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寿险理赔知识介绍 生命人寿保险股份有限公司四川省分公司营运部李永泉 寿险理赔知识介绍 理赔概要 一 什么是理赔理赔是根据索赔人的申请 保险人依照保险合同的约定对保险事故 事件 履行给 赔 付义务的行为 二 理赔在寿险公司的定位1 保险功能发挥与公司社会价值的体现2 公司风险管控的核心和最后一道屏障3 良好的风险管控是公司经营技术利润的重要来源 寿险理赔知识介绍 理赔的宗旨与原则 一 一 宗旨 理赔宗旨是一个关系到寿险经营指标的基本概念 它体现的是寿险公司最根本的经营策略 理赔必须基于合同与法律 正确认定保险责任与范围 以满足保户合理的期待 并防止道德危险的发生 理赔的宗旨不仅是提供高品质的服务 在本质上它是最大限度地让保户得到其应有的保障 二 理赔的原则理赔原则是理赔宗旨的具体化 它贯穿于理赔作业各环节与过程 一 从实原则理赔必须从实 这是寿险理赔作业应当遵循的基本准则 核保从严 理赔从宽 不宜作为一项原则来看待 因为宽与严是模糊的概念 具有不确定性和相对性 易引起工作方向的偏差 不能真正成为理赔的尺度标准 从实原则要求理赔人员在处理案件过程中 判断保险事故的性质和原因时从事实和证据出发 认定保险责任的归属与范围时以条款与法律为准 当然 理赔人员在坚持从实原则的基础上 应当根据不同阶段的理赔政策 适度把握宽严尺度 以适应寿险市场竞争的灵活性与多变性 寿险理赔知识介绍 理赔的宗旨与原则 二 二 公平原则 理赔必须公正维护保户与公司双方的正当权益 若偏袒公司利益 则可能侵害保户的权益 并且不利于公司诚信形象的树立和长远之发展 若迁就保户利益则可能诱发某些意志薄弱者的道德危险意识和导致社会公众对保险人管理机制的怀疑 其最终结果将有悖于促进业务发展的初衷 公平原则要求理赔人员在处理案件时 采取中性的立场 不偏不倚 公允至诚 遵循法的精神 尽善良管理人之职责 三 效率原则 理赔必须注重时效性 亦即在合理的期限内 尽快审定理赔申请是否为保户 应得的保障 避免案件之积压与拖延 从而及时满足保户最大限度的合理需求 效率原则要求理赔人员在处理案件时要力图通过追求适当的工作流程及给付方式 缩短理赔时效 以改善对客户的服务提高顾客满意度 从而取得竞争的优势 上述理赔原则贯彻到具体的理赔实务处理中则体现为 正确 合理 及时 的理赔指导方针 寿险理赔知识介绍 正确的理赔观念 一 一 理赔与服务意识 服务意识的培养在寿险市场的拓展期显得尤为重要 因为这一阶段的市场竞争主要体现为服务品质的竞争 完善 高效的理赔服务是树立寿险公司良好公众形象的一条捷径 理赔人员应当站在经营的高度 努力在理赔服务品质方面精益求精 树立寿险理赔服务意识 理赔人员应对寿险市场道德危险的程度有一个符合实际的判断 正确处理服务意识与防范意识的关系 克服专业思维定势及职业习惯 摆脱 惜赔 的阴影和 以赔促销 的错误观念 达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一 二 理赔与经营意识寿险理赔作为公司的主要商业行为之一 其目标和政策必须符合公司的经营理念和总体经营策略 因此 在处理具体理赔案件时 我们要融合经营意识 贯彻效益和风险控制观念把握商业性保险的实质内涵 寿险理赔知识介绍 正确的理赔观念 二 三 理赔与风险意识国际上已将保险欺诈确定为对保险公司的盈利构成威胁的最大因素之一 尽管道德危险在我国寿险业尚未形成主流 但它在寿险经营中已成为日益突出的问题 所以尽早树立风险意识 确立风险控制目标 无疑有利于我们更坦然地面对未来的挑战四 理赔与竞争意识如今的寿险市场已进入群雄逐鹿时代 理赔人员应具备强烈的竞争意识 加强对保险业理赔动态的关注与分析 在把握理赔原则的基础上适时 灵活地调整竞争策略 占领市场先机 提倡的竞争 是指凭借出色的专业水准和竭诚之心 永远提供超出客户期望的服务以获取社会大众对公司形象的良好认同 但为招揽保费而丧失理赔的宗旨与原则并非寿险经营的长久之道 寿险理赔知识介绍 理赔人员 一 理赔人员的定位 理赔人员的定位准确与否 是寿险公司能否最好发挥理赔功能 体现人寿保险实质的关键 