血液透析模式的选择.ppt

健康每颗心 1 血液净化常见的类型与临床应用刘金瑞 健康每颗心 2 当一个患者需要血液净化治疗时 作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么 按分子大小小分子 5 000Da 尿毒症毒素的分类 尿毒症毒素的分类 尿毒症毒素的分类 尿毒症毒素的分类 如何清除 2009 Gambro 7 透析治疗模式与清除作用 弥散 对流 弥散 对流 健康每颗心 8 弥散 清除小分子 0 500d 效果佳 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域 其溶质清除率与分子量大小呈反比 健康每颗心 9 普通血液透析 HD 弥散为主 名称分子量 D 磷phosphorus31钾Potassium35氯化钠SodiumChloride58 5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 血液透析的适应证 一 急性肾功能衰竭1 急性肺水肿 2 高钾血症 血清钾 6 5mmol L或心电图提示高钾 3 高分解代谢型 既每日尿素氮上升 14 3mmol L 肌酐上升 177umol L 钾上升 1 2mmol L 血清HCO3 下降 2mmol L4 如为非高分解代谢型 但有少尿或无尿2天以上 血肌酐 442umol L 约5mg dl 肌酐清除率 7 10ml min 1 73m2 血尿素氮 21 4mmol L 60mg dl CO2结合率 13mmol L 5 有尿毒症症状 如恶心 呕吐 意识障碍等 血液透析的适应证 而关于慢性肾衰竭进入透析的时机之前一直有争议 透析开始时机 透析开始时机 最近比较有影响力的大型研究显示 提早透析时间对患者并无明显益处 血液透析的适应证 二 慢性肾功能衰竭 2011年欧洲最佳血液透析指南 当GFR 15ml min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗 尿毒症症状和体征 不能控制的高血压和机体水储留 进行性营养状况恶化 当GFR 6ml min 1 73m2时 无论临床状况如何 应开始透析治疗高危患者 如糖尿病肾病 应早期开始透析治疗 健康每颗心 16 对流 清除中分子 0 5000d 大分子效果最佳 超滤 对流 因压力梯度差形成的液体移动 溶质随水流移动 溶剂拖移 17 HF HDF 18 HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素 LinCLetal BloodPurif 2001 19 DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关 Canaudetal KidneyInt 2006 N 2165 1 ref 0 92 0 64 p 0 005vs HD p 0 07vs HD Relativeriskofmortality 血液滤过的适应证 血液滤过与血液透析的适应症是什么呢 不同透析模式的清除效果 不同透析模式的清除效果 交叉对照研究 相同的血流量 相同的治疗时间 N 23 MaduellFetal AmJKidneyDis 2002 不同透析模式的清除效果 PizzarelliF etal NephrolDialTransplant 1998 不同透析模式的清除效果 PizzarelliF etal NephrolDialTransplant 1998 2009 Gambro 25 0 19 0 017 0 01 0 005 0 005 6440 3828 4504 183 64 pn HDF降低死亡率的荟萃分析 HF或者HDF的适应证 顽固性高血压 常规HD不能控制的体液过多 易发生低血压和失衡综合症者 高血容量性心力衰竭 维持性HD患者合并有继发性甲旁亢 肾性骨营养不良 尿毒症性心包炎及周围神经系统病变 肝昏迷 心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者 HF可预防慢性肾功衰患者接受 线造影剂所致肾功能恶化 HF组 经皮冠脉动脉介入治疗前行HF4 6小时 术后中停止 术后持续行HF18 24小时 MarenziG etal NEnglJMed 2003 ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关注的焦点之一 常规血液透析不能清除 高通量透析器能够不同比例的部分清除 但清除速率远低于其产生速率 不能将之维持在正常范围 对于某些分子量较大的蛋白类结合毒素又应该选择哪种方式 血液灌流 将患者血液从体内引到体外循环系统内 通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物 药物 代谢产物间的吸附结合过程 达到清除这些物质的一种治疗方法或手段 血液灌流的临床应用 HA130专业用于组合型人工肾 血液灌流 清除长期血液透析患者血液中的中大分子物质 包括PTH 瘦素 2 MG 炎性介质 改善长期透析并发症 提高患者生活质量 血液透析 清除水和小分子毒素 包括肌酐 尿素 钾等 同时补充人体有用成分 来自上海新华医院的一项前瞻性随机 对照研究 观察2年组1 2HD HP w50例 组2 3HD w50例 ChenSJetal IntJArtifOrgans 2011 陈舜杰等 中华肾脏病杂志 2011 生活质量 来自上海新华医院的一项前瞻性随机 对照研究 观察2年组1 2HD HP w51例 组2 3HD w49例 生存率 血液灌流的临床应用 HA230在中毒领域的应用 大多数毒物会与蛋白结合变成复合物 从而分子量大大增加 血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病 风湿性免疫性疾病治疗领域的应用 银屑病 重症药物过敏性皮炎 类风湿性关节炎 过敏性紫癜 血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病 风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用 系统性红斑狼疮 血液灌流的临床应用 HA330在危重领域的应用 清除炎症介质 改善临床预后清除血浆内毒素 减轻或防止炎症反应改善各脏器功能 注 SIRS 全身炎症反应综合症ARDS 急性呼吸窘迫综合征 血液灌流的临床应用 HA330 II在人工肝领域的应用 重症肝炎 特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病 高胆红素血症 吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括 炎性介质 TNF IL 1 6 8等等 内毒素 胆红素 胆汁酸血氨 硫醇 酚类 假性神经递质 芳香族氨基酸等等 对于急性肝衰竭患者 尤其是高胆红素血症的患者 目前有专家建议