神经心理学思考方法

神经心理学思考方法,南京医科大学江钟立,神经心理学的对象是心理现象，其目的是研究心理过程受损的各相，了解人的心理现象的结构，为患者的治疗服务。,神经心理学研究的注意点,首先，心理现象是看不到、抓不住、触摸不到的无形的东西。心理可以说是影子，我们的研究对象与物理的或化学的实体有很大的差别。其次，神经心理学是研究脑的构造和心理反应的相关关系。两者之间有很大的差距。我们设想两者之间有某种联系，除此以外就什么也不知道了。不要忘记心理的背景是大脑，但最终只不过是一个背景而已。,脑的生理或化学的作用与心理过程有相关关系。但这种功能性神经活动与心理之间存在着鸿沟。两者之间的不应该是因果关系，只不过是对应关系。从心理、生理、形态，我们收集很多的资料。但这三个领域并不是很容易联系在一起的，正因为如此，才必须寻找三者之间的有机联系。神经心理学就是在这么脆弱的地基上建立起来的。尽管如此，神经心理学也有其固有的症状观察方法，理解现象的基本原理。,一、有关症状分析的“分离”方法,1、Baillarger-Jackson原理,这一原理最初有法国学者Baillarger观察并记录在案，后有英国学者Jackson将其归纳成理论。此后法国Alajouanine（1960）将其定型为Baillarger-Jackson原理。1865年Baillarger有这样一段记载：在给一个失语症的病人看病时，遇到一个奇妙的现象。让病人努力去说出一个特定的单词时，患者怎么也说不出来，但其后在无意识的情况下常说出了这个单词。患者随意运动行为丧失，而不随意运动行为还保存着。说明言语并没有完全丧失，还有少量语言保存了下来。残存的言语功能并非受意志所控制。,Jackson（1866，1874）分析了这一原因，他认为言语分为智能言语（intellectual language）和情动言语（emotional language）两部分。智能言语传达说话者的意图，情动语言是表现说话者的感情。在健康人两者是合而为一、浑然一体的。但在疾病状态，出现了分离，智能语言更易受累。因此，这两者并不是各归各，而是使用方法的差异所致。,例如，Jackson例举了yes和no简单的语言也具有两重性。失语症的患者只会说yes和no的状态下，同样具有两种情况。一是与状态无关的仅是情绪激昂的情况下无意识的发出yes和no的单词，二是作为明确答复表明态度时说出的yes和no的词汇。前者即谓情动语言，后者谓智能语言。Jackson又称后者为言语陈述用法（propositional usage）。 在失语症患者，与言语材料（词汇）的丧失比较，陈述语言的能力和情动所致的能力分离，前者丢失，后者处于保留状态。这称之为言语的情动使用和陈述使用的分离原则，属于失语症的基本病理表现。,根据这一原则将其延伸可以得到“自动行为和随意行为分离的原则”。同样的现象不仅存在于口语能力方面，也存在于书写能力方面。Luria（1969）描述了一例失写症的患者，其书写能力在不加思索急忙书写训练时较慢慢边思考边书写训练时明显提高。此外，Jackson也发现在失用症的患者同样也有类似的表现。颜面失用的患者，指示其将舌头伸出却无法完成，但发现喝饮料后其舌头能自动伸出添嘴唇。,除了上述的口语或行为等运动方面外，言语理解方面也同样有自动和随意分离的可能性。山鸟重（1984）发现Werniche失语患者在面对家属和朋友时与面对医师和治疗师时，对语言的理解程度有明显差异。认为家属容易理解，医师难以理解。这并不是夸大了家属的作用或能力，患者的理解能力有随具体情况而变动的可能性。因为在诊疗情况下，命令患者训练，带有随意性，导致患者能力下降。