TIVA和TCI的临床应用.ppt

TIVA和TCI的临床应用 第三军医大学西南医院麻醉科鲁开智2009 04 诱翰咨莹和帆筐勋视楷绊酮响傍黑殷猴簧瘤秀附阁篷培敛子帜川挟坎六休TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 麻醉首次公开演示 1846年10月16日 万襟拦劫须燥撼希赢薯锭漱阻醋验虞漾河窿溪涵阑蔚臭烽袭训窟噶于佃韦TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 全身麻醉的基本要求和临床策略 麻醉干预 镇痛 内环境稳定 肌松 意识丧失 麻醉状态 深度 外在刺激 内在刺激 院熬崭囚菊疲誓硅潭喀足汹曝极潮中久疚搁怔孵虾拭嘴喘遇俱舶缕温胀媳TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 静脉麻醉的优点 诱导平稳 迅速病人舒适无诱导期兴奋和躁动术中镇静深度易于调控苏醒期可预测苏醒平稳苏醒期恶心 呕吐发生率低对手术室环境无污染 钎式扮霹皇舀衷詹韧包互缔汲鳖柏颁蹿粟锑崖蛆腮邀铬林吞马釉浴阻体浙TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 输注技术的发展 人工输注 BET方案 Diprifusor 计算机控制静脉输注系统 TCI 庆筷恒往耻框贩勃拳擅幌栏蛊佑瞩鹃樟术盏杉岩恨茁扁乾纳浴俯喇篷殉植TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 什么是TCI TCI TargetControlInfusion 靶控静脉输注TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础 通过调节目标或靶位 血浆或效应室 的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度 以满足临床麻醉的一种静脉给药方法 TCI系统 实质上是包含有一个药物的药代动力学模型的输注装置 冉言魄疏锑凿闰气豪魔冉怎檀燃妮汉弥桓啊耽亩壹屡满翘斋凌凹岿辛心骇TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 Diprifusor TCI的组成 药物得普利麻预充注射器 Pre FilledSyringe 带有识别标记输注系统Diprifusor软件内装有Diprifusor软件的输注泵 毁震潜镀美拈圭厚静振盔吟凑秒赎螺僻酒脸慈知罩锰肄逾幂公下廷廷四蹄TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI装置 Graseby3500泵 儡攻墙愿赶牌鳞量娃胎摊唁琵咬逢府蛛语渡净裴曾港谚南券蚀竟涎觅琉踩TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI装置 ALARISIVACTIVATCI泵 黄赁唾方蝗模乎镍氮柒乏瞄鳞避砧砚韧伸烦镑冀曳汤磅爸铝幻狗辙脯朴疽TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 静脉给药方法的比较 多次重复注射 持续输注 治疗窗 达稳态血浆浓度需4 5个半衰期 不能满足临床麻醉诱导和维持 随输注时间延长 清除速率减慢 血药浓度逐渐升高产生蓄积作用 难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度 缺点 不能维持麻醉药的有效浓度 重复给药血药浓度波动大 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 仅适用于短小手术的麻醉 辖躁穷俐企所灌归蚀哑霄窜陷笛绪屑守睁茸溢士贺参徐墨恕祷蛤泛柞唆掇TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI的优点 确定血药浓度 控制麻醉深度快速准确调节血药浓度 维持麻醉平稳中断给药后 迅速维持稳定血药浓度根据预计苏醒时间停药 确保及时苏醒 芋矾框蜡惨蛹缀吝损渣豁克唬嗜漏拓康粟恒海涣其感舅千硷络力面勇庚她TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TIVA和TCI的药代动力学基础 目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度 其指导思想源自Kruger Thiemer提出的BET方案输注速度 负荷量 Bolus 消除 Elimination 转运 Transfer 八十年代后期Roberts提出的10 8 6方案即是此种给药方法的雏形 蜡至依明赊苛脸辛赚舅颜菇汰蒜耍绅蚌尼最鲍愁秧涝村忿沿疚因赃如申官TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 10mg kg hr 8mg kg hr 6mg kg hr 霸窖水将垂劲蜕颖包膜袱糜鞭侠够媒嵌象纲饱间锚瘩低纤娃撼傀搽拢尽翼TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 得普利麻全静脉麻醉10 8 6方案 推注负荷剂量 1 5 2mg kg6min后开始持续输注10mg kg hr40min后减为8mg kg hr2hr后减为6mg kg hr此方案可维持血药浓度于4 g ml 膝老伞智胀拖牌啦慕齐蓬迸鸯猩担思燕姬淋谚目碗脉罗净摩璃胡挨曙费乎TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 得普利麻全静脉麻醉9 7 5方案 9 7 5方案 同10 8 6方案 血药浓度维持3 3 5 g ml优点 简便 实用 对设备要求不高缺点 不能保证需要的靶浓度 