急诊科抗菌药物的合理使用黄子通PPT课件.ppt

急诊科抗菌药物的合理使用中山大学黄子通 2020 3 26 1 急诊就诊的各种原因调查显示 急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位不同医院有所不同 但大约在70 80 郭树彬 世界急危重病医学杂志 2006 3 5 1512 1515 阮海林等 中华医院感染学杂志 2007 17 4 385 87 感染是急诊科主要就诊原因 10506例急诊患者常见病因诊断结果构成比 急诊科为抗菌药物主要使用科室 2020 3 26 2 应用抗菌药物能够降低患者死亡率 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA ClinicalInfectiousDiseases2011 52 S5 S397 S428 应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率 高达75 2020 3 26 3 急诊常用抗菌药物的抗菌作用 内酰胺类 1 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2012年 2020 3 26 4 急诊常用抗菌药物的抗菌作用 内酰胺类 2 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2012年 2020 3 26 5 急诊常用抗菌药物抗菌作用 氨基糖苷类 大环内酯类 氟喹诺酮类 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2012年 2020 3 26 6 抗感染治疗应该遵循的原则 结合病原体检查结果进行诊断依据流行病学及病史推测耐药菌株存在的可能性评估患者疾病严重程度 参考指南治疗疾病合理选择抗菌药物开始经验性抗菌药物治疗 王仲 中国急救医学 2011 31 7 584 586 及时 一旦存在严重感染 立即开始抗菌药物经验性治疗合理 应当选择能够覆盖全部可能致病菌的抗菌药物 2020 3 26 7 急诊科合理选择抗菌药物应 充分掌握抗菌药物特性正确选择初始经验抗感染治疗方案参考指南考虑抗菌药物的安全性 依从性 可编辑 DeniseNassisietal Emergencymedicinepractice 2012 14 1 1 28 2020 3 26 8 目录 一 急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二 常见致病菌的耐药问题 2020 3 26 9 以呼吸道感染为例 分析危险因素将有助于推测可能的感染致病菌 指导用药 社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 2020 3 26 10 治疗呼吸道感染喹诺酮类药物的合理使用原则 参考呼吸科诊治指南的推荐 综合考虑喹诺酮类药物抗菌活性 综合考虑喹诺酮类药物的临床疗效 喹诺酮类药物的合理使用原则 2020 3 26 11 60 527 13 324 TaoLL etal ChinMedJ Engl 2012Sep 125 17 2967 72 病原体检出率 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 205 527 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 79 242 55 242 25 242 我国CAP的流调研究显示 肺炎链球菌和非典型病原体依旧是CAP最主要病原体 社区呼吸道感染主要致病菌 一项前瞻性研究对我国22个城市的36个中心的纳入的593例成人CAP患者流调研究 对其中527例患者进行血清检测 用来检测非典型病原体 病原体检出率 2020 3 26 12 COPD急性加重的主要致病菌 COPD急性加重常见致病菌为流感嗜血杆菌 21 未列出全部致病菌 铜绿假单胞菌比例为17 WilsonR EurRespirJ 2012Feb15 一项前瞻性 国际多中心 随机 双盲 双模拟 临床对照试验 对比莫西沙星和阿莫西林 克拉维酸治疗中重度COPD急性加重患者的有效性和安全性 2020 3 26 13 喹诺酮类广谱覆盖呼吸道感染常见致病菌 GilbertDNetal TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011 2012 通常临床有效或敏感菌超过60 缺乏临床试验或30 60 敏感菌 O 临床无效或敏感菌少于30 尚无资料 2020 3 26 14 氟喹诺酮类在呼吸道组织浓度高 1 ZhanelGGetal Drugs 2002 62 1 13 59 2 桑福德 热病 指南2008年第38版3 WagenlehnerFMetal JChemother 2006Oct 18 5 485 9 4 WagenlehnerFMetal IntJAntimicrobAgents 2008Jan 31 1 21 65 莫西沙星国外说明书6 KyriakiKanellakopoulou etal JournalofAntimicrobialChemotherapy200861 6 1328 1331 a组织 血清的比值或组织液 血清的比值 2020 3 26 15 LandenHetal ClinDrugInvest 2001 21 12 801 811 氟喹诺酮类快速改善呼吸道感染患者临床症状 莫西沙星治疗呼吸道感染患者3天即可有效改善患者临床症状 0 2 1 3 4 5 天 10 20 30 40 50 60 70 接受莫西沙星治疗后的天数 体温 38 剧烈咳嗽 严重呼吸困难 感染症状频繁发作患者比例显著下降 一项在德国410所医院中进行上市后监测研究 共2188例患者纳入研究并给予口服莫西沙星400mg 日 观察其对于CAP患者的细菌学疗效和耐受性 患者百分比 治疗天数 天 2020 3 26 16 氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好 1 Robertetal CHEST 2004 125 3 953 964 氟喹诺酮类如莫西沙星治疗AECOPD临床治愈率高 2020 3 26 17 氟喹诺酮类如莫西沙星治疗CAP 临床治愈率优于左氧氟沙星 AnzuetoAetal ClinInfectDis 2006 42 1 73 81 氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好 2 P 0 01 2020 3 26 18 