,Jackson（1884）提出神经的阶层理论，认为高级神经功能相对不稳定，相对随意性；低级神经机能相对稳定、相对自动性。当神经系统受损时，相对不稳定、相对随意性的神经功能易于损伤；而稳定、自动的低级功能容易保留下来。神经心理症状所表现出的自动性和随意性分离是神经系统动力学阶层结构破坏的特有表现。以上是Jackson的原理，至今仍然有效，是理解神经心理学症状的有力武器。不要机械地、静止地去看待症状，而是应该全面地、动态地去理解症状。,2、双重分离原则（principle of double dissociation）,Teuber（1955）提倡的症状解释原则。某一心理能力的缺失和某一病灶有一定关联时，单纯的将两者联系在一起是不可能的，必须采用某种接近的方法。这就是Teuber原则。,如枕叶病变引起视觉辨别障碍，这时虽有视觉障碍，但并无体性感觉障碍，也就是视觉和体性感觉分离（称之为单纯分离）。Teuber认为单纯分离无法使视觉辨别障碍与枕叶病灶相联系。在大脑病变时视觉是容易受到损害的，考虑了功能的阶层性而忽略了功能的局在性。谈到功能的局在性，必须证明是一种分离。不谈枕叶病变，如果是顶叶病变，这时发生体性感觉辨别障碍，而视觉辨别障碍并不出现。同时将这种分离考虑进去，最初的某一机能和某部位病灶的关系被展现出来。,病灶a表现出症状B无症状A，病灶b表现出症状A无症状B。这时症状B和病灶b，症状A与病灶a成对应关系。,某一病灶（D1）A功能障碍而B功能未受损伤，相反，另一病灶（D2）致B功能障碍而A功能未受损伤。A的功能与病灶D1有关，B的功能与病灶D2有关，这就是双重分离。,神经心理学强调功能的定位，功能的定位是思考原则。失语症患者，左半球前方的病灶导致言语运动障碍，而理解障碍受损较轻；后方的病灶理解障碍损伤程度较重，运动障碍较轻，构成了运动性失语与前方病灶有关，感觉性失语与后方病灶有关。症状评估时，必须判断是神经系统整个的功能降低（阶层性障碍），还是某一特定部位功能的受损表现出的局部障碍。并不强调一定要分清哪个是哪个，而是要带着这一观点去分析问题。,3、离断原理（principle of disconnection）,这一原理类似于双重分离原则，但稍有不同。双重分离是某症状来之于某部位的损伤，是一个定位的指标。离断是指某一功能和另一功能的联络中断而产生出症状。结合病灶的定位，用于解释症状产生的机制。,原理非常简单，解释了神经心理症状（即高级神经功能障碍）是一个功能领域与另一个功能领域之间解剖纤维的联络中断的结果。脑梁损伤是最典型的例子。将脑梁的巨大纤维束切断后，左右大脑半球的主要结构依然正常。各个半球的知觉、认知、运动、记忆等高级功能均能正常进行。但正常半球的功能无法通过脑梁传递到对侧半球。,脑梁离断后，与右侧大脑半球相连接的左视野、左手，与左侧大脑半球相连接的右视野、右手之间出现能力的分离现象。表现为同一作业时，左手能做 而右手不能做；或右手能做而左手不能做的现象。反而言之，但左右手或左右视野在同一能力时出现分离，可以推定神经系统存在功能性断离。,发生在同侧大脑半球上的所谓的“割裂病变”，应该出现在初级感觉区周围的联合区上(二级区与三级区)，也可以出现在它们较深部的白质上。,离断的两个基本条件,像这样以半球离断症状为范例，可以推断半球内也有功能分离。为此必须满足以下条件：1）症状出现的基础是两个正常功能系统的分离；2）各系统有相互独立的信号输入和输出；3）两系统相互间成并列关系（或为共时关系）。,图a,图a满足了离断症侯群的原型条件。A型离断症状除了大脑半球离断外，在半球内还常见有触觉系和言语系的离断（触觉性失语），视觉系与言语系的离断（视觉性失语）等等。