第6章 第1、2节术前术中护理四川中医高专

第六章 围手术期护理,围手术期 the perioperative period 是指从确定手术治疗直至术后痊愈的这一段时间。 包含手术前、手术中和手术后3个相连续的阶段。,围手术期护理是手术治疗成功的关键,教学目标,掌握手术前、后护理措施。熟悉手术护士、巡回护士的分工与职责。熟悉手术中的无菌原则。了解手术室的规章制度和设施设备。,第一节 手术前护理,手术前期 从病人被收入外科病房直至进入手术室的这一时期。 具体的时间长短，因手术类别的不同而不同。,知识链接手术的分类,按手术时限分三类： 择期手术手术日期的迟早，不影响治疗效果。如，胃溃疡行胃大部切除术。此类手术有充分的时间完成术前准备。限期手术手术日期可以选择，但不宜拖延太久，否则病情会恶化。如，胃癌根治术等。急症手术病情紧迫，不立即手术就有生命危险或遗留严重后遗症。如，窒息时立即行气管切开术。,【护理问题】,焦虑恐惧 对麻醉和手术预后的担忧。睡眠型态紊乱 陌生环境、焦虑所致。营养失调 低于机体需要量。体液不足 疾病影响。知识缺乏 对手术缺乏正确认识。潜在并发症 感染、内出血等。,【护理措施】,（一） 心理护理,病人术前焦虑对生理的影响 病人在术前大多怕疼、怕死、怕残疾、怕毁容，并因此吃不下饭，睡不好觉，使抵抗力下降，甚至发生心动过速、血压升高等并发症。 焦虑程度对手术效果和预后的影响： 轻度焦虑者，效果较好； 严重焦虑者，预后不佳； 无焦虑者，效果往往最差。,病人术前理想的心理状态了解自身的病情，明白手术的必要性和重要性；能接受手术方案，对手术后果有一定认知；特别是对麻醉和手术带来的各种不适和痛苦，做好了充分的心理准备；思想上重视手术，行动上配合医护工作；情绪适度紧张，但保持稳定、不焦虑。,（一） 心理护理,（一） 心理护理,心理护理的具体措施： 热情接待，帮助病人熟悉病房环境； 讲解有关疾病和手术的知识，签同意书； 安排麻醉医师看望病人，答疑解惑； 请同类病人介绍手术治疗的经历与体会； 术前晚可给予镇静安眠药； 针对不同个体，对症疏导。,（二） 提高手术耐受力,术前检查：评估患者的手术耐受力。增强营养：三高饮食，重者输血、白蛋白。保证睡眠休息：必要时应用镇静剂。治疗系统疾病：糖尿病：用胰岛素控制血糖在5.611.2mmol/L高血压：160/100mmHg以下无需处理心脏病：急性心梗6个月内不施行择期手术，心衰控制34周后再手术。,（三） 手术前常规准备,1、呼吸道准备术前2周戒烟练习深呼吸和有效咳嗽排痰有肺部感染应遵医嘱使用抗生素咳脓痰者：雾化吸入、拍背或体位引流。,重点,2、胃肠道准备成人：禁食12小时，禁水46小时。胃肠道手术：术前13日少渣流食，术前晚灌肠，术日晨留置胃管。结肠或直肠手术：术前3天起口服肠道不吸收抗生素，术前1日缓泻剂，清洁灌肠2次。急诊手术不予灌肠。,（三） 手术前常规准备,重点,目的：预防麻醉引起的呕吐误吸；预防手术区污染，降低感染率；方便手术操作；减少术后腹胀及胃肠道并发症的发生率。,3、手术区的皮肤准备（备皮）意义：预防切口感染的重要措施时间：术前一天，骨科连续三天范围：超过切口20cm以上（详见附表附图）特殊手术部位的备皮：头面部：剃光头发，保留眉毛骨科：连续3天每日清洁、消毒、包扎会阴部：每晚温水坐浴，术前1日剃毛,（三） 手术前常规准备,备皮的操作步骤：备皮的注意事项：,1、解释备皮目的、范围。2、铺橡胶单、治疗巾，暴露备皮部位；3、用软毛刷蘸肥皂水涂局部，一手用纱布绷紧皮肤，另一手持剃毛刀分区剃尽毛发；4、检查毛发和皮肤；5、用温湿毛巾洗净皮肤；6、腹部手术用松节油清洁脐部污垢。,1、剃毛时应顺着毛发生长方向剃，剃刀与皮肤呈45角；2、剃毛时间不宜距手术时间太久（手术前日或当日）。