房室同步与偶联

电-机械耦联：房室同步与心功能,北京大学人民医院郭继鸿,主要内容,电机械耦联房室同步房室分离房室同步不良左房室间期,一,二,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联1.概念 心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差4060ms。,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联1.概念 心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差4060ms。 两者之间的关系： （1）电机械耦联,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联1.概念 心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差4060ms。 两者之间的关系： （1）电机械耦联 （2）机械电反馈,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联2.电机械耦联过程（1）间期：4060ms（50ms）（2）耦联因子：钙离子（3）耦联过程：钙跨膜 （电活动）钙火花去位阻效应横桥滑动 （机械活动）,心脏的电与机械耦联, 钙跨膜 正常时，细胞外的Ca2浓度是细胞内的1万倍。当心肌细胞膜上的Ca2通道开放时，钙离子将顺浓度差流入细胞内，同时，产生跨膜的电活动（除极）,心脏的电与机械耦联, 钙跨膜 正常时，细胞外的Ca2浓度是细胞内的1万倍。当心肌细胞膜上的Ca2通道开放时，钙离子将顺浓度差流入细胞内，同时，产生跨膜的电活动（除极）,心脏的电与机械耦联, 钙跨膜 钙离子顺浓度差流入细胞内，同时产生跨膜的电活动（除极）,心脏的电与机械耦联, 钙火花 经Ca2跨膜，细胞内游离Ca2升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2升高100倍。 肌浆网瞬间释放大量Ca2的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”,心脏的电与机械耦联, 钙火花 经Ca2跨膜，细胞内游离Ca2升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2升高100倍。 肌浆网瞬间释放大量Ca2的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”,心脏的电与机械耦联,100倍, 钙火花 经Ca2跨膜，细胞内游离Ca2升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2升高100倍。 肌浆网瞬间释放大量Ca2的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”,钙火花,100倍,心脏的电与机械耦联, 去位阻效应心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。,心脏的电与机械耦联, 去位阻效应心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。,心脏的电与机械耦联, 去位阻效应心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。,心脏的电与机械耦联,4.横桥滑动去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张老年人舒张功能不全的原因认为是肌浆网回收钙离子功能下降的结果,肌动蛋白移动,横桥滑动,舒张期肌节,心脏的电与机械耦联,4.横桥滑动 去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。 收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张,心脏的电与机械耦联,肌动蛋白,肌凝蛋白,横桥,耦联过程： 1）钙跨膜 （电活动） 2）钙火花 3）去位阻 4）横桥滑动 （机械活动）,耦联过程： 1）钙跨膜 （电活动） 2）钙火花 3）去位阻 4）横桥滑动 （机械活动）,耦联过程： 1）钙跨膜 （电活动） 2）钙火花 3）去位阻 4）横桥滑动 （机械活动）,耦联过程： 1）钙跨膜 （电活动） 2）钙火花 3）去位阻 4）横桥滑动 （机械活动）,（触发）,一、电机械耦联3. 电机械耦联的临床意义（1）耦联的分类正常耦联脱耦联-电机械分离： 常属于临终病人的一种状态，心电 图可记录到缓慢的激动波，但心音、 血压均为零。有人建议静推钙拮抗剂， 但疗效甚微。延迟耦联 电与机械耦联大于4060ms，可能表现为 电同步（QRS波群不宽），但机械活动 不同步明显，这也是CRT）有效治疗心 衰伴窄QRS波群患者的机制。,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联3. 电机械耦联的临床意义（2）舒张功能减退应用荧光指示剂测定细胞内Ca2+下降速度缓慢，缓慢舒张，肌浆网重新摄取Ca2+,一、电机械耦联3. 电机械耦联的临床意义 （3）洋地黄强心作用机制特异性抑制钠钾泵 使细胞内Na+,抑制钠泵,钠增高,一、电机械耦联3. 电机械耦联的临床意义 （3）洋地黄强心作用机制特异性抑制钠钾泵 使细胞内Na+刺激钠钙交换体 使细胞内Ca2+心肌收缩力的重要决定因素： 游离Ca2+，,抑制钠泵,钠增高,刺激,Ca2+,3Na+,钙增高,一、电机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,T,P,P,一、电机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压力下降，当室内压力降至低于心房平均压时，血流从压力高的心房冲开二尖瓣，充盈左室，整个舒张期均如此。