微球技术测定胰腺及胰岛血流量（*100）,A.正常组,D.通心络组,C.通心络+津力达组,F.罗格列酮组,E.津力达组,B.模型组,61,免疫荧光双重染色（预实验）,正常组,采用高清晰度彩色医学图文分析系统对上述双重免疫荧光染色结果进行形态学量化分析，包括以下：胰岛内、细胞相对表达、细胞与细胞比率、细胞内胰岛素相对浓度（绿色-胰岛素、蓝色胰高血糖素）。,62,激光共聚焦显微镜胰岛血管重建,共聚焦显微镜胰岛微血管三维重构，左图为正常组，右图为模型组，与正常组比较模型组胰岛内微血管数量明显减少。,63,津力达+通心络、通心络组增加糖尿病大鼠胰岛微血管数量并改善血管形态,正常组,模型组,通心络组,津力达组,通心络+津力达组,罗格列酮组,64,通络治疗,包括两部分： 胰岛的通络治疗 下肢动脉的通络治疗,65,通络治疗,66,(虫类通络药物搜剔化瘀之功效 ）-四个协定通络处方1.脉络寒凝，瘀血阻络 治则：温经活血，通络止痛。 方药： 桂枝12 制川乌9（先煎） 熟地5 当归15 赤芍15 鸡血藤30 川牛膝30 桃仁12 红花9 蜈蚣2条 乌梢蛇12 黄芪20 炙甘草92.气阴两虚，脉络瘀阻 治则：益气养阴，化瘀通络 方药：太子参12 麦冬15 五味子9 黄精30 生黄芪 30 生地20 玄参15 丹参30 当归15 桃仁 12 葛根30 川牛膝30 地龙 15,通络药物的应用,67,3.热毒伤阴，脉络瘀阻 治则：清热解毒，养阴活血 方药：黄芪30 石斛15 当归15 川牛膝20 太子参12 金银花15 连翘15 玄参15 丹皮15 生甘草9 制乳没各64.脉络瘀热，瘀血阻络 治则：滋阴清热，化瘀通络 方药：生地20 玄参15 丹皮15 石斛15 忍冬藤30 川牛膝20 泽兰15 地龙15 全蝎6 蜈蚣3条 制乳没各6 元胡12,68,（2）股动脉注射,因糖尿病足为下肢的局部血管堵塞，局部用药，血药浓度高，疗效明显优于静脉点滴，可以明显提高临床疗效。图 1注意：1.选择药物要谨慎 2.穿刺认真，千万不要注入静脉 3.速度要快 4.选用细针头皮针 5.注意按压,69,（3）通络药物结合自体外周血干细胞治疗,因糖尿病足为下肢广泛的中小血管堵塞，远端流出道差，非介入治疗所能解决，人工血管、支架等均效果不好。由于人体干细胞可以分化为血管内皮细胞，形成新生血管，将自体外周血里的干细胞移植到缺血的下肢内，使其逐渐分化并形成新的毛细血管，改善和恢复下肢血流。但有时新生血管及侧枝循环建立较慢且数目较少，使临床疗效不甚理想。近年来，中药在“促血管新生”方面研究成果不断。,70,干细胞移植,71,国家863计划项目子课题 干细胞治疗糖尿病并发症的临床研究,下肢激光多普勒血流灌注成像,（4）穴位注射止痛,糖尿病足疼痛是患者最痛苦的事情，有时抱足而坐，彻夜难眠，令人揪心。一般止痛药效果较差，但用杜冷丁、吗啡等易成瘾，非常矛盾。中医穴位注射止痛效果较好。,74,（5）富血小板凝胶的外用,根据糖尿病足伤口大小抽取病人自体一定量的外周静脉，经实验室特殊处理，把血液中的血小板提取，浓缩，立即用于糖尿病足创面。富血小板凝胶中含有高浓度的各种生长因子 ( 如血小板源性生长因子，血管内皮生长因子，表皮生长因子，转化生长因子，胰岛素样生长因子-1 等) ，这些因子能生肌长肉促进创面愈合。有报道表明富血小板凝胶对金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用。由于富血小板凝胶完全来源于自体，无疾病传染及免疫排斥反应，制作简单，对组织损伤小，因此在临床上具有良好的应用前景。,75,在特殊的负压引流管持续的负压作用下，紧贴伤口引流。创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔和引流管被及时排出。,（5）负压创面治疗技术的应用,引流彻底改善创面微循环促进创面肉芽生长减少细菌定植和繁殖保持伤口环境湿润促进移植皮肤、皮瓣的成活,（6）超声清创技术的应用,超声清创术是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，去除伤口或创面细菌以及微小异物的清创方法。目前该技术在欧洲及美国已普遍用于治疗慢性溃疡性创口，被认为是一种理想的创口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的创面。好处：负压吸引,超声清创刀在糖尿病皮肤溃疡的应用,（7）其他特色治疗,本病在控制血糖、血压的基础上，我们