理赔承担着维护全体保户权益的重大责任 理赔人员的准确定位应该是 站在客观公正的立场上代表保险公司行使善良管理人职责 寿险理赔知识介绍 理赔人员 二 一 理赔人员的素质要求 一 相关经验复杂的社会现实和寿险商品的多样化注定了保险事故的复杂性 也注定寿险理赔必定是复杂 实践性极强的工作 寿险理赔人员在实践中必须不断注重经验的积累 认识案件处理的共性和规律 培养适度的职业敏感性 二 专业水准寿险理赔的内涵决定了它不是简单劳动的循环与重复 而是一项具有高技术含量的专业性极强的工作 要求理赔人员不仅具有较强的逻辑推演能力 还需掌握法律 医学 保险及社会心理等相关学科的专业知识 并在理赔实践中融会贯通 三 协调能力由于理赔在寿险公司经营中的独特地位 使之常常成为多种矛盾的聚合体 理赔人员须采取行之有效的办法 找到协调公司利益与客户满意度之间的平衡点 若协调不当则可能成为阻碍整体业务发展的制约因素 因此 寿险理赔人员应当具备良好的人际关系沟通技巧和协调能力 寿险理赔知识介绍 国际理赔协会行为准则 一 一 任何有索赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的 公平的 合理的待遇及迅速收到有关理赔的回音 二 理赔申请人应得到快速的事实查证 客观的理赔评估 及应得到公平与公正的给付 三 每 索赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入 四 理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径取得该赔付的金额 也不因其中 张保单或保单一部分没有获得赔付而影响其它保单或保单另一部份的理赔 五 在确认有责任迅速地完成申请办理后 同时也有责任保护购买保险的大众免于承担来自非赔付项目所增加的成本 寿险理赔知识介绍 国际理赔协会行为准则 二 六 必须建立作业流程与实务来防止相关事实或保单条款不实告知 或防止因特殊背景而得到待遇 同时也要以隐秘及慎重方式保存正确的理赔记录 七 执行合理的标准并以适当的人力 制度 流程达到有效率的理赔服务 这些标准应能消除不必要的延迟与要求 不必要的查证 鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步的发展本身的知识 技巧与专业 索赔人规定 索赔人定义 指被保险人 身故保险金受益人 法定监护人或委托代理人 1 被保险人 对医疗费用索赔 意外 疾病的医疗费 残疾给付 重疾给付 豁免保险费享有保险金请求权的人 2 身故保险金受益人 指由投保人或被保险人在保险合同中指定或法定的 于保险事故发生时 享有保险金请求权的人 投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金的受益人 受益人为数人的 可以确定受益顺序和受益份额 未确定受益份额的 受益人按照相等份额享有受益权 3 法定监护人 无完全民事行为能力的被保险人或受益人可由其法定监护人提出保险金请求权 未成年人的父母是未成年人的法定监护人 未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的 可由有监护能力的人担任法定监护人 4 委托代理人 被保险人或受益人在不能向本公司索赔时 可以委托他人代理向本公司索赔 委托代理人受被代理人的委托向本公司索赔 必须持有被保险人或受益人署名的 授权委托书 授权委托书 上记载代理的权限和时间 如果保险金给付发生争议 根据委托人的授权 可以与本公司协议解决纠纷 亦可参加仲裁和诉讼 索赔须知 单证要求 索赔须知 单证要求 备注 上述资料仅为客户申请理赔时必须提供的基本资料 若理赔部在审核中发现其他问题还需要以照会等形式要求客户或代理人提供其他资料或体检 附注 A 需要 住院收据还需相应明细账目清单原件 客户须以书面申请要求公司返还收据 公司在批准申请后会在收据原件上注销赔偿金额后退回客户的收据原件 B 需要 但是客户若无法提供住院收据原件 可用住院收据复印件加盖所收取原件机构的有效印章 以公章或财务章为宜 若为单位转账无法提供住院收据原件 需由医院出具包括被保险人姓名 住院号 