,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动,舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波峰（E、A峰） E峰与A峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，是有效的舒张期 因此，QT间期是心室的不应期，相当于机械活动的收缩期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。,收缩期,舒张期,心脏的电与机械耦联,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,A,A室早：联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室早，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。,心脏的电与机械耦联,舒张期室早,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,B,B室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影响不同,心脏的电与机械耦联,收缩期室早,一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动,心脏的电与机械耦联,房室同步,一、心房是辅助泵： 心脏的泵功能由心室完成60%85%，由心房完成15%40% ，心房完成的比例小，称为辅助泵。两者和为100%，心室决定两者比例！心室功能好，完成泵的能力强，比例大，对心房辅助泵的依赖小，反之亦然。,房室同步,心室的功能决定于年龄和心室状态；随年龄增长，心室功能生理性减退；心室肌状态不佳，甚至心衰时，心室功能明显减退，对心房辅助泵的作用依赖大，一旦丧失心房的辅助泵作用，心功能急剧下降。,二、心室功能决定心房辅助泵的比例：,房室同步,（1）心室收缩期：心室肌和心房肌均以房室环为支点分别收缩，心室收缩时心房无能为力。（2）心室舒张期：心室舒张初期房室压差较大，形成快速充盈的E峰，随着充盈压差变小，E峰下降，此时，波出现，50ms后心房收缩，房压升高，压差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成A峰。,房室同步,三. 心房辅助泵作用表现在舒张期,三. 心房辅助泵作用表现在舒张期,房室同步,因此，心房辅助泵的作用在表现在舒张期，波引起心房收缩期，形成跨二尖瓣血流，即A峰。,电机械活动血流（A峰）,四、房室同步的概念 所谓房室同步，P波在前，QRS波在后的顺序搭配；间期为0.120.20s。 电活动的同步意味着机械活动的同步，心房辅助泵的作用得到发挥，房室协调一致，共同完成。,房室同步,1. 房室良好同步：PR适当，辅助泵作用充分发挥2. 房室分离：包括三度AVB、房颤、室速、干扰性房室分离，随着P波与QRS波的分离状态，机械活动也分离，心房辅助泵的作用消失。3. 房室同步不良：PR间期过长或过短，电活动匹配不适当，机械活动匹配不良，心房辅助泵的作用减弱或者消失。,房室同步,五. 房室同步的分类：（常以心电为标准）,房室分离,房室分离,一、定义：房室同步性完全丧失，与QRS波群完全分离或波消失（房颤）,房室分离,二、种类三度AVB房颤室速干扰性房室分离,三、房室分离与心功能 心房辅助泵的作消失，原辅助泵比例较大时（对心房的依赖性大），心功能下降明显,房室分离,四、三度房室阻滞的认识误区,传统观点：三度VAB时电活动分离了，机械功能一定分离,三度房室阻滞,心电图,舒张期跨二尖瓣血流图,三度房室阻滞,房室分离,：,四、三度房室阻滞的认识误区,新的观点认为：三度AVB时，单纯的电功能房室完全分离，从机械功能角度 （泵功能房室部分分离） ，心房辅助泵作用仍未完全消失，部分保留,房室分离,四、三度房室阻滞的认识误区,心室收缩期：QT间期，此期二尖瓣关闭，左室向主动脉射血，落在此期的波可引起心房收缩，但不引起血流心室舒张期：后前，落在此期的波引起心房收缩，二尖瓣开放，形成峰,心电图,舒张期跨二尖瓣血流图,三度房室阻滞,房室分离,：,新的观点认为：三度AVB时，单纯的电功能房室完全分离，从机械功能角度 （泵功能房室部分分离） ，心房辅助泵作用仍未完全消失，部分保留,房室同步不良,房室同步不良,一、定义P波与QRS波群保持先后发生，形成同步PR间期明显缩短或延长，形成同步不良二、分类PR间期缩短：显性/隐匿性PR间期过长：显性/隐匿性三、房室同步不良与心功能 心房辅助泵的作用部分或完全丧失,四、PR间期过短（综合征）1.临床表现： PR间期过短时可引起心悸、胸闷等症状，当患者伴室上速时可归为LGL综合征 但临床多数病人不伴室上速，用心律紊乱不能解释病人的临床症状，过去我们称其为“左房低效收缩综合征”，实际是另一种形式的房室同步不良。,房室同步不良,预激综合征引起的短PR间期,四、PR间期过短综合征2. 心电图表现： PR间期过短：0.12,甚至350ms时，常可引起明显的房室同步不良，严重的二尖瓣舒张期及收缩期返流，心功能下降，以至心力衰竭。 2. 原因 ：一度房室阻滞 房室结双径路者发生持续性慢径路下传 房室传导系统发生了频率依赖性的PR间期延长隐匿性PR间期延长,房室同步不良,五.PR间期延长综合征3. 心电图特征 PR间期200ms时为延长， 250ms时为明显延长， 350ms时为过度延长。 文献报告，当PR间期250ms后，就有可能发生PR间期延长综合征,房室同步不良,4. 超声心动图表现,房室同步不良,五.PR间期延长综合征,E,A,HF,E,A,PR间期正常,E+A正常,E+A缩短,PR间期延长,房室同步不良,房室同步不良,心脏的电活动（心电图）,心脏的机械活动（超声心动图）,心脏的血流（多普勒血流图）,触发,患者女、9岁，心电图发现一度AVB，PR间期400ms（350ms），偶有心悸、乏力心电图：TP靠近或融合峰和A峰会有什么变化呢 1）A峰切尾？ 2）EA融合？,房室同步不良,房室同步不良,二尖瓣前向血流单峰（E、A峰融合）,5. 临床危害长PR间期引起的血流动力学异常可产生严重症状，而临床中这