,手术常规备皮范围的图示,颅脑手术,颈部手术,手术常规备皮范围的图示,上腹部手术,腹股沟和阴囊手术,手术常规备皮范围的图示,胸部手术,肛门会阴手术,手术常规备皮范围的图示,4、配血、药物皮试血型鉴定、交叉配血普鲁卡因、青霉素皮试5、适应性训练深呼吸、咳嗽排痰；手术体位适应；床上大小便训练；床上翻身、下床活动；减轻疼痛的方法。,（三） 手术前常规准备,6、术日晨护理测生命体征，如有发热或月经来潮，应改期；检查备皮和禁食情况，提醒病人更衣、取下假牙眼镜首饰等；遵医嘱灌肠、插胃管，插尿管或排空膀胱； 注射麻醉前用药（术前针）；送病人及术中用品（病历药物X线片等）； 准备术后病床及用品。,（三） 手术前常规准备,举例：胃癌根治术术前医嘱,定于明日上午全麻下行胃癌根治术备皮合血400ml术前禁饮食术前置胃管术前30min 肌注术前针今晚明晨各灌肠一次抗生素带入手术室,“争分夺秒”“边准备边治疗”,（四） 急症手术术前准备,立即禁食禁饮、备皮备血、药物皮试立即输液，纠正水、电解质和酸碱失衡急查三大常规，出凝血时间，配血试验等做好病情监测，抗休克同时完成术前准备禁导泻灌肠、诊断不明禁用镇痛荮注射术前针，导尿或排尿，送手术室。,【健康教育】,术前健康指导，是减轻病人焦虑、提高手术耐受力、预防术后并发症的有力措施。介绍疾病和手术的相关知识：指导病人稳定情绪、合理饮食、充足睡眠；指导病人练习深呼吸咳嗽、床上排尿、体位等；术前访视病人。,手术前护理小结建立良好医患关系，提高病人的心理耐受力；完善术前检查，加强营养，控制病情，提高病人的身体耐受力；常规准备：呼吸道和胃肠道准备、备皮、皮试、备血、适应性练习；术日晨胃管尿管术前针；急诊患者禁灌肠、禁导泻、禁镇痛。,第二节 手术中护理,手术中的护理由手术室护士完成。主要护理任务是配合手术医生和麻醉医生，安全顺利地完成手术治疗。,一、手术室的设施与设备二、手术室的管理三、手术人员的准备四、手术室护士的分工及职责五、无菌原则,（一）手术室的建筑布局要求,手术室应安在安静清洁的地方：楼房的高层，平房的侧翼；应靠近手术科室、血库、病理科等相关科室，或有专用电梯连接；配备中心供氧系统及中心负压吸引，还应配备参观台、电教设备方便教学。,一、手术室的设施与设备,手术室,恢复室,手术间,刷手间,库房,办公室,更衣室,小手术间,准备间,卫生间,家属等候区,手术间,手术间,手术间,病人通道,（二）手术室的布局,一、手术室的设施与设备,外走廊,外走廊,洗浴间,污物通道,工作人员通道,手术室内走廊,三通道：病人出入通道工作人员出入通道器械敷料等循环供应通道 三区域：非限制区（污染区）：设在最外侧。接收病人区家属等候区、更衣及洗浴间、值班休息室；半限制区（准洁净区）：设在中间。办公室、麻醉恢复室、手术间外走廊以及器械间、石膏间等；限制区（洁净区）：设在最内侧。手术间内走廊、刷手间、手术间、准备室、无菌物品间、药品间。,（二）手术室的布局,一、手术室的设施与设备,（三）手术间的要求,手术间与手术科室病床比：1:2025面积：3040m2温度：2025湿度：50%左右结构便于清洁与消毒配备防火设施、空气净化装置、各种监护仪器及其他配套设施,一、手术室的设施与设备,手术室门口,手术室内走廊,更衣室,刷手间,妇科腹腔镜手术,心外科体外循环手术,介入放射手术,（一）完善各项规章制度,二、手术室的管理,严格遵循洁污分开的原则，不随意跨越各区。有上呼吸道、皮肤感染灶者不能参与手术。进入手术室须更衣、换鞋、戴口罩及帽子。参与手术者需换洗手衣，刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。穿无菌手术衣、戴无菌手套后，无菌范围限于身体前面的肩以下、腰以上及袖子。手术人员应面对无菌区，交换位置要背对背移动。手术所用的物品一律要经严格的消毒灭菌才使用。