液体治疗思考.ppt

围术期液体治疗的思考 朱涛四川大学华西医院麻醉科 水电解质 体液分布 2个主要的屏障隔离细胞内液 组织间液以及血浆 细胞膜以及血管水平衡包含了两个含义 量和位置 体液含量及分布因年龄 性别 胖瘦情况而异 约占体重60 55 80 体液失衡 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 不同性质脱水细胞形态改变 Hemorrheology DurationofPVE MagnitudeofPVE InflammatoryCellFunction VascularIntegrity Hemostasis Fluids PVE PlasmaVolumeExpansion 静态容量动力学 假如体重75公斤的病人术中出血400ml 如果仅输入5 的葡萄糖溶液 需要补充多少才能使容量扩充400ml 如果输入林格液 如果输入胶体 75kg成人的体液分布 60 血管内皮 PVE 液体输入量 PV VD 液体输入量 PVE VD PV 400 75 0 6 75 0 04 6000ml Glu 400 75 0 2 75 0 04 2000ml Linger 400 75 0 02 75 0 04 400ml 胶体 动态容量动力学 血管内 组织间 细胞内是相互转移的物质守恒的原理红细胞 血红蛋白与前面计算的有差距 Linger s 一室模型 二室 三室 影响因素 出血量输液的速度麻醉外科手术炎症 细胞外液的功能 4大主要的作用 保持内环境的稳定氧供的载体凝血功能免疫调节 液体治疗的主要目标 良好的组织灌注 大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化 组织灌注的衡量方式 SvO2GastrointestinaltonometryLaserDopplerflowmetryMicrodialysiscathetersNear infraredspectroscopyTranscutaneousoxygenmeasurementstissuepHmonitors 组织的供氧 耗氧平衡 Hb SaO2 COSvO2 75 VO2冠状静脉 35 上腔静脉 60 下腔静脉 85 早期的目标治疗 EarlyGoal DirectedTherapy RiversE NguyanB HavstadS etal Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock NEnglJMed 2001 345 1368 1377 是否输入浓缩红细胞 血红蛋白 10g dL可以不输血红蛋白 7g dL 或 6g dL 应考虑输血红蛋白在 7 10 g dL之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 各种国际输血指南2000年卫生部 临床输血技术规范 手术过程中大部分患者Hb维持于7 10g dL 是否应输浓缩红细胞 输多少无准确界定 基于麻醉医师或外科医师的主观判断确定这类患者的生理输血指征 是临床输血急需的创新性工作 利于完善我国的 临床输血技术规范 可为制定相关国际指南提供证据 输血目的 增加血容量 补充红细胞 提高血液携氧能力 保障机体氧供静脉血氧饱和度 SvO2 是反映机体氧供和氧耗平衡的指标氧供与Hb 动脉血氧饱和度 SaO2 以及心输出量 CO 呈正相关氧耗主要与机体代谢状态相关 机体耗氧随机体代谢增高而增加 如发热 sepsis等 患者Hb起评分为7分 按照评分分数在7分上累加为吸入空气5min后水平 临床评估血7分 患者Hb低于7g dL时开始输入红细胞悬液 且输入量为使患者Hb达到7g dL的最小单位数 即患者的最低Hb不低于7g dL 8分 患者Hb低于8g dL时开始输入红细胞悬液 且输入量为使患者Hb达到8g dL的最小单位数 即患者的最低Hb不低于8g dL 9分 患者Hb低于9g dL时开始输入红细胞悬液 且输入量为使患者Hb达到9g dL的最小单位数 即患者的最低Hb不低于9g dL 10分 患者Hb低于10g dL时开始输入红细胞悬液 且输入量为使患者Hb达到10g dL的最小单位数 即患者的最低Hb不低于10g dL 华西输血指征分级评分方案 例1 患者手术前NYHA心功能正常 无高血压 SpO2 95 体温 38 该患者评分为7分 即患者Hb低于7g dL时开始输入红细胞 例2 患者男性 60kg 手术前NYHA心功能正常 SpO2为90 体温 38 该患者评分为9分 计算方法为起评分7分 1 高血压 级 1 SpO2介于85 94 间 即患者Hb低于9g dL时开始输入红细胞悬液 所需输血量的计算公式 输血量 评分 患者实际Hb 正常血容量 输入红细胞悬液Hb正常血容量 ml 体重 Kg 70 男性 或65 女性 根据输血量而决定输入红细胞悬液量的最小单位数 若例2患者实际Hb为8g dL 拟输入红细胞悬液的Hb为25g dL Hct75 则其输入红细胞悬液量最小单位数的计算为 患者正常血容量 ml 60kg 70 4200ml 输入红细胞悬液量 9 评分 8 患者实际Hb 4200 25 输入红细胞悬液的Hb 168ml 国内1U红细胞悬液为200ml 即该患者需输入1U红细胞悬液 输血量 评分 患者实际Hb 正常血容量 输入红细胞悬液Hb 研究方案 单盲 随机对照研究 完全随机分组 由专人将纳入试验的患者用抽签法分组 将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管 直至试验结束 进行统计分析时 对照 设立对照组和试验组 盲法 因试验中麻醉医师对Hb水平进行监测 并决定输血的多少 因此麻醉医师知道分组 但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组 样本量 320例随访时限 1年 研究方案 研究对象及分组病例选择 预计可能发生大量失血的手术患者 ASA 级 年龄 15岁 估计术中出血大于800ml或全身血容量20 者 采用随机数字法 随机分为对照组和试验组两组 每组160例 对照组 按照卫生部 临床输血规范 要求 将患者术中Hb维持在10g dL或以上 试验组 根据华西输血指征分级评分 按照评分标准分别维持患者Hb在7 10g dL之间 术前情况比较 术中情况比较 术中失血及输血情况比较 术后情况比较 术后引流及输血情况比较 1 2 监测 火车 的指标 尺 压力容量动态血流动力学指标 应用合适的尺 通过压力反映容量的状况 左心室舒张末期容积 LVEDV 可精确地反映左心室前负荷左心室舒张末期压力 LVEDP 与LVEDV有良好的相关左心房压与LVEDP一致肺动脉嵌压 PAWP 可直接反映左房压 压力准确反映容量的条件 心室顺应性正常二尖瓣结构 功能正常气道压力正常血管阻力正常 PAWP可准确地反映机体容量状况 