,图b,图b虽然也是离断状态，但要证明该症状就是离断症状却很困难。图b的两个功能系成串联状态，两系统的输出口合而为一，必须从同一个输出端判断两个功能系统的正常性，这增加了相当大的难度。B型的典型代表例如传导性失语，该类患者其言语理解系统和言语表达系统功能均正常，仅是两者间的联络中断，这两个功能系统成串联状态。但从异常的发语来推断言语表达系的功能正常性是困难的。,离断假设能简单地说明，具有一定的说服力，但也有一定的局限性。一些低位的功能系统的联合不能以高级功能来进行说明。临床上许多症状尚无法用离断原理来解释。,二、症状把握的统合考虑方法,1、阳性症状和阴性症状,Jackson（1884）介绍了阶层和动态的思考方法。他将症状明确地分为阳性症状和阴性症状。神经系统某部位发生病变时，可导致正常神经系统生理活动缺损。例如大脑皮质运动野受损时，病灶对侧肢体肌群发生瘫痪，运动能力完全丧失，谓阴性症状。随着时间的推移，瘫痪侧肌群出现肌痉挛和反射亢进，这不能说是病损部位直接作用的结果，而是针对病损发生的残存神经结构作用的结果，谓之阳性症状。,产生阳性症状的机制是由于下位神经元的抑制被解除，正常组织向病变部位重构或由病变部位的病理兴奋刺激周围组织所致。由此，同一病灶可同时出现阴阳两方面的效果，这对理解复杂的神经心理症状具有很大的帮助。例如，失语症的患者，既有不能表达目的语言的阴性症状，也有用错语代替目的语的阳性症状。症状具有双重构造。Jackson对病灶和症状之间关系的论述是这样的：破坏的病灶不可能产生阳性效果，只是为阳性症状的出现创造了阴性条件。,2、“症侯群”的思考方法,临床上对一系列症状的传统思考方法是症侯群（或称综合征）。症状按特定的组合构成症侯群，这种特定的组合是必须受到重视的。例如，运动性失语的症侯群表现为构音障碍、语量减少、韵律发生改变、错语、轻度理解障碍、书写障碍、轻度文字理解障碍等症状。这种症侯群被观察是左大脑半球额回後方为中心的皮质和皮质下病灶。,但是在这一症侯群中，如果就某一种症状如构音障碍进行分析，无法确定病灶的对应关系。构音异常可以出现在球麻痹、小脑损伤、左额叶头回损伤，也可见于左右大脑基底核的损伤。如果合并失用，则可考虑左中心前回下部、左中心后回下部、缘上回皮质及皮质下病变。即便症侯群与病灶的对应关系成立，单一症状与病灶的对应关系是不明确的。,由于症候群的观点和单一症状的观点的认识不同，对Gerstmann症候群争论就是一例。Gerstmann症候群表现为左右失认、手指失认、失写、失算，对应病灶位于左顶叶下部。是否是一组症侯群目前仍有争议。主要是Poeck和Geschwind之争，前者支持Benton（1961）的虚构论假说，后者认为Gerstmann是症侯群。,Benton认为构成Gerstmann症侯群的症状是相互独立的、无关联的四个症状合而为一，无必然性。Geschwind认为所谓Gerstmann症侯群只有四个症状同时出现时才具有意义，而将症状分开讨论状是无意义的。这一争论哪个正确只有等待历史来评判，但从这一争论的背景可以看出实际上是看待症状和症侯群的方法论问题。,有关症候群和病灶、正常机能和大脑构造之间的关系，Meyer是这样论述的：失语的临床症候群有其定位价值，但将言语及其功能局部化是不可能的，因为后者是全人类的活动表现。虽与症状论稍有不同，但当考虑高级功能的机制时，必须知道有“症侯群”这种思考方法。,3、Reafferenz原理,神经反射的古典原理是：刺激知觉中枢运动，这一反射通路。这一图式已固定在我们头脑中，即使对于高级机能而言，认为有知觉和运动分离的倾向。 例如失语而言有运动性失语和感觉性失语，失认和失用也同样存在精神机能方面感觉和运动的分离现象。