,二、手术室的管理,（二）手术人员必须遵守无菌原则,知识链接,洁净手术室 采取一定的空气洁净技术和装置，达到一定细菌浓度和空气洁净度级别的手术室。,空气洁净技术通过初效、中效、高效3级过滤以控制室内尘埃含量。空气净化装置将室外的空气经过滤器过滤后，达到近乎无菌无尘的状态，由通气机送入手术间同时将污浊的空气吹出。,层流板；入风,回风口：出风,洁净手术室示意图,层流示意图,手术室示意图,过滤,加热加湿降温除湿,空 气 处 理 机 组,新风,回风,送风,均压均流,高效过滤,手 术 台,混合,净化空气处理示意图,净化送风天花板,送风段,过滤段,表冷段,洁净手术室的分级,洁净手术室根据每立方米中，粒径 0.5微米的空气灰尘粒子数的多少，可分为100级、1000级、10 000级、100 000级四种。,洁净手术室的功能特点,正压气流能有效防止外来污染进入手术室一般情况下无需使用物理或化学方法进行消毒，既节省劳动，又免除了不良气味影响手术室内低细菌数及低麻醉气体浓度提供舒适的气流（温度1525，湿度5065%）手术室内空气清新爽洁，工作环境舒适大大降低了术后感染率,洁净手术室的意义,洁净手术室是医院现代化建设的重要标志。能够降低病人术后感染率，提高各种高难手术的成功率，提高手术床使用率，间接提高治愈率及床位周转率。能够减少可能引起法律诉讼的损失，全面提高医院的经济效益与社会效益。,第二节 手术中护理,一、手术室的设施与设备二、手术室的管理三、手术人员的准备四、手术室护士的分工及职责五、无菌原则,三、手术人员的准备,（一）病人的准备,一般准备手术体位(巡回护士)术区皮肤消毒(第一助手) 术区铺巾(第一助手),三、手术人员的准备,（一）病人的准备,一般准备1、提前3045分钟接入手术室（巡回与麻醉师）2、查对病人情况和术前准备（巡回） 备皮、术前用药、排空膀胱、备血、病历X片等3、麻醉前准备： 静脉通道、接好尿管胃管、摆好麻醉体位等。,三、手术人员的准备,（一）病人的准备,三、手术人员的准备,手术体位(麻醉成功后)水平仰卧位：胸壁、腹部、颌面、骨盆、下肢手术,（一）病人的准备,三、手术人员的准备,手术体位(麻醉成功后)水平仰卧位：胸壁、腹部、颌面、骨盆、下肢手术颈仰卧过伸位：甲状腺手术,（一）病人的准备,三、手术人员的准备,手术体位(麻醉成功后)水平仰卧位：胸壁、腹部、颌面、骨盆、下肢手术颈仰卧过伸位：甲状腺手术侧卧位：胸部、腰部、肾脏手术,（一）病人的准备,三、手术人员的准备,手术体位(麻醉成功后)水平仰卧位：胸壁、腹部、颌面、骨盆、下肢手术颈仰卧过伸位：甲状腺手术侧卧位：胸部、腰部、肾脏手术,（一）病人的准备,三、手术人员的准备,手术体位(麻醉成功后)水平仰卧位：胸壁、腹部、颌面、骨盆、下肢手术颈仰卧过伸位：甲状腺手术侧卧位：胸部、腰部、肾脏手术俯卧位：脊柱、背部手术,（一）病人的准备,三、手术人员的准备,手术体位(麻醉成功后)水平仰卧位：胸壁、腹部、颌面、骨盆、下肢手术颈仰卧过伸位：甲状腺手术侧卧位：胸部、腰部、肾脏手术俯卧位：脊柱、背部手术截石位：尿道、肛门、会阴手术,知识链接手术体位摆放的七原则,固定要牢固,舒适。铺单要平整,干燥,柔软。不影响呼吸循环功能。病人体表不接触金属。四肢勿过度牵引。上臂外展不超过90度，下肢约束带勿过紧。充分显露手术野，便于医生操作。,（一）病人的准备,术区皮肤消毒第一助手在洗手之后、穿手术衣之前，进行此项操作已穿好手术衣的器械护士负责配合，将盛有碘酊酒精纱球的消毒杯及消毒用卵圆钳，依次递给一助。一助夹取碘酊纱球，按一定顺序涂擦病人术区的皮肤1遍，等碘酊干后更换消毒钳，用乙醇纱球脱碘2遍。现多用碘伏涂擦2遍即可。,三、手术人员的准备,消毒的要点：,范围：距切口中心15cm以上涂擦方向：清洁刀口离心式消毒；感染伤口或肛门处手术向心式消毒。小术野用环形、螺旋法涂擦，大术野用平行、叠瓦法涂擦，中间不可留空隙。,涂擦消毒液时，应稍用力，以增加消毒剂渗透力。