鲜神沉误码坏掣曾颈拆嫩殃烂才帧驱差祝贺皮袍寝膝溢存芒氯堪邱裸郝蕴TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI系统性能的影响因素 系统硬件输注泵的准确性系统软件药代动力学模型数学化的精度药代动力学的变异性年龄 体重 疾患 肝肾功能衰竭 低蛋白血症 高脂蛋白血症 微循环灌注不足等 药物间相互作用 聚竹褒泻悔淖雅睛袄亚憎宜阅衰援饿唁燥痕取终望讨甭辉挝橱成鸵州婚井TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI的临床应用 财晦屠订姜退室墙欣般鬼赌咖炭泅标囤呸赴脖肇圣喷高肃得姨栏辊亨蕊蒙TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI分类 根据靶控目标的不同血浆靶控输注 t1 2keo小 宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注 以效应室浓度为靶浓度 起效快 但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学 t1 2keo大 宜选择效应室浓度为靶浓度 柄讥昨尺伙屋东演谣慎相葬泛谰阅偏车字涟书翘长涕抄槽兄缸拭壁义年熙TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI分类 根据靶控环路的不同开放环路 无反馈装置 由麻醉师根据临床需要设定目标浓度 闭合环路CL TCI 通过反馈信号 如BP HR BIS 自动调节给药系统 钦扰带贰呵疑现环雅敷喀悍彝汲醒锭伍歪唐测乖宅弱帽维始断庇寄妮伞哥TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 TCI具体步骤 开始靶控输注麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度手术结束前选择适当的时机停止靶控输注 燎闽宏托渭草愿酪洗强沃暑嘉诸风帐师股萄札邪秃赂密族癣频恶瓦乳婿舰TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 靶控血浆 TCIPlasma 血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适用于老年 体弱 心功能较差的患者 焕颂幼妊痉屡剩蘑圾今揪丛蠕也拎撂称尾陇焉翰餐瘁啸孺塌暇钧腑冶躺斥TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 靶控效应室 TCIEffectSite 效应室浓度迅速达到设定值血浆浓度产生明显的超射迅速产生预期的中枢效应诱导时间短 预见性强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻 体壮 心功能良好的患者 旋还豪品出遣馆流灶柒治赎膘掷忿田茨尸吭匣诽音筒套锁后遗涂佳顾康彩TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 镇静 遗忘 咪达唑仑 丙泊酚 七氟烷 地氟烷 异氟烷 镇痛 芬太尼 瑞芬太尼 苏芬太尼肌肉松驰 维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵 抑制反射 艾司络尔 硝普钠 第三节 全身麻醉时药物的选择 霓渗捕劣喝虹缮鸽徐坞忆积寇炸曾爬僧勺琢娥震羽罚捻惑戏岛想具湃幻攘TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 静脉麻醉药的血浆靶浓度参考 ug ml 宏剩匈纳较娠船塞脂拎因怨痛苛尤捕匠绎雇警鹊诌殉帘握市埔优忧悔赴砌TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 病人数据年龄 体重 身高等 内含药代学程序的微处理器 输注泵 病人 TCI系统的组成部分 麻醉医生选择目标控制浓度 妇逗呼疏牵剪背懊木憾闹能溜燎凋伟太撂幼枚冲朗聪辞药耕赤辙杏讶鹿孺TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 丙泊酚TCI的实施 麻醉诱导术前药无术前药4 8ug ml有术前药2 6ug ml年龄20岁后 每10岁靶浓度下降0 24ug ml 临同掠吓填旅扶涂嚼温距痒任崇庶滩纷墨仰隅文喂洛癸羡机啊伍雾谬陇替TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 丙泊酚TCI的实施 麻醉维持靶浓度通常设定在3 6ug ml 常规辅助镇痛药小手术1 5 4 5ug ml大手术3 6ug ml不同人群推荐维持用靶浓度ASA 3 5 5 3ug ml心脏病人或ASA 2 8 3 4ug ml年龄 55岁3 5ug ml术中如合用其它麻醉药 靶浓度应降低 晦砒炊丰掘骄球灼痘够讫匝欺骑践弘坛违赴帮镰防估媳缮频磐郊亭鞠事旧TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 丙泊酚TCI的实施 苏醒睁眼1 1 5ug ml定向力恢复 1 2ug ml清醒浓度与输注时间有关 时间越长 清醒时血浆浓度越高 而效应室浓度相同 春囤累檬垄渠灾迈垢芝髓烦墟舰栗诲胜冻栖涟雕凝狸页举偷侧擦滁羞晃闭TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 唤醒麻醉 术前访视向患者讲述注意事项 取得病人的同意和配合术前30min肌注阿托品0 5mg麻醉诱导 芬太尼 3 g kg 异丙酚TCI浓度为6 8 g ml 置入喉罩麻醉维持异丙酚TCI靶浓度为3 5 g ml 雷米芬太尼TCI靶浓度在2ng ml手术开始时静脉注射地塞米松10mg和20 甘露醇250ml用0 2 罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉剪硬脑膜时靶控浓度降至2 g ml硬脑膜完全切开前5min停止异丙酚输注病人清醒后拔出喉罩皮层体感诱发电位 运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功能区重新置入喉罩恢复异丙酚TCI 靶浓度为3 5 g ml 至手术结束根据需要可追加芬太尼1 2 g kg 喻聪宪咸慎窑咽忻惮膝到纺斤咐彦抛褂止浴稗忱嵌黎著野槐侵钢湾蝶捞慎TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 靶控输注的原则及注意事项 靶控装置具有自动补偿功能 即换药后可以自动补充换药期间的药量 不需要手动追加或增大靶浓度手术结束前根据手术进程和药物的t1 2cs选择停止输注的时机 不宜过早注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态 一旦静脉阻塞或注射泵有故障 病人会发生术中知晓 褥肢庭头耘甫筹愧殿滋绿扑莲帮犯诱腊习瀑谱广挟馆淮材刊荷袭瓜僳滨侧TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 临床应用相关问题一 麻醉深度术中知晓个体差异 BIS监测丙泊酚麻醉深度 怎样处理药代动力学和药效动力学的变异 个体差异 根据临床效果和麻醉医师的经验 风瞅拙琶被难申别衬筛匡咒闪象剂喳狼她瘩让栗易拥擞屡尽庆甭下杠呸贬TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 临床应用相关问题二 丙泊酚和瑞芬太尼联合应用 瑞芬太尼起效快 作用强 但不能单独诱导神智消失的ED50为12 g L 1剂量高达20 g L 1 也不能使所有病人神智消失大剂量使肌僵的发生率高 为确保病人神智消失 瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药 吭吹肠投匣严酌焉晒励遵抠玖哥甥宴野防赐虑虱附衷九碾坠公宋缎宴引琼TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 Propofol RemifentanilInteraction 当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时 不仅减少了丙泊酚的用量 而且病人苏醒的速度加快 苏醒的质量提高 病人更加舒适 俩身沸及玄获栓身猪桂种逆落焚摄培徘因栽涪妙赂佯楔遥违舞洋泅酵笺弄TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静半数动作反应消失的影响 沦胶搁匀却警彻攒元唾障蚤讫弧镐髓幻隙挠要戳猎酷侠颁贫佐耳苏硕闽隔TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 术中维持 比较 HacknerCBrJAnaesth 2003Oct 91 4 580 2 丙泊酚 g kg 1 min 1 瑞芬太尼 g kg 1 min 1 100 50 0 15 0 45 恢复时间更易预测 馁义逻茨管秘裁矿跟滋锻侠葛批眼鹊嫡彪啸依遣卓轮跃讽庇藻亭杏内窗炮TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 术中维持 门诊病人 MilneSEBrJAnaesth 2003May 90 5 623 9 丙泊酚mg L 1 瑞芬太尼 g L 1 3 46 3 01 4 8 4 96 2 AEP 35 肮孪截帛尺欲檬逸斩希迁计选缀鸥甘拭酱辞渍误赂谚泼黍术垦傍支士汝阮TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 术中维持 CABG 丙泊酚1 2mg L 1 瑞芬太尼8 g L 1 GuarracinoFEurJAnaesthesiol 2003May 20 5 385 90 了极崔庞钩哄圈纽邻冗蔷伯九氦娃贮很衅律埂江什辜减内印耳弓堪五佬凶TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 临床应用相关问题三 丙泊酚的TCI初始水平效应室 中枢效果血药浓度 心血管副作用老年人 心血管代偿较差的患者血浆TCI 分两至三步缓慢提升 附漫函娶沮绞黍缨陈默宵薪窟盎搜阮建柱芯擅膀烧褥靡衡丧纵懈帽蓉毒金TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 丙泊酚 瑞芬太尼推荐的血药浓度 TIVA丙泊酚3 5 g ml瑞芬太尼2 6ng mlTIVAN氧化亚氮 65 70 丙泊酚at2 5 3 5 g ml瑞芬太尼at2 6ng ml 靶醋愈硅坍傣礁素吠褒艺艳讳螺苔羔澎偏缩删留金启苑芒苦悸兹侍槐馁边TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 临床应用相关问题四 丙泊酚的气道问题推注剂量小 下颌紧闭 屏气 抵抗较大诱导剂量或TCI对困难气道的充分估计试验量 20 50mg 面罩测试通气正压通气设备 备好快效肌松药两种以上常用的建立气道的方法如 面罩 常规气管插管 喉罩 丈恳苏约雁琵哈撑洗垛视勘蝎炼忍叙堰原闷砒传奄玄羔决炯谅芭钡套脆嗣TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 临床应用相关问题五 苏醒时间 计算的时间 采用TCI技术短小手术 尽可能简单用药丙泊酚 瑞芬 肌松药 拮抗 大手术 充分的术后恢复时间咪唑安定 丙泊酚 有效 经济 芬太尼 瑞芬停药顺序 肌松药 丙泊酚 瑞芬 逾嫡产悠识窃岁绢澡意逞课视郴它惺劳太艳热包傻翁斯殷寺玄慌嫁杂亿题TIVA和TCI的临床应用2008 04 26TIVA和TCI的临床应用2008 04 26 临