麻醉监护的现状和思考

麻醉监护的现状和思考,天津泰达国际心血管病医院薛玉良,基本监护提高麻醉安全,氧和-脉搏氧饱和度、吸氧分数通气-呼末CO2、TV、脱管报警循环-动脉血压、心率、心电图体温-鼻咽、鼓膜、直肠、皮肤*SpO2的普及归功于麻醉意外的推动*EtCO2也在很大程度上提高了麻醉安全,特殊麻醉监测提高麻醉质量,BIS-反映麻醉深度和脑功能，减少术中觉醒、优化麻醉药物用量、停循环后脑功能预测TEG-分析凝血异常原因，避免盲目用药NMT-指导肌松药用量（TOF）、估测恢复时间（PTC）、避免残余肌松（DBS）TEE-检测心功能、定位心肌缺血部位、分析术后低血压原因,TOF图形,心脏手术期间的凝血功能调控,表2 Sonoclot凝血指标组内及组间比较(s) 项目 参考值 术前 CPB前 CPB后 gbACT(s) 抑肽酶组 119195 158.523.5 188.429.3 197.733.2对照组 159.226.8 154.821.7 188.638.9Clot Rate(sig/min) 抑肽酶组 723 22.65.6 19.35.7 10.94.6对照组 20.25.6 21.15.1 11.28.5Platelet Function 抑肽酶组 14 2.71.3 2.21.2 1.50.8对照组 2.61.1 2.51.3 1.30.8 抑肽酶组与对照组比较：P0.01; 与术前比较：P0.05,P0.01; 与体外循环前比较：P0.01,依据经验 vs 依据测定结果,CCO-TEE使通过压力推测心脏负荷变为直接测定EDV气管镜定位双腔管避免了经验判断失误呼吸压力容量环拐点设定适宜PEEP值心房内心电图定位避免CVP导管迷走,麻醉监护发展趋势,发展过程：单一体征监护-血压、心率、呼吸器官功能监护-心功能、呼吸功能多器官功能整体评估-氧代谢,麻醉监护发展趋势,组合监护-根据功能单位的基本监护要求（如麻醉、ICU）固化配伍单机监护-特殊功能如麻醉气体、BIS、NMT等以单机或插件式为主，按需选用自由组合，利用度高也符合经济要求连网监护-中心监护、电子记录、信息共享、闭环反馈,连网监护的优点,资源共享-中心监护、网际交流实时记录-对麻醉医师有监督保护作用回放分析-对术中事件可随时回放详细分析电子病历-便于管理保存和统计分析数据提高效率-临床、科研、管理存在问题-统一监护仪干扰网络安全,存在问题和建议,1、基层医院对麻醉监护普及不够-建议规范基本麻醉监护项目，建立麻醉监护准入制度，强制执行2、滥用监护导致医疗费用增加-建议特殊监护要掌握适应症，重视性价比，医生应对病人负责,存在问题和建议,3、存在监护误区：忽视体温监护低温影响麻醉药物代谢，影响术后清醒影响凝血功能-增加出血500ml/例，髋关节置换术（96；Lancet）增加心脏并发症-35.4C vs 36.7C增加2倍（97；JAMA）增加手术感染率-肠道手术感染率增加3倍（96；N Eng J Med ）建议-对老人、小儿和长时间手术强化体温监护,存在问题和建议,4、重视监护本身带来的伤害有创监测：心律失常、动脉栓塞、气胸、出血、感染、疼痛、组织伤害经食道超声：咽痛、食管损伤、气道梗阻建议：合理掌握适应症、规范化操作、履行告知义务（检查必要性及可能风险）,存在问题和建议,5、避免过分依赖监护结果导致错误判断病情监护资料的易变性-体位变化、换能器移位、电极脱落、温度（桡动脉-主动脉压差）监护本身局限性-敏感性、反应时间、影响因素PCWP影响因素：气囊大小、零点定标、病人体位、呼吸压力SpO2影响因素：脉搏微弱、活动干扰、指夹松动建议：医生在监护结果出现异常时要快速反应及时处理、同时注意对病情综合判断，除外设备本身和使用问题,存在问题和建议,6、麻醉医生没有能力处理所有监护信息美国麻醉医生PAP测试正确率67%美国麻醉和ICU医师1/3不知氧代谢指标法国ICU放PAP病人24h死亡率比未放病人高39%，原因之一是未利用其结果指导临床处理国内肝移植放CCO导管（EDV）常常只用来监测PAP、CO建议：多途径定期强化培