已接触消毒范围边缘或污染部位的消毒纱布，不能再返回涂擦清洁处。每一遍消毒不可超过前一遍的消毒范围。,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：,三、手术人员的准备,一助,器械护士,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳,三、手术人员的准备,切口下方,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳,三、手术人员的准备,切口对侧,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳,三、手术人员的准备,切口上方,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳,三、手术人员的准备,本侧,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳,三、手术人员的准备,四角夹巾钳,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳（或不用巾钳，贴膜）,三、手术人员的准备,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳（或不用巾钳，贴膜） 一助重新手臂消毒，穿手术衣后再继续：铺中单 （先下后上）,三、手术人员的准备,（一）病人的准备,术区铺巾 由器械护士和一助协作，依次铺三层无菌巾单：四块无菌巾（下、对、上、本侧）巾钳（或不用巾钳，贴膜） 一助重新手臂消毒，穿手术衣后再继续：铺中单 （先下后上）铺大单（孔被）,三、手术人员的准备,无菌手术台面准备完毕,铺巾注意事项,1铺方巾时，无菌方巾离切口约2 cm。2方巾的折叠方法是将方巾折叠于1/4处折叠，将折叠边铺于切口周边，折叠面向下。3铺大单（有孔大单，一般双层），左右两侧应超过手术台缘下30 cm以上。向下（脚端）盖过足部，向上（头端）盖过头部及麻醉架，但颜面部应露出，以便麻醉师观察病情变化。4无菌巾移动方法：铺好无菌巾后，如影响手术，则只允许向切口外移动无菌巾，不可将无菌巾移向切口方向，以免污染手术区，破坏无菌原则。5手术时无菌巾若被水或血液等渗湿，会失去无菌隔离作用，应及时加盖无菌巾、中单或大单；或更换之，重新铺巾。,（二）医护人员的准备（详见视频）,一般准备：换鞋更衣、帽子口罩、修剪指甲刷手泡手：肥皂刷手10分+酒精泡手5分穿无菌手术衣：传统对开式、全覆盖式戴无菌手套连台手术更换手术衣手套法,三、手术人员的准备,的考点,洗手前，衣袖挽到肘上15cm（上臂上1/3），刷手到肘上10cm，泡手到肘上5cm。肥皂刷手3遍，共10分钟。消毒液泡手5分钟。未戴手套的手，只能接触手套的内面和向外翻折的手腕部；已戴手套的手，只能接触手套的外面，而不可接触另一手套的内面或翻折部。,（一）器械护士职责,1、手术前工作的配合 核对病人准备手术用品个人无菌准备铺无菌器械台与巡回护士清点器械物品协助医生铺手术单2、手术中工作的配合 保持和监督术区无菌配合手术步骤传递器械遵守传递器械方法擦净器械上血渍及时回收器械，并保持清洁、整齐保存术中取下的标本配合医生处理术中意外关腔前清点器械缝皮后擦拭血渍并协助包扎伤口3、手术后工作的配合 清洗器械烘干擦油打包准备下台手术,四、手术室护士的分工及职责,（二）巡回护士职责,1、手术前工作的配合 清洁整理手术间准备手术用物接病人核查病人准备协助摆体位输液管理协助术者穿衣与器械护士共同清点器械物品（记录）调好灯光连接电刀、吸引器管监督无菌操作2、手术中工作的配合 及时提供术中所需物品记出入量并告之麻醉师观察病人的舒适及末梢血运保证输液畅通