硬膜外腔镜技术

硬膜外腔镜技术,深圳市第六人民医院（南山医院）疼痛科,一、发展历史,1931年，Michael Burman采用关节内窥镜，对制备的尸体脊柱进行观察，由于椎管内径小于带普通光源的内窥镜套管，故仅可进行截面检查。1936年Stem发明了第一个用于活体的椎管内窥镜，但它从未用于临床。次年，Pool进行了第一例椎管内窥镜的临床应用，并于1942年检查了400例患者，诊断辨认出神经炎、髓核脱垂、肿瘤、粘连和静脉淤滞等病理改变，取得了令人鼓舞的结果，并发表在Surgery杂志上。然而由于脊髓造影术的引进和推广应用，以及椎管内窥镜不能进行照相记录等缺陷，使该技术“沉寂”了25年。1967年，Ooi的研究兴趣又开始转向椎管内窥镜。在1967年至1977年间，他采用带弯曲光源的硬质透镜仪器，检查了208例病人。然而，硬质透镜易导致损伤和出血，此“硬伤”是阻碍内窥镜技术推广的瓶颈。,一、发展历史,1991年，Shimoji首次应用可弯曲的光纤内窥镜，检查了10例病人的硬膜外腔，Leu在1993年报道从骶管途径进行硬膜外腔的内窥镜检查。以后，欧洲、美国和亚洲的许多学者相继开展了硬膜外腔镜技术的相关动物实验和临床研究，使这项技术不断发展，逐步完善。近20年硬膜外腔镜的不断改进和临床应用，使人们不但直接“看”到了彩色硬膜外腔内结构及动态时的结构，而且打开了经硬膜外腔镜的诊断和治疗疾病的大门,二、作用机制,硬膜外腔镜的定义为：硬膜外腔内能够看到椎管内彩色的解剖结构的一种经皮微创内窥镜技术。这些结构包括硬膜、血管、结缔组织、神经、脂肪和病理结构如粘连（纤维化）、炎症和狭窄性变化等。一种重要的诊断工具，硬膜外腔镜能够辨别引起下腰痛、放射性腰腿痛和其他疼痛综合征的可能原因，从而进行确切的诊断。硬膜外腔镜可以松解硬膜外腔的粘连，冲洗硬膜外腔的致痛炎性物质，放置某些治疗仪器以及靶向注射药物达到治疗上述病理原因造成的腰腿痛的目的。,三、适应证,难治性腰痛难治性腰腿痛缺血性神经炎相关的硬膜外腔粘连背部手术失败综合征其他如取标本活检；精确放置某些装置；实施靶向给药，包括甾体类药物、局麻药、透明质酸酶和可乐定以及生理盐水等,四、禁忌证,凝血障碍（包括抗凝治疗：小剂量肝素化，阿司匹林，需停用4天后进行硬膜外腔镜）穿刺部位及其周围有感染/肿瘤青光眼和视网膜病变尚未控制的高血压，心血管危象脑血管占位病变，颅内压增高，神经病变明显的膀胱功能障碍骶骨裂孔狭小或闭锁畸形病人不接受硬膜外腔镜检查术此外，妊娠期、重要脏器功能衰竭以及不能配合手术者均应视为禁忌,五、操作技术,手术体位骶管穿刺放置引导丝扩张骶管放置工作导管经骶管硬膜外腔造影放置带有光纤镜的保护导管进行硬膜外腔检查行硬膜外腔粘链组织松解行靶点药物注射,六、并发症及注意事项,在硬膜外腔镜检查中，为确保获得高质量的内窥镜图像，需要0.9%氯化钠的连续冲洗。一般用100250ml（平均150ml）生理盐水持续灌注，灌注的速度和容量可不同程度地影响硬膜外腔内的压力，其压力的上升可通过脑脊液的传递导致颅内压的升高，从而引起病人头、颈部疼痛。手术者必须尽可能地保持硬膜外腔灌注的低流量。一旦病人出现头颈部疼痛，应根据临床情况调整或终止操作。这也是为什么要让病人术中保持清醒的原因。除了临床判断，血管内测压装置也可用于硬膜外腔内压力的测量和记录。有人测定的硬膜外腔压力（50例病人）波动于22mmHg至85mmHg之间。其他的并发症还包括疼痛、一过性感觉障碍、轻瘫、麻痹、视觉缺失（失明）、其他视觉改变、腰穿后头痛、局部出血、感染和过敏反应等。局部疼痛往往是自限性的。严重头痛、感觉障碍和急性背痛需进行观察和评价。这些症状有可能是硬膜外血肿、脊髓缺血和颅内压升高的预兆，轻瘫和麻痹有可能混淆穿刺损伤、硬膜外血肿、颅内压升高、缺血或神经损伤。视觉损伤甚至失明已有报道。穿刺局部出血因其位于尾骨之上，一般不会引起神经系统并发症。虽然感染非常罕见，但还是建议病人术前清洁、预防性应用抗生素、严格无菌技术以及术后保持穿刺部位的干燥清洁等,七、治疗效果,There is little outcome data on patients undergoing therapeutic epiduroscopy with few rigorous trials with sufficient numbers. Early results from recent prospective studies by Richardson et al showedsignificant reductions in pain scores and disability at 6 months to 1 year A recent randomized double-blind trial by Manchkanti et al. looked at epiduroscopy with adhesiolysis plus targeted local and steroid injection compared with a control group who had epiduroscopy to the sacral level and injection of local with steroid but without adhesiolysis. Significant improvement with regard to pain relief and improved function in the adhesiolysis group was