出入院日期等具体内容的证明 C 丧葬证或火化证原件 居民医学死亡证明原件 死亡后注销的户口簿原件 注 1 申请住院索赔需在被保险人事故发生后及时通知保险人 否则投保人 被保险人或受益人需承担由于延迟通知本公司增加的额外理赔费用 2 若为交通意外 需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书或调解书原件 3 若为工伤 需提供工伤事故处理报告原件 4 若被他人打伤 被他人抢劫致伤等 需提供公安部门处理报告原件 5 若为重大火灾事故所致烧伤 需消防部门事故证明 6 若为申请重大疾病保险 除以上资料外 申请时还需提供保单重疾项目中各项确诊的资料原件 7 若团险理赔需提供单位证明 8 任何时候客户经理请不要向客户许诺任何的理赔结果 索赔须知 单证要求 索赔须知 相关名词 1 医院 指当地卫生行政部门认可的二级或以上 非主要作为康复医院 护理 疗养 戒酒戒毒或类似的医疗机构 2 必要且合理的费用 由意外伤害事故或疾病直接引起的 符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用 3 意外伤害事故 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 4 保险事故 指保险合同约定的保险责任范围的事故 意外伤害的定义 意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费 保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同 这里的身体是指被保险人的自然躯体 不包括假肢 假牙 假眼等人工安置的非天然部分 这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的 突发的 非本意的和非疾病的四大要素 所谓外来的 指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致 如机械性的碰撞 摔砸 打压以及咬伤 烫伤 烧伤 冻伤 电击 光辐射等因素所致的物理性损伤及酸 碱 煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤 这些外来的因素需致人体外表或内在留有损害迹象 意外伤害的定义 所谓突发的 是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害 伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系 如交通事故中的撞车 天空坠落物体的砸压等引起的伤害 死亡则是突发的 瞬间完成的 长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害不属于意外伤害 如长期在恶劣环境下工作造成的职业病与突发偶然形成身体的伤害是有区别的 前者不属于伤害保险的范围 所谓非本意的 是指非当事人所能预见 非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害 对于伤害的结果是意外 而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害 如在高速公路上以超过限速标准的速度驾驶导致的身体伤害 对于这种完全可以预料的 也是完全可以防止的伤害不属于意外伤害 所谓非疾病的 是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的 如骨质疏松导致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆发性肝炎均为疾病所致的伤害 以上四要素对构成意外伤害缺一不可 对认定伤害保险事故时必须同时满足要求 转账支付 总公司 现金支付 分公司 支票支付 分公司 索赔须知 理赔款支付方式 健康险赔付 一般规定 一 一 索赔时效健康险的理赔时限自被保人或受益人知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭 