妊娠糖尿病的诊治夏碧文.ppt

妊娠期糖尿病的诊治中山大学附属博济医院夏碧文 糖尿病 DiabetesMellitus DM 与妊娠同时存在以下关联 在妊娠期前已明确诊断为DM妊娠期糖耐量减退妊娠期糖尿病 GDM GDM是指在妊娠时发生或首次发现的任何程度的糖耐量异常 此定义适用于用胰岛素治疗或仅用饮食控制者 或在妊娠后此情况持续存在者 但不能排除妊娠前未发现或与妊娠同时出现的糖耐量异常 1964年 O Sullivan和Mahanz首次对GDM进行描述1979年世界卫生组织将该病列为DM的一个独立类型 DM与妊娠的关系 一 正常妊娠时糖代谢的变化空腹及餐后血糖倾向于降低胰岛素拮抗激素分泌 人胎盘泌乳素 雌激素 孕酮 泌乳素等 妊娠期胎盘胰岛素酶加速胰岛素降解作用 DM与妊娠的关系 一 正常妊娠时糖代谢的变化正常妊娠时胰腺增加胰岛素分泌以对抗上述因素 若胰岛素分泌不足 餐后血糖会升高 胰岛素明显缺乏时 则空腹血糖升高 均为GDM DM与妊娠的关系 一 正常妊娠时糖代谢的变化妊娠前已有DM的妇女 胰岛素需要量增加 特别在妊娠后半期 约20 30 正常孕妇发生肾性糖尿 DM与妊娠的关系 二 DM对妊娠的影响1 DM对胎儿的影响先天畸形 出现畸形最大的时期是受孕7周或停经9周前 胎儿生长异常 生长加速或迟缓 DM对胎儿的影响 流产 死产 早产发生率高新生儿死亡率高新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖症低血钙 镁 磷新生儿高胆红素症 DM与妊娠的关系 二 DM对妊娠的影响2 DM对孕妇的影响受孕率降低 不孕约2 妊娠高血压综合症发生率 约13 20 DM对孕妇的影响羊水过多约25 滞产 产道损伤和产后出血较易发生感染性合并症较易发生孕妇围产期死亡率高 DM与妊娠的关系 三 妊娠对DM的影响1 易出现低血糖和酮症酸中毒妊娠早期呕吐 进食少致饥饿性酮症酸中毒妊娠中晚期胰岛素需要量增多 糖尿病酮症酸中毒分娩后对胰岛素敏感性突然增加 低血糖症 妊娠对DM的影响 2 对糖尿病肾病 DN 的影响显性肾病患者胎儿宫内生长迟缓 胎儿窘迫及母亲妊高症发生率增高 常需提前分娩 DN伴肾功能减退不宜妊娠 3 对糖尿病视网膜病变的影响 妊娠对DM的影响 4 对缺血性心脏病的影响不主张妊娠 一旦受孕 应终止妊娠5 对高血压的影响随着妊娠进展 血压增高 不利于肾病和视网膜病变 先兆子痫发生率高 胎儿死亡率也增高 流行病学 GDM的发病种族间存在明显差异 由于各学者采用的诊断方法 标准尚未完全统一 各国报道的发病率相差悬殊 根据人群研究和诊断试验的应用 GDM的发生率在1 14 流行病学 美国GDM的发病率为4 2001年承德地区GDM患病率分析中对承德市双桥区614名孕妇进行GDM筛查 GDM患病率为3 1 且有GDM家族史的孕妇与无家族史者相比高近6倍 达12 8 种族间差异 1994年宁夏4医院对1299名孕妇筛查 发现回族孕妇的GDM发生率高于汉族 GDM的危险因素 明显肥胖 孕前肥胖有妊娠糖尿病史 尿糖史较强的糖尿病家族史 1998年SvenCnattingins的孕前体重对妊娠结局的不利危险因素分析中 观察了1992 1993年瑞士167750名妇女的孕前BMI与后期胎儿死亡 新生儿早期死亡等的关系 发现 在初产妇中 BMI大者妊娠后期胎儿死亡率较BMI小者增加 BMI越高 机会越大 在经产妇中 只有BMI 29者 胎儿死亡率上升 GDM诊断 存有以下因素的孕妇首次就诊即应进行OGTT 有DM家族史 肥胖 年龄 30 有异常分娩史 DM症状 尿糖阳性 本次妊娠胎儿异常如OGTT结果阴性 应在24 28W复查 GDM诊断 一般妇女于24 28W进行筛选试验 随机时间口服50克葡萄糖 服糖后1小时静脉血浆葡萄糖 7 8mmol L 需进行OGTT GDM诊断 在孕期发现 空腹血浆血糖 126mg L 7 0mmol L 或随机血浆血糖 200mg L 11 1mmol L 若在改日测得的血糖水平确定如此 则不需进行任何糖负荷试验 即可诊断 GDM诊断 在无高血糖情况下 评估存在中等至高度危险因素的妊娠糖尿病的方法有2种 一步法 直接做OGTT 在高危人群中成本收益较好 二步法 第一步 随机口服50g葡萄糖 服糖后1小时抽取静脉血 血糖 7 8mmol L 140mg L 为异常 第二步 50g糖筛查1小时血糖 7 8mmol L而 11 1mmol L的孕妇 需进一步做100gor75gOGTT 