血脂异常的危险分层与治疗.ppt

血脂异常的危险分层及调脂治疗 广州医科大学附属第一医院何兆初 临床血脂检查 基本项目 总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 额外项目 载脂蛋白A1 apoA1 载脂蛋白B apoB 脂蛋白 a lipoprotein a 动脉粥样硬化 心脑血管疾病的基础病变 10岁开始 30岁开始 40岁开始 50岁开始 2013年美国AHA指南指出 心脑血管疾病致残致死的患者中 75 以上为动脉粥样硬化性疾病所致动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 已成为一种独立的疾病 血脂异常 斑块 CVD事件 氧化LDL C 而不是胆固醇 是动脉粥样硬化的重要致病因素 LDL ox LDL 单核细胞粘附至血管内膜 巨噬细胞的保护性吞噬作用 内皮下聚集的大量泡沫细胞 PeterLibby PaulMRidker G ranK Hansson Progressandchallengesintranslatingthebiologyofatherosclerosis NATURE2011 473 317 25 2 GrundySM etal ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines Circulation2004 110 227 239 LDL C与冠心病相对风险呈对数正相关 CholesterolTreatmentTrialists CTT Collaboration Lancet 2010 376 9753 1670 1681 对心血管终点事件的影响 对死亡的影响 CTT2010 对26项试验中170 000受试者的数据进行Meta分析 1mmol L 39mg dl CV 1304 CR 0013 有效期2014年3月 CTT 2010 汇总分析 他汀降LDL C的心血管获益显著 HDL 胆固醇 抗动脉粥样硬化作用 CockerillGWetal ArteriosclerosisThrombVascBiol 1995 15 1987 94 HDL C 流行病学研究中与CVD显著相关 TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009 302 1993 2000 大量流行病学研究证实 HDL C每升高1mg dL 心血管病风险降低2 3 68项长期前瞻性研究 N 302 430 但药物干预性研究中 HDL C水平与CVD风险无显著相关性 调整LDL C水平后 HDL C水平与CVD风险无显著相关性 调整HDL C水平后 LDL C水平与CVD风险仍有显著相关性 vs 108项随机对照研究 其中他汀研究62项 包括299 310名有心血管事件风险的受试者 BMJ2009 338 b92 TC可能与AS有关 VLDL C水平升高是CHD的危险因子 IDL C一直被认为具有致AS作用 LDL C是首要的致AS因子 经过氧化或其他化学修饰后的LDL C 具有更强的致AS作用 HDL C被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白 是冠心病的保护因子 各种脂蛋白的临床意义 LDL C最受关注 治疗性生活方式改变 TLC 是控制血脂异常的基础 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 减轻体重 增加体力活动 戒烟 限盐 2007中国成人血脂异常防治指南 LDL C目标水平到底是多少 25 20 15 10 5 0 2 3 90 2 8 110 3 4 130 3 9 150 4 4 170 4 9 190 5 4 210 4S P CARE P LIPID P 4S S WOSCOPS S WOSCOPS P AFCAPS P AFCAPS S LIPID S CARE S 二级预防 一级预防 辛伐他汀 普伐他汀 洛伐他汀 阿托伐他汀 1 8 70 1 4 50 ASCOT P ASCOT S 冠心病事件百分比 S 他汀治疗组 P 安慰剂治疗组 KasteleinJJP Atherosclerosis1999 143 suppl1 S17 S21 LDL Cmmol L mg dL 100mg dL 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提全面评估时需考虑的因素血脂水平有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少 对血脂异常患者 不能只关注血脂水平 要全面评估心血管病风险 冠心病等危症 致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病缺血性脑卒中 TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病 吸烟肥胖 BMI 28Kg m2 低HDL C血症 HDL C 40mg dl 早发缺血性心血管病家族史 一级亲属男性发病时 55岁一级女性亲属发病时 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 血脂异常危险分层方案 2007年中国成人血脂异常防治指南 2007中国成人血脂异常防治指南 血脂异常患者开始治疗的LDL C值及治疗目标值 TLC 治疗性生活方式改变 2007中国成人血脂异常防治指南 2011ESC EAS指南 各危险人群的描述 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 立即启动药物治疗 2011ESC EAS指南 治疗目标值更趋严格 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 积极vs 常规 他汀vs 对照 所有研究 4 CholesterolTreatmentTrialists CTT Collaboration EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLcholesterol ameta analysisofdatafrom170 000participantsin26randomisedtrials Lancet 2010Nov13 376 9753 1670 81 最新CTT 2010 汇总分析 他汀的心血管获益与基线LDL C水平无关 CTT荟萃分析 纳入至少1000名受试者参与 疗程至少2年的26项随机对照研究 包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究 5项研究 39612名受试者 平均随访5 1年 及他汀治疗vs对照治疗的研究 21项研究 129526名受试者 随访4 8年 与用不用药有关 与基线LDL C水平无关即使基线LDL C 2mmol L 也能从他汀治疗中获益 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 ACS 14 EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 181815 CanJCardiol 2009 25 10 567 57916 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 41317 Circulation 2004 110 227 239 2011ESC EAS指南高危 极高危人群取消LDL C启动值 稳定性冠心病 T2DM 卒中 血脂异常 何种药物 多大剂量 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 只是一个剂量范围具体每个患者用多大剂量 高胆固醇血症的药物选择 TG HDL C正常 首选他汀类药物常用剂量 洛伐他汀10 80mg d 辛伐他汀5 40mg d普伐他汀5 40mg d 氟伐他汀20 80mg d阿托伐他汀10 80mg d 瑞舒伐他汀5 20mg d血脂康0 3 0 6g d 降低LDL C 稳定 逆转斑块 降低事件 内皮功能失调 炎症 氧化 斑块形成 不稳定斑块破裂和血栓形成 他汀使用 多长时间 他汀是否安全 0 从1987年他汀上市至2001年 除西立伐他汀外 美国他汀治疗共导致42例致死性肌溶解和30例肝衰竭 约为1000万张处方中1例 100万受治者每年约出现1例 3 16 0 19 0 04 0 12 0 04 每百万张处方导致致死性肌溶解的例数 ShepherdJetal AmJCardiol2004 94 882 888 因不良事件而停药的患者百分比 达标 安全 未达标 6 12月复查 调整剂量 达标 安全 4 8周复查 6 12月复查 中国成人血脂异常防治指南 2006修订版草案