因此，涉及高级功能时，应该记住研究对象的复杂性，不能简单地用感觉运动反射模式来理解。,Reafferenz原理是打破单纯的感觉运动反射模式的思考方法之一。该原理最初是有von Holst和Mittelstaedt（1950）提出的，后由Held(1965)和Teuber（1969）积极引入神经心理学。图1-3是其基本的思考方法（von Holst，1950）。,Zn为某一高级中枢，Z1、Z2相当于低级中枢，EFF代表末梢效应器如肌肉、四肢、眼肌等。K是中枢Zn发出的神经冲动，经由Z1、Z2将离心性刺激E传送到效应器。在Z1同时有等同量的刺激EK（又称拷贝E）传入高级中枢Zn。在末梢效应器有离心刺激E产生回归向心性冲动（A）。回归向心性冲动并不是生理学上所说的有效应器的感觉由来的向心冲动（如肌纺锤由来的冲动），而是与离心性运动指令相对应的向心性冲动，这是一个假设的概念。,向心性冲动A与拷贝冲动EK在Z1低级中枢相互作用，因为这两个反方向的量相互抵消，假设EK为，A则为。正常情况下，A和EK相互抵消，导致高级中枢Zn的运动性指令不停地传向效应器，产生运动效应。但是，如图所示EK和A的相互作用关系出现障碍，传向高级中枢的信号发生改变，使得高级中枢Zn的知觉发生改变。,这一理论的要点是随意运动K和知觉的关系是密不可分，随意运动本身与知觉有关，知觉不是独立存在的。知觉的结果产生运动，这不能认为是单纯的反射。根据这一假说，Held证明了由视觉和听觉所构成的空间知觉世界是在与随意运动密切联系的同时逐渐形成的。,急性眼肌麻痹时出现复视，但虚像是麻痹肌与本来运动方向分离而出现的，原因如何解释。,首先，a图所示，眼肌麻痹时无法向右侧方转动，这时中枢来的眼球向右侧方转动的命令无法到达眼肌。回归向心性冲动不出现，只有低级中枢Z1离心性冲动EK不受阻，继续传向中枢。这时眼球实际并未运动，但中枢已接受到眼球运动的信息，从而产生意识方向上的虚像。,图b所示，物体由左向右转动（眼球不动），视网膜上的成像从1移动到2的位置，这种运动构成向心性冲动A传入到中枢，即对象的移动被知觉。,c图是物体不动，眼球机械性地向右转动时，物体在视网膜上的成像从位置1移动到位置2，正好与图b方向相反成像的移动信息传入中枢，即A的符号与b图相反为负(-）。无论是b图还是c图随意运动指令不发出，EK也就不出现。,d图是无眼肌麻痹，大脑发出眼球向右转动的指令时，低级中枢Z1的向心性拷贝冲动（EK）也正常出现，由于眼球实际上向右转动，视网膜上的成像如同c图，从位置1移动到位置2（A -）。在低级中枢Z1眼肌运动的回归向心性冲动（A）与离心性冲动EK相互抵消，冲动信号为0，上行性信号M不出现，这样即使眼球随意运动，视网膜上的成像也是静止的。,以上是Reafferenz原理的基本思考方法。在知觉心理学上为什么周围的物体都是静止的（空间恒常性），为什么距离改变了而物体对象的大小无改变（形态恒常性）等困惑的问题，Reafferenz原理可以作为解决这些难题的线索之一。但是正如Teuber所指出的，Reafferenz原理归根到底仍是一个理论问题，实践中并未找到离心拷贝或回归向心性系统。虽然没有证据，知觉不仅存在于末梢，同样也可存在于中枢，这种设想是重要的。除了自发性以外，心理现象是不易理解的。,三、局部论和全局论,在神经心理学的发展史上，局部论和全局论时常常被使用的思考方式。Jackson和Goldstein是全局论者，而Wernick和Liepmann是局部论者。没有必要将其作为两种对立的方法来看待，实际上两者间还是有联系的。怀疑大脑损伤所致的神经心理症状群是局部所致的神经病学家并不多。问题是涉及病灶和症状的关系，常因正常