容量性肺动脉导管 VolumetricPulmonaryArteryCatheters 肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 可连续测定CO CCO 可连续测定混合静脉血氧饱和度 SvO2 光纤肺动脉导管 直接连续测量每搏量 SV 右心室舒张末容量 RVEDV 右心室收缩末容量 RVESV 连续测定右心室射血分数 RVEF 计算得右心室舒张末容量指数 RVEDVI 容量性肺动脉导管 测定 容量 反映机体容量状况 RVEDVI提供的是一容量值 人们希望通过这一数值变化 判断出机体容量状况较通过压力判断容量 已经排除了诸多干扰但在每一个机体 一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳 也即其容量与心血管功能状态是否匹配 个体StarlingCurve的拐角点 RVEDVI提供的指导有限 预测容量治疗反应容量值 容量治疗反应 动态血流动力学指标 左室舒张末容积 每搏量 SV 几乎无变化 Frank StarlingCurve V增大 说明左室功能曲线处于陡峭段 也预示扩容治疗会取得良好的效果 所以 无论是否存在心功能异常 每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量 也即Starling曲线的拐角点心功能不全者 最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄 超出此范围 SV或CO会因为 低血容量致室壁充盈压力不足 或 高血容量致充血性心衰而降低 SpahnDRetal AnesthAnalg2006 102 344 346 每搏量变异 SVV strokevolumevariation动脉脉压变异 PPV PP arterialpulsepressurevariation收缩压变异 SPV systolicpressurevariation脉搏氧饱和度波形变异性 POP PVI plethvariabilityindex 动脉脉压变异 PPV PP 收缩压变异 SPV 用于容量治疗的监测 脉压变异系数 在一个呼吸周期中 脉压和动脉收缩压的变化 PP159 935 9 Pulsepressurevariation PPV Tomoreaccuratelytrackchangesinleftventricularstrokevolume Michardetal proposedtoquantifytherespiratoryvariationinarterialpulsepressure PP bycalculatingPPV 100 x PPmax PPmin PPmax PPmin 2 PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal CriticalCare200711 R100doi 10 1186 cc6117 Goal directedfluidmanagementbasedonpulsepressurevariationmonitoringduringhigh risksurgery apilotrandomizedcontrolledtrial 干预组手术中始终控制PPV 10 手术种类上消化道44肝胆23下消化道810泌尿系统10其它10呼吸参数潮气量 ml kg 9 1 0 58 6 0 6呼吸频率 min 13 113 1手术开始时的生理状态心率 min 66 977 17平均动脉压 mmHg 96 1690 18SpO2 97 397 3PPV 22 7血红蛋白 g dl 11 3 2 011 9 2 5 手术种类和手术开始时患者的生理状态 术毕生理状态HR min 86 1980 17平均动脉压 mmHg 68 2078 14SpO2 97 397 3 PP 9 1a血红蛋白 g dl 9 8 1 49 6 1 6液体输注晶体 ml 1 563 6022 176 1 060胶体 ml 02 247 697b红细胞 ml 131 268159 320输注红细胞人数45FFP ml 035 106输注FFP人数02输注总量 ml 1 694 7054 618 1 557b输注总量 ml kg 1 h 1 7 221 8b手术持续时间 h 3 7 1 43 9 2 0 Lopesetal CriticalCare2007 术毕生理状态及术中液体输注 2 C n 16 I n 17 入ICU及24h后血流动力学及其它生理指标 C n 16 I n 17 入ICU平均动脉压 mmHg 66 2080 18a心率 min 90 1885 20SpO2 96 496 2乳酸 mmol l 1 5 1 11 1 0 8入ICU后24h平均动脉压 mmHg 80 1282 11心率 min 92 2185 18SpO2 97 395 3血管活性药物支持 n 82a乳酸 mmol l 1 9 1 10 7 0 8b24h平均乳酸 mmol l 2 4 1 11 2 0 4c aP 0 05 bP 0 01 cP 0 001 controlgroupversusinterventiongroup Figure4 结论此研究提示 在高危手术中通过监测PPV调控容量 可降低术后并发症 缩短机械通气时间 ICU留滞时间和住院时间作为一个简单 客观的指标 PPV的监测可改善高危手术患者预后 Lopesetal CriticalCare200711 R100doi 10 1186 cc6117 每搏量是决定脉搏氧波形幅度的主要因素脉搏氧波幅变异 POP 与PPV具有良好的相关性 CannessonMetal Relationbetweenrespiratroyvariationinpulseoximetryplethysmographicwaveformamplitudeandarterialpulsepressureinventilatedpatients CritCare2005 9 R562 8 故而 近期有较多的研究对 POP预测液体负荷后的效应方面进行了研究 结果良好CannessonMetal Anesthesilolgy2007 106 1105 11FeisselMetal IntensiveCareMed2007 33 993 9 NataliniGetal AnethAnalg2006 103 1478 84Solus BiguenetHetal BrJAnaesth2006 97 808 16 ArterialVersusPlethysmographicDynamicIndicestoTestResponsivenessforTestingFluidAdministrationinHypotensivePatients AClinicalTrialGiusep