医保理赔PPT课件.ppt

关于社保客户理赔住院医疗保险的解释 jingjing 1 武汉市社会医疗保险出具的社保发票中的几个概念 本次费用自费费用基本费用统筹支付费用个人自付费用应收费用 2 本次费用 即医疗机构针对社保客户此次住院治疗所产生的医疗总费用 需要说明的是 本次费用并不是社保客户自己支付的实际住院费用 3 自费费用 即社保客户在此次住院产生的费用中基本医疗保险不予支付而须社保客户自费承担的费用 自费费用是任何单位 医疗机构或保险公司均不予支付的费用 根据 武汉市城镇职工基本医疗保险办法 中的相关规定 基本医疗保险不予支付的服务项目 器材及范围如表 4 同时 武汉市城镇职业基本医疗保险办法 中规定 参保人员就医用药必须符合 湖北省基本医疗保险药品目录 和 武汉市基本医疗保险医疗制剂目录 的管理规定 不符合基本医疗保险用药管理规定的医疗费用 基本医疗保险不予支付 5 基本费用 即本次费用扣除自费费用后剩余的费用 6 统筹支付费用 即武汉市社会医疗保险对社保客户本次住院花费所承担的费用 统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额 由武汉市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见 报市人民政府批准后 向社会公布 7 个人自付费用 即基本费用扣除统筹支付费用后剩余的费用 武汉市城镇职工基本医疗保险办法 规定 一 医疗费用在统筹支付基金起付标准以下的由个人自付 二 医疗费用在统筹基金起付标准以上部分 根据医疗机构等级 由统筹基金和职工个人按下列比例支付 退休人员自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80 8 1 一级医疗机构统筹基金支付88 职工个人支付12 2 二级医疗机构统筹基金支付85 职工个人支付15 3 三级医疗机构统筹基金支付82 职工个人支付18 9 应收费用 即社保客户对此次住院自己支付的那部分医疗费用 即个人自付费用与自费费用的总和 上述若干概念的相应关系如下 本次费用 基本费用 自费费用 统筹支付费用 应收费用 统筹支付费用 个人自付费用 自费费用 10 基本费用 统筹支付费用 个人支付费用应收费用 个人自付费用 自费费用若被保险人此次住院的本次费用为5000元 自费费用用500元 基本费用4500元 个人自付费用1500元 统筹支付费用3000 应收费用2000元 11 则理赔住院医疗保险金时计算如下 本次费用 自费费用 免赔额 赔付比例 厘算金额 需要注意的是厘算金额只是公司赔付时试算的理赔金 须与个人自付费用进行比较 赔付两者之间较小者 5000 500 1000 60 2100大于1500元即赔付1500元 12 很多客户及业务员会询问 1 为什么在赔付时将厘算金额与个人自付费用进行比较赔付两者较小者 而不与应收费用进行比较赔付两者较小者呢 2 公司在计算厘算金额时已经扣除了自费费用 为何在比较时还要在此扣除自费费用呢 13 答复 1 因为 住院医疗保险特约 中第十二条责任免除中第十四款规定对公费 劳保医疗管理部门规定的自费项目本公司不付给付保险金的责任 而社保发票中的应收费用包括个人自付费用与自费费用 故厘算金额只与个人自付费用比较 14 答复 2 虽然在计算厘算金额时公司已经扣除了自费费用 但公司以本次费用为基数计算的 而本次费用中的统筹支付费用已经由社保支付了 即社保客户实际并为未支付住院的本次费用 如果赔付了应收费用则使计算时扣与不扣自费费用毫无意义 15 小贴士 商保病人及医保病人须知 1 在结账处办理入院后 请到医保办公室办理回执盖章和登记手续 电脑显示 商业保险 用药范围 2 入住病房后 请向您的住院医生说明 我是医保病人 请医务人员严格按照相应的医务人员范围用药和检查 超范围用药 填写 超范围用药表 16 3 社保医保病人出院需复印出