以明确GDM的诊断 GDM诊断标准 2003年1月ADA建议100g葡萄糖负荷后的OGTT 空腹及服糖后1 2 3小时血糖分别为5 3 10 0 8 6 7 8mmol L 75g葡萄糖负荷后的OGTT 空腹及服糖后1 2小时血糖分别为5 3 10 0 8 6mmol L GDM诊断标准 O sullivans标准 空腹口服100g葡萄糖 空腹及服糖后1 2 3小时血糖分别为5 88 10 64 9 24 8 14mmol L OGTT四项值中两项达到或超过上述标准即可确诊为GDM GDM诊断标准的选择 100g葡萄糖负荷的OGTT是由O Sullivan和Mahanz提出 以后进经Carpenter等修改 75gOGTT 诊断值不同于100g 对高危婴儿或母亲的预测不及100g葡萄糖负荷的OGTT GDM的治疗 1 监测2 饮食治疗3 胰岛素治疗4 适当运动5 分娩6 产后处理 监测 每天自我监测血糖 SMBG 尿糖监测对妊娠糖尿病是无用的糖化血红蛋白 HbA1c 反映采血前4 6周的平均血糖水平 有条件妊娠期每月检测一次 监测血压和尿蛋白有助发现高血压性疾病 监测 有死胎危险的孕妇增加监测 产检 次数 特别是当空腹血糖超过105mg L 5 8mmol L 或在妊娠晚期超声图对胎儿进行评估妊娠18W及28W时超声检查胎龄 胎儿生长情况 有无畸形 32W开始每周一次 36W后每周2次 胎盘功能检测 24h尿E3排出量 血清HPL 饮食治疗 饮食治疗原则与非妊娠病人相同开始三个月进食少些 热量30kcal kgIBW d 以后渐增至35 38kcal kgIBW d IBM为孕前IBM 最后三个月进食量应酌减 饮食治疗 总热量分配 糖类50 55 蛋白质18 20 脂肪30 提倡少量多餐制 每日分5 6餐 按2 18 5 18 5 18分配至早 中 晚餐 其它为上 下午及睡前加餐 注意多摄入含纤维素和维生素的食品 允许妊娠期体重增加不超过9kg 胰岛素治疗 饮食调整3 5天后 在孕妇不感到饥饿的情况下 测定孕妇24小时的血糖 包括夜间0 3点血糖 睡觉前血糖 三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体 当不能达到下面自我监测血糖水平时 则应开始胰岛素治疗 开始胰岛素治疗指征 空腹全血血糖 5 3mmol L 血浆血糖 5 8mmol L或1小时餐后全血血糖 7 8mmol L 血浆血糖 8 6mmol L或2小时餐后全血血糖 6 7mmol L 血浆血糖 7 2mmol L 胰岛素治疗 口服降糖药妊娠禁忌使用胰岛素制剂 治疗方案与非妊娠病人相同孕期不采用长效胰岛素妊娠早期胰岛素需要量减少约1 3妊娠中晚期可增加1 2 2倍 胰岛素治疗 根据SMBG结果及时调整胰岛素的用量 病人的血糖水平受到多种因素的影响 胰岛素吸收速度 胰岛素敏感性 运动 应激 食物的吸收速度和体内激素变化等 胰岛素治疗 在任何使用胰岛素的情况 胰岛素的剂量须个体化并与饮食和运动相谐调 胰岛素治疗 大多GDM患者需要3次以上的RI注射 以达血糖目标 胰岛素泵可有效降低血糖至基本正常的水平 促进患者适应日常生活 方便进食时间安排及外出 有部分GDM患者血糖使用多次皮下注射RI未能达标者 使用CSII后有良好的控制 适当运动 因有利于血糖降低推荐适当运动 在没有内科和产科禁忌症的情况下开始或继续适当的运动 作为GDM治疗的一部分 分娩 GDM本身并非孕38周前剖腹产或顺产的指征 妊娠超过38周使巨大胎儿的危险性增加 且不能减少剖腹产率 故建议在妊娠38周时分娩 除外有其他产科情况者 分娩 无论是剖宫产或阴道分娩 均需严密监测血糖 停用中效胰岛素 1 2小时监测一次血糖 如血糖 13 9mmol L 多见于DM合并妊娠者 宜维持小剂量胰岛素静脉点滴 控制血糖在7 10mmol L之间 产后处理 产后胰岛素需要量明显减少 GDM者产后多数不需要再用胰岛素 个别产前RI用量较大者 产后极短期内仍需小量RI治疗 但因易低血糖 剂量宜少 DM合并妊娠患者 通常产后第一天减低到产前用量的1 2 1 3 而后需要根据血糖水平调整胰岛素用量 产后处理 母亲及时测量血糖 尿酮及时调整胰岛素用量 产后处理 新生儿有低血糖倾向 出生后1小时开始喂25 葡萄水10 30ml 4小时1次 24小时后可喂母乳注意低血钙 红细胞增多症等发生 哺乳能够减少产后胰岛素的用量 提倡DM患者母乳喂养 产后处理 母亲血糖状态重新分类 通常在分娩6周以后进行 产后