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 我国社区获得性呼吸道感染诊治指南推荐建议 指南推荐氟喹诺酮单药治疗 内酰胺类单药或联合大环内酯类治疗 那种方案更有效 2020 3 26 19 ERS ESCMID指南推荐抗菌药物治疗COPD急性加重方案 给药方式的选择 口服或静脉 依据临床表现及急性发作的严重程度序贯给药时 在入院3天患者情况稳定后 转为口服治疗 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 小贴士 2011年ERS ESCMID 成人下呼吸道感染治疗指南 推荐莫西沙星治疗非铜绿假单胞菌感染的COPD急性加重患者 2020 3 26 20 我国COPD诊治指南推荐抗菌药物治疗方案 临床治疗AECOPD常用药物为阿莫西林 四环素 大环内酯类及氟喹诺酮类2007年 修订版 中华医学会呼吸病学会COPD推荐氟喹诺酮类单药 莫西沙星 用于治疗AECOPD患者 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 2020 3 26 21 目录 一 急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二 常见致病菌的耐药问题 2020 3 26 22 腹腔感染经验性抗菌药物治疗的原则 刘连新等 中国实用外科杂志 2011 31 9 119 120蔡秀军等 中国实用外科杂志 2011 31 9 113 115 理想的抗菌药物应有效覆盖抗菌谱且组织浓度高 2020 3 26 23 腹腔感染的常见致病菌 易建华等 中华医院感染学杂志 2001 11 3 163 166 G 菌 G 菌 腹腔感染常见致病菌以G 菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属及G 菌 葡萄球菌 链球菌为主 2020 3 26 24 氟喹诺酮类药物广谱覆盖腹腔感染常见致病菌 通过临床有效或敏感菌超过60 缺乏临床试验或30 60 敏感菌 O 临床无效或敏感菌少于30 空白 尚无资料 热病 第41版 与其他喹诺类抗菌药物相比 根据临床有效性和药敏结果显示 莫西沙星临床抗菌活性更好 并且广谱覆盖腹腔感染常见致病菌 2020 3 26 25 莫西沙星腹腔组织浓度高 组织浓度 mg L 取静脉给药值 莫西沙星国外说明书 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 58 693 696 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2004 53 875 877 WackeR etal JAntimicrobChemother 2006 58 5 994 9 T S 1 5 T S 9 7 T S 6 8 T S 2 0 T S 2 6 T 组织浓度S 血浆浓度T S 药物穿透指数T S 1 表示药物组织浓度大于血浆浓度 其杀菌效果更强莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度 因此在组织中杀菌效果更强 莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染 一项前瞻性 随机 双盲 多中心 对照研究 用法 静注 口服莫西沙星 400mg每日一次 治疗5 14天 静注哌拉西林 他唑巴坦3 0 0 375gq6h或口服阿莫西林 克拉维酸800mg 114mg每日2次 治疗5 14天 Malangonietal AnnSurg2006 244 204 211 莫西沙星静注 口服 哌拉西林 他唑巴坦静注阿莫西林 克拉维酸口服 下消化道 上消化道 临床治愈率 n 150n 153 n 16n 19 莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79 和81 JosephSetal ComplicatedIntra abdominalInfectionGuidelines 2010 50 15 133 164 2010年IDSAcIAI指南推荐莫西沙星单药治疗轻中度cIAI cIAI 复杂性腹腔感染 指化脓性或弥漫性腹膜炎 阑尾穿孔或周围脓肿 胃十二指肠穿孔 小肠结肠穿孔 腹腔脓肿 腹部术后的腹腔感染 2020 3 26 28 目录 一 急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二 常见致病菌的耐药问题 2020 3 26 29 急诊科不恰当治疗可增加患者病死率及住院天数 平均住院天数不恰当治疗组 25 1d 显著大于恰当治疗组 19 4d 蒋婕等 中国感染与化疗杂志 2012 12 1 15 18 对2009年1月至2010年12月急诊收治肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析 73例痰培养阳性的肺部感染患者分为恰当治疗组和不恰当治疗组 总结临床特征 病原学特点及预后 住院天数 天 循证医学表明 到达医院4h内给予抗菌药物的病死率低于晚于4h 而且住院时间短于后者1 薛晓艳 中华急诊医学杂志 2006 12 1118 1121 HouckPMetal ArchInternMed2004 164 637 44 急诊科救治患者应选用经验性抗菌药物治疗方案 死亡率 住院超过5天患者比例 收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大学人民医院急诊科和巴黎市中心医院急诊科的社区获得性肺炎患者病情和治疗方面的信息 通过危险分层评估两组患者 并对治疗进行比较 2020 3 26 31 初始应用喹诺酮类经验性治疗患者死亡率最低 Gleasonetal Archivesofinternalmedicine 1999 22 159 21 2562 72 30天死亡率 单独用药 联合用药 95 CI 6 9 13 3 95 CI 7 7 10 9 95 CI 11 4 16 9 95 CI 5 2 13 2 95 CI 12 0 24 7 95 CI 3 7 12 0 医院回顾分析12945例肺炎病例 患者年龄 65岁 分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系 并进行比较 2020 3 26 32 入院8小时内及时给予喹诺酮类治疗患者死亡率最低 第二代头孢菌素类联合大环内酯类 内酰胺类抑制剂联合大环内酯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类联合任一药物 