外科营养支持患者的护理

肠瘘,20世纪60年代美国医生调查发现1/3外科病人死于营养不良！,第 三 章外科营养支持患者的护理,主讲者 ：王若维,外科病人营养缺乏的原因,（一）术前营养不足 1摄入和吸收不够； 2消耗和丧失过多（二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应急后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。,营养支持的基本指征,近期体重下降大于正常体重的10 ;血清白蛋白 30g/L;连续7天以上不能正常进食；以明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,营养支持方式,EN,PN,20%,80%,70年代,90年代,肠内与肠外营养应用比例,第一节 肠内营养（EN),肠内营养指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。优点：营养素的吸收、利用更符合生理，给药方便，费用低廉，有助于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。,肠内营养应用准则,“When the gut works, and can be used safely, use it ”“当肠道有功能时，就应当利用它”,一、肠内营养的适应证,凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困难者； （2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期； 如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等； （4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； （5）慢性消耗性疾病,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。,肠内营养泵及肠内营养剂,鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口手术，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口,二、肠内营养的实施管饲途径,实施途径,营养液的输入应缓慢、匀速，开始稀释成12%，以50ml/h速度输入；34天到达全量，24%浓度100ml/h。一次量勿过大，以免发生腹胀腹泻。温度适宜。,二、肠内营养的实施注意事项,三、肠内营养的并发症,机械性并发症感染并发症胃肠道并发症代谢并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等,感染并发症,误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者。原因：胃排空迟缓；喂养管移位、体位不当；咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。,胃肠道并发症,最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。 原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。,代谢并发症,高血糖水电解质代谢紊乱,肠内营养并发症的护理（1）,1、预防误吸针对误吸或吸入性肺炎体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位 ；鼻肠管或空肠造瘘者随意体位估计胃内残留量 每4h 100150ml,应延迟或暂停输注病情观察2、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭,肠内营养并发症的护理（2）,3、减少胃肠道不适控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始调节营养液的温度：接近体温为宜控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250500ml/d，57d内逐渐达到全量。避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8小时，放入4冰箱。伴同用药的应用：适当稀释。,肠内营养并发症的护理（3）,4保持喂养管在位、通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管 每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗。5、及时发现并处理并发症,第二节 肠外营养(parenteral nutrition),肠外营养（PN）通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素、微量元素和生长激素等。输入途径：周围静脉2w 贵要静脉、头静脉 中心静脉2w 颈内静脉、锁骨下静脉、上腔静脉,一、周围静脉优点：简便、安全不足：流量小、反复穿刺、静脉炎二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）优点：成功率高，并发症少不足：易堵塞；静脉炎发病率高；容易移位三、中心静脉 优点：可输注高浓度和大剂量液体；减少痛苦 不足：容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养途径的选择,一、肠外营养的适应证,凡不能或不宜经口摄食超过57天者都是PN的适应症凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN。包括： （1）营养不良； （2）胃肠道功能障碍； （3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足； （4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； （5）抗肿瘤治疗期间 注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN。,技术性并发症：气胸、血管及神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞感染并发症：导管性脓毒症代谢并发症：1）补充不足：低钾血症及低磷血症、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏2）糖代谢紊乱：低血糖、高血糖、肝功能损害3）肠外营养本身：胆囊结石、肝功损害、肠屏障功能减退, 二、肠外营养的 并发症,三、肠外营养并发症的护理,1、输液护理维持水电解质平衡控制输液速度：葡萄糖应小于5mg/(kgmin)20脂肪乳剂250ml约输注45h2、导管护理：严格无菌操作，保持通畅3、TNA液的保存与输注：4、24h、连续、独用4、高热病人的护理：与营养素产热有关者多自行消退,对患者无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即便是很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则,一、填空1、外科营养支持方式可分为 、 。2、 都是肠外营养的适应症。3、肠内营养当日配置后应放在 。二、多选题1、肠内营养可输入的途径有（ ）A、结肠造口 B、空肠造口 C、鼻胃管D、鼻十二指肠管 E、鼻空肠管2、PN本身引起的并发症是（ ）A、胆结石 B、肝功能损害 C、肠屏障减退D、低血糖 E、高血糖,本章练习题,检测一下我们这节课学习的效果吧！,三、单选题1、为避免腹胀腹泻肠内营养开始输入时的速度是（ ）A、10-20ml/h B、20-30ml/h C、30-40ml/hD、40-50m