前哨淋巴结活检在早期乳腺癌治疗中的应用

前哨淋巴结活检在早期乳腺癌治疗中的应用,前言,乳腺癌患者：第一反应是“我还能活多久”，第二反应是“给我切除的干净些”。人们曾经朴素地认为“切的越多可能治疗乳腺癌的效果越好”。,50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念,乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。,治疗包括全身和局部两部分，局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果。,乳房保留或切除：乳房保留不见得就是不安全切除不见得就是很安全（保留放疗切除）,腋窝保留或切除如果淋巴结免疫转移，为什么要切除？,乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式,乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）目前已逐步替代传统的腋窝淋巴结清扫（ALND）成为标准术式。优点：创伤小，减少手术并发症，减少患侧上肢水肿，提高生活质量。,怎么跟病人解释,怎么知道腋窝淋巴结是否发生了转移呢？这时就需要检测“前哨淋巴结”了。所谓“前哨”，也就是“哨兵”，“腋窝淋巴结”就是“兵营”。“哨兵”是“兵营”的最前沿，如果“哨兵”被侵犯了，“兵营”也可能被侵犯；如果“哨兵”没有被侵犯，“兵营”基本可认为是安全的。,怎么跟病人解释,腋窝淋巴结本身具有免疫检测功能，可起到一定屏障作用，如果对无腋窝淋巴结转移的病人进行淋巴结清扫，就会破坏这一屏障，从而使隐藏的癌灶更易向远处转移。,怎么跟病人解释,2005年至今，9项随机对照试验和13项队列研究证实：更多患者可以安全地通过SLNB，而无需ALND！,前哨淋巴结定位方法,1.染料法：国内主要运用亚甲兰（美兰）2.核素法：99锝。3.染料法与核素法联合应用。4.其他：荧光标记法。,注射部位,示踪剂一般可注射于原发肿瘤或原发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织、患侧的乳晕下组织或原发肿瘤表面的皮下组织。对于临床不能明确触及肿块的乳腺癌患者，乳晕下注射尤其重要。,SLN的诊断方法,快速冰冻切片（FS），印片细胞学（TIC），快速免疫组织化学。快速冰冻病理印片细胞学联合检查是SLNB术中可靠的诊断方法，其敏感性和特异性高，能有效避免腋窝的二次手术。,前哨淋巴结假阴性率,目前几大临床试验显示结果：前哨淋巴结的假阴性率在5%10%。,前哨淋巴结假阴性原因分析,淋巴结微转移癌栓堵塞淋巴管，示踪剂无法到达并聚集于SLN腋窝淋巴结存在着1.3%跳跃转移的可能性临床、病理操作熟练程度及规范性,术中细胞印片的假阴性率约5%。（取决于病理科）其他原因0%5%（非前哨，前哨检测技术，跳跃性）,早期乳腺癌术前诊断腋窝淋巴结有无转移主要是借助于B超及MRI等影像学检查。术前彩色多普勒超声定位及检测，结合术中亚甲兰染色法行SLNB，其操作简单、费用低、创伤小，几乎无并发症出现，且能准确地预测腋窝淋巴结是否转移。术中切除大于3枚前哨淋巴结。,不适合行前哨淋巴结活检者,1.乳腺多原发肿瘤。2.患侧乳腺或腋窝已接受过放疗。3.患侧腋窝已行活检。4.乳腺原位癌（发生前哨淋巴结转移几率仅3%，如果肿块单纯切除后病理明确诊断，再次扩大手术切除范围时建议前哨活检）。5.妊娠哺乳期乳腺癌。6.示踪