超声引导下PICC置管技术在临床中的应用

,超声引导下PICC置管技术在临床中的应用 十二病室,刘 熳,超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Bodreauus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。,超声引导下PICC置管的起源,从1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%91%。 在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。,起源,不是所有的血管都能插管，超声引导是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术方法成为各个医院中专业护士置入专管的“金标准”1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%91%。 在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。,起源,首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，对于无法经肘部静脉置管的患者，颈外静脉、腋静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。超声引导下PICC应首选贵要静脉，因贵要静脉位于肘前，操作范围较大，适合超声人员作实时监测，同时贵要静脉入路是中心静脉置管创伤最小、并发症最少的方法，可以明显降低气胸、血胸、空气栓塞以及神经损伤等的发生率。,血管选择,静脉超声观察内容,静脉变异、内膜、管腔内回声等情况；静脉管腔内是否有自发性血流信号及血流充盈情况；压迫试验、挤压远端肢体试验和乏氏试验可观察静脉内有无血栓、静脉瓣功能等。,正常静脉的超声表现,管腔内血流无回声，高分辨率超声仪器可显示流动的红细胞而呈弱回声,静脉壁菲薄,内膜平整光滑,可压缩性，探头加压可使管腔消失,血管评估穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选择导管;观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸形等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血管是否通畅等。,穿刺点确定大部分超声引导下PICC置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，血管粗，需要置入的导管长度会短一些，血流量更大，不容易造成血管壁的损伤，肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，减少了导管在血管内移动对血管壁的刺激，降低了血管相关性感染等并发症的发生率。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期的导管固定非常有利,在血管超声引导下直视穿刺置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导下“直视法”。,超声引导下“直视法”的适应证,1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。 继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿； 晚期肾病性水肿； 甲状腺功能低下；药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。2.单纯性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持者。4.传统PICC置管失败者。5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。,先进的PICC置入方法 直视法的改进，用MST微插管鞘穿刺技术在血管超声引导穿刺上臂置入PICC导管，是目前国际上最先进的PICC置入方法。MST的应用提高了PICC置管的成功率，减少了组织损伤，尤其是在第一针穿刺不成功时，它的优势和效果更加明显和突出。,置管关键步骤B超引导下穿刺,置管关键步骤扩皮、送鞘,置管关键步骤送管,置管关键步骤调整,置管完成与跟踪,超声引导下用MST技术PICC置管的优势,1.引导穿刺 超声引导下PICC穿刺可直观地显示血管位置和解剖结构，增加穿刺的精确性，具有实时引导、全程可见、穿刺时间短、穿刺成功率高等优势。2.引导PICC管位置 美国食品和药品管理局推荐PICC尖端的理想位置在上腔静脉，当导管不放在上腔静脉时，导管功能障碍及并发症的发生率将增加。 3.穿刺后评估 超声可以评估PICC置管后的血管并发症如静脉血栓、血栓性静脉炎等，对于评估导管的留置时间、导管的拔管时间亦有重要的指导作用。,4.上臂置管 超声引导可实现上臂穿刺置管，和传统的PICC置管比较，它的穿刺部位发生了改变，由肘下移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，避免了静脉炎的发生，根据相关资料记载，在超声引导下在上臂穿刺置管的500多例，无1例静脉炎的发生，减少血管相关性感染的并发症。5.解决了血管条件差患者的难题,超声引导下用MST技PICC置管的优势,超声引导下“直视法”的适应证,1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。 继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿； 晚期肾病性水肿； 甲状腺功能低下；药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。2.单纯性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持者。4.传统PICC置管失败者。5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。,专业化成效,从患者的角度讲，超声引导下PICC置管技术减少静脉穿刺的次数，降