但对特殊原因导致的延误可视情况酌情处理 二 审核要点 一 保险合同效力 二 被保险人 受益人和继承人情况 三 保险事故的原因和性质 四 保险事故认定 事故是否属于保险责任范围 五 保险事故发生日期 是否在有效期或免责期内 六 就诊医院是否符合规定 七 证明材料的真实有效性 八 有关部门出具的事故证明 如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书 由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书 由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料 由被保险人所在单位 学校 幼儿园出具的疾病或意外事故证明等 健康险赔付 一般规定 二 宽限期的处理如在宽限期内发生保险事故 宽限期内提出索赔 在提出要求缴纳续保费时 被保人书面同意由理赔款中扣除续保费的 且理赔款足以抵扣续保费的 可以在扣除续保费后赔付 如不足以扣续保费的 仍应要求投保人缴纳保险费后予以赔付 如在宽限期内发生保险事故 宽限期后提出索赔 不扣续保费 且不予赔偿 不续保依据1 单张保单一年内有四次以上不同性质事故的索赔 2 本次事故必将导致将来较大的赔付风险发生 3 客户品质欠佳 存在明显的道德风险和逆选择可能 健康险赔付 一般规定 三 故意未如实告知的判断依据 一 公司及营销员在该保单操作上不存在误导等不正当的行为 二 未如实告知的事件 疾病 对核保做是否承保决定有较大的影响 三 未告知的事件 疾病 从普通大众的认识程度上属于不可能疏忽遗忘的事件 四 未告知的事件 疾病 属于在投保当时一直持续存在 意外和疾病医疗调查项目 一 事故详细经过 二 事故发生后如何处置 三 伤势 治疗与伤势是否符合 四 查证事故双方或关系人 五 事故现场查勘及目击者的调查 六 警方处理记录 七 有无疾病引起的可能性 八 有无除外责任或责任免除 九 有无投保前已出现的疾病或症状 十 有无既往就诊记录的描述 十一 被保人单位 居住地和就诊医院的查证 事故地点及住家的附近医院 各大医院 健康险赔付 费用给付型医疗保险理赔 一 补偿原则损失补偿是指赔偿应正好填补保险金额范围内的损失 补偿原则还有分摊原则 代位求偿原则 委付原则等派生原则 人寿保险不适用损失补偿原则 但医疗费用保险属于损失补偿性质的业务 比例分摊原则同样适用 被保险人不应通过保险获得额外利益 审核要点一 审核保单和保险事故1 出险人是否为被保险人 审核病历 处方 检查报告 门诊病历和收据上的姓名 年龄 性别与保单上的被保险人是否一致 2 出险日期是否在保险期间 审核事故发生日期与病历 处方 检查报告 门诊收据及有关证明上的日期是否一致 是否在保险期限内 3 所患疾病是否符合保险责任范围 需特别注意保单是否有特别约定 4 是否有无理赔优惠额 健康险赔付 费用给付型医疗保险理赔 二 二 审核诊断证明是否充分1 门 急 诊病历和出院小结的真实有效性 病历或出院小结应包括就诊时间 主诉 症状 体征 诊断 处理和医师签名 诊断和处理是否一致 2 辅助检查应提供相关的检查报告单 如心电图报告单 化验检查报告单 超声报告单等 需将相关的病历和检查报告验证原件留取复印件放置案卷中 三 审核疾病治疗是否合理1 审核是否有大处方或超剂量用药的情况 门诊配药一次带药剂量急性病为三天 慢性病不超过一周 对上次就诊剩余的药品 此次因同一疾病配同种药物 住院治疗时重复使用同一类药物 可考虑为超量用药 2 审核用药 检查和治疗与疾病诊断和事故性质是否一致 3 医疗费用收据中的药品及相关医疗项目是否有超出医保用药和诊疗服务范围的自费项目 4 被保人医保卡内的资金属于个人支付的费用 健康险赔付 费用给付型医疗保险理赔 三 四 审核收据1 收据有无财务专用章 有无涂改及收据真伪 2 收据日期 姓名 收费项目是否与病历一致 3 多份收据时间 编号是否前后一致 4 有无重复收费 乱收费 四 审核注意事项 一 住院医疗费用赔付 1 所提供的医院证明应是经治医院的证明 医院需符合保单条款规定且不是留观室 其收据应是有效费用收据原始件 2 入院时间应在保险有效期间内 同时应考