非抗假单胞菌第三代头孢菌素 非抗假单胞菌第三代头孢菌素联合大环内酯类 Gleasonetal Archivesofinternalmedicine 1999 22 159 21 2562 72 调整后死亡率 入院天数 医院回顾分析12945例肺炎病例 患者年龄 65岁 分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系 并进行比较 2020 3 26 33 LlorCetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2009 63 390 396 一日一次 n 45 一日两次 n 70 一日三次 n 136 患者依从性 P 0 01 莫西沙星一日一次方案 患者服用方便 莫西沙星一日一次方案 服用方便简单 提高患者的依从性 一项对251例患者依从性的前瞻性研究 纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者 136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案 70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案 45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案 2020 3 26 34 莫西沙星迄今已有近1 49亿患者使用 临床验证安全可靠 临床医生对所有呼吸道感染患者 使用莫西沙星治疗的临床疗效和耐受性的评价结果 莫西沙星上市后临床研究 针对中国人群 研究结果显示 莫西沙星与对照组不良事件发生率相当 1 LiuLYetal IntJClinPract 2007 61 9 1509 152 PeterBetal J CLINICALHERAPEUTICS 2004 26 7 940 950 共收集莫西沙星上市后3814例患者监测研究数据的收集 评估莫西沙星 400mgqd 的疗效和耐受性 百分比 2020 3 26 35 目录 一 急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二 常见致病菌的耐药问题 2020 3 26 36 世界范围内社区呼吸道感染致病菌耐药情况 2003 2004 37 SahmDFetal PostgradMed 2008 120 16 24 2020 3 26 我国最新社区获得性感染耐药监测结果 2009 2010年王辉等学者对我国社区获得性感染病原菌及耐药情况进行研究 研究背景 随着抗菌药物不合理使用 病原菌常规用药如 内酰胺类等耐药率高 大环内酯类等耐药率亦有所增高 本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况 研究设计 收集2009 2010年全国6城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌 其中金黄色葡萄球菌421株 肺炎链球菌420株 肺炎克雷伯杆菌404株 流感嗜血杆菌313株 溶血性链球菌属149株 卡他莫拉菌86株采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC值 利用头孢硝噻吩试验测定 内酰胺酶的产生情况 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2012 35 2 113 119 影响因子为1 494 2020 3 26 38 各种抗菌药物的耐药率 CARTIPS监测研究提示 我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重 2009年 2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测 CARTIPS 结果显示 社区呼吸道感染致病菌耐药情况不容乐观 一项2009 2010年我国成人CAPTIPS的耐药研究 收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原体 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2012 35 2 113 119 2020 3 26 39 肺炎链球菌对大环内酯的耐药机制 肺炎链球菌对大环内酯耐药严重 高水平耐药ermB基因占79 1 ermB和mefA基因占10 1 ermB基因编码细菌23SrRNA甲基化酶作用下 使其对抗生素的亲和力减低 称为MLSB耐药表型mefA基因编码细菌主动外排泵功能加强 使得14和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加 称为M耐药表型我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异 1 袁丽萍等 中国药师 2006 9 4 367 369 2 DJ etal JAntimicrobChemoth 2002 50 suppl 39 473 ZhaoTiemei LiuYouning etal AntimicrobAgentsChemother 2004 48 10 4040 2020 3 26 40 国内外指南对大环内酯类推荐意见存在差异 对于既往健康 无耐药肺炎链球菌感染危险因素门诊患者推荐使用 大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素或者红霉素 或多西环素 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2006 29 10 651 655 国外指南 2007年美国CAP诊治指南 IDSA ATS 推荐2 国内指南 2006年中国CAP诊治指南 中华医学会呼吸病学分会 推荐1 2020 3 26 41 1 C Zhaoetal DiagnMicrobiolInfectDis 2012Jun 73 2 174 81 2 CunninghamM etal FutureMicrobiol 2012 7 6 733 753 阿莫西林 克拉维酸 高剂量青霉素 头孢曲松 对肺炎链球菌敏感率 对肺炎链球菌敏感率 肺炎链球菌对 内酰胺药物敏感率逐年降低 我国2005 2010年耐药研究结果1 国外1998 2009年耐药研究2 国内外多年耐药监测显示 肺炎链球菌对 内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛 头孢呋辛敏感率低于40 2020 3 26 42 肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药问题 肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药情况已逐渐出现1 3莫西沙星抗菌活性优于左氧 对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到750mg 日5 6 n 514 n 713 n 950 2006 20071 20082 20093 肺链对左氧耐药率 1 肖永红等 中国抗生素杂志 2008 33 10 592 596 2 肖永红等 中华医院感染学杂志 2010 20 16 2377 2383 3 郑波等 中国临床药理学杂志 2011 05 335 339 4 JacobsE etal IntJAntimicrobAgents 2009Jan 33 1 52 7 5 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 6 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 莫西沙星 左氧氟沙星 肺炎链球菌株数目 株 MIC ug ml 莫西沙星对肺炎链球菌MIC显著低于左氧 2020 3 26 43 我国多年耐药监测结果显示 莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感 1 王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 8772 王辉等 中华检验医学杂志 2007 30 11 1242 12473 汪复 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 94 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 3335 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3296 WangHetal IntJAntimicrobAgents 2011Nov 38 5 376 83 2005 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010 年 肺炎链球菌敏感率 我国多年的耐药监测显示 莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感 2020 3 26 44 肺炎支原体也是我国CAP主要病原体之一 TaoLLetal ChinMedJ Engl 2012 125 17 2967 72 患者比例 CAP患者病因分析显示 单一感染肺炎支原体的患者比例最高 CAP患者单一感染患者病因分析结果 一项来自我国2004年6月 2007年8月的前瞻性 观察性研究 共36家医院的593例成人CAP患者纳入研究 分析CAP致病菌及其药敏情况 其中399例CAP患者的致病病原体得到证实 2020 3 26 45 我国肺炎支原体耐药率显著高于国外调查结果 DumkeRetal AntimicrobAgentsChemother 2013 57 7 3460 耐药率 与欧美国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率显著较高 2020 3 26 46 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 近年来国内外关于肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物耐药的报道日渐增加 我国耐药形势尤为严重 中华结核和呼吸杂志 发表了我国北京地区成人CAP患者肺炎支原体感染耐药情况的多中心调查 2020 3 26 47 研究简介 了解北京地区成人社区获得性肺炎中肺炎支原体对大环内酯等常见抗生素耐药情况纳入2010年9月至2012年6月于北京地区三家医院就诊的321例CAP患者 共分离出肺炎支原体53株对分离到的肺炎支原体菌株进行体外药敏实验及对大环内酯类耐药相关基因突变位点检测 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 研究目的 研究方法 2020 3 26 48 76 的患者在入组前72小时内应用抗菌药物 其中大环内酯类药物应用最多 入组前72小时内抗生素应用情况 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 百分比 大环内酯类 头孢菌素类 喹诺酮类 青霉素类 四环素类 其他 N 244例 2020 3 26 49 痊愈和显效的患者比例为85 7 临床治疗结果 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 百分比 2020 3 26 50 肺炎支原体对大环内酯类耐药率高 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71 7 和60 4 未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 2020 3 26 51 与非支原体肺炎患者比较 支原体肺炎患者年龄和白细胞计数更低 表示两组比较 结果有显著性差异 P 0 001 非支原体肺炎患者与支原体患者临床特征比较 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 2020 3 26 52 与敏感株感染的患者相比 耐药株感染有退热时间延迟和药物更换频率增加的趋势 肺炎支原体敏感株与耐药株感染患者临床特征对比 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 2020 3 26 53 肺炎支原体对大环内酯类耐药与基因突变相关 A2063G点突变是导致对大环内酯类耐药的主要点突变对红霉素和阿奇霉素均耐药的肺炎支原体菌株 均检测到存在于23SrRNA区域的A2063G点突变 未检测到A2064G A2063T等其他耐药相关点突变6株对红霉素耐药但阿奇霉素敏感的肺炎支原体菌株 有2株检测到A2063G点突变 其余4株未检测到耐药相关点突变 尹玉东 曹彬 王辉 等 中华结核和呼吸杂志 2013 36 12 1 5 注 目前发现 肺炎支原体基因组序列中23SrRNA结构域点突变是导致大环内酯耐药的主要原因23SrRNA结构域V区与大环内酯类药物直接结合的碱基点突变可导致药物与核糖体亲和力下降而引起耐药 其中以A2063G A206