糖尿病及其治疗策略.ppt

糖尿病及其治疗策略 烟台海港医院 林淑娜 内容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病的定义胰岛素的分泌及其机制糖尿病的分型 胰岛素分泌不足 胰岛素作用缺陷或二者同时存在 什么是糖尿病 血糖的来源和去路 王海燕主编 北京大学医学教材 内科学 北京大学出版社 P1108 食物进入口中 肌肉等合成糖储存转变成脂肪 非必须氨基酸等物质 血糖过高时从尿中排出 肝脏糖原分解进入血液 激素参与调节血糖代谢 王海燕主编 北京大学医学教材 内科学 北京大学出版社 P1108 来源 去路不平衡高血糖 来源 去路平衡血糖正常 内容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病的定义胰岛素的分泌及其机制糖尿病的分型 胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素 胰岛素 胰腺的胰岛分泌 胰岛素由胰岛 细胞分泌 胰岛中的 細胞 胰岛结构 胰岛素 降低血糖 胰腺 胰岛细胞 内在肽能性神经元体 VP NPY等 迷走神经节前神经纤维 来源于腹腔神经丛的交感神经节后神经纤维 细胞 分泌生长抑素 胃泌素 占5 15 细胞 分泌胰高糖素占20 30 窦状隙 Joslin糖尿病学 2007 45 小静脉 小动脉 内在神经节 节后的副交感神经纤维 胰岛的核心 细胞 分泌胰岛素 C肽 胰岛素原 占40 60 胰岛素的生理作用 Joslin糖尿病学 2007 150 糖异生 血糖下降 糖原 蛋白质 脂肪 葡萄糖 氨基酸 游离脂肪酸 FFA 氧化分解 合成 胰岛素降血糖的机制 Joslin糖尿病学 2007 150 胰岛素与葡萄糖一起进入血液 葡萄糖进入细胞 转变为能量 胰岛素与细胞上的受体结合 开放葡萄糖进入细胞内的通道 细胞 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 Joslin糖尿病学 2007 117 1 基础分泌量 24U 进餐刺激 24U2 进餐分泌呈两时相3 脉冲式分泌 正常人胰岛素分泌的特点 基础胰岛素分泌的意义 抑制肝脏葡萄糖的产生和释放入血 使两餐间和夜间的血糖 空腹血糖保持稳定 从而降低整体血糖水平 基础胰岛素的不足不仅使空腹血糖显著升高 而且导致餐后血糖在已经升高的空腹血糖的基础上进一步增高 餐时胰岛素呈两相分泌特点 第一时相 快速分泌相 第二时相 延迟分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后下降 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 位于刺激后30分钟左右 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 早时相 第1时相 胰岛素分泌的生理意义 抑制肝脏葡萄糖产生 减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症 晚时相 第2时相 胰岛素分泌意义 持续高糖负荷下出现的第2个分泌高峰 晚相分泌依赖于血糖水平升降 胰岛素分泌的调控 1 血糖水平的调节是调节胰岛素分泌最重要的因素 2 激素也对胰岛素分泌的调节起着重要的作用 3 血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸 酮体 氨基酸增多 特别是赖氨酸 精氨酸和亮氨酸 胰岛素分泌 4 神经调节 迷走神经兴奋 胰岛素分泌 交感神经兴奋 胰岛素分泌 GromadaJ etal PflugersArch EurJPhysiol 1998 435 583 594 MacDonaldPE etal Diabetes 2002 51 S434 S442 Joslin糖尿病学 2007 114 116 小结 1 胰岛素是唯一的直接降血糖激素 对血糖的稳定起着重要的作用 2 正常人胰岛素分泌的特点 基础量 两相分泌 脉冲式分泌 3 血糖水平调节是调节胰岛素分泌最重要的因素 内容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病的定义胰岛素的分泌及其机制糖尿病的分型 静脉法血糖值mmol L mg dl WorldHealthOrganization Definition DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitusanditsComplications 1999 52 糖尿病空腹血糖或糖负荷后2h 随机 糖耐量减退 IGT 空腹血糖 如果测量 和糖负荷后2h 空腹血糖损害 IFG 空腹血糖糖负荷后2h 如果测量 7 0 126 11 1 200 5 6 100 7 8 140 但 11 1 200 5 6 100 但 7 0 126 7 8 140 糖尿病诊断标准 糖尿病分型 临床分型 1型糖尿病 5 10 中国2型糖尿病防治指南2010草稿 特点 细胞被破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 90 95 胰岛素抵抗及 或 胰岛素分泌缺陷 妊娠糖尿病 在妊娠期间出现或第一次被诊断 特异型糖尿病 细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 自身免疫性抗体产生 廖二元等 内分泌学 2004 1436 1438 2型糖尿病的发病机制 DeFronzoRA Diabetes1988 37 667 687 2型糖尿病 胰岛素抵抗 葡萄糖摄取 细胞功能障碍 胰岛素分泌受损 肝糖产生 基因易感性 肥胖 久坐的生活方式 2型糖尿病是一种进展性疾病 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 代谢活性 血糖 10 5 0 5 10 15 20 25 30 10 5 0 5 10 15 20 25 30 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素水平 细胞功能 微血管并发症 大血管并发症 胰岛素抵抗 2型糖尿病患者胰岛素分泌异常的特点 InternationalTextbookofDiabetesMellitus JohnWiley Sons Inc 2004Edition3 volume1 葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变 胰岛素脉冲式分泌的异常 病程早期以早相 1相 分泌缺失为特征基础胰岛素分泌减退 快速脉冲幅度减低慢速脉冲规律性减退 小结 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 内容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病居高不下的患病率 WenyingYangetal NEnglJMed2010 362 1090 101DiabetesAtlas Fourthedition InternationalDiabetesFederation 2009 中华医学会糖尿病学分会 中华内分泌代谢杂志 2008 24 2a1 22 患病率 中国糖尿病人群即将达到1亿 糖尿病患病率达到了9 7 约9000多万患者 WenyingYangetal NEnglJMed2010 362 1090 101中华医学会糖尿病学分会 中华内分泌代谢杂志 2008 24 2a1 22 Crude Standardized male female overall 10 6 8 7 9 7 10 6 8 8 9 7 糖尿病的危害 并发症致死致残 心血管疾病 糖尿病视网膜病变 工龄成人的首要致盲原因 糖尿病肾病终末期肾病的首要原因 中风 使心血管死亡率和中风增加2 4倍 糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的首要原因 NationalDiabetesInformationClearinghouse DiabetesStatistics ComplicationsofDiabetes website http www niddk nih gov health diabetes pubs dmstats dmstats htm comp 牙周疾病 糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件 无并发症 每位患者年平均直接医疗成本 RMB 微血管 大血管 微血管和大血管 0 患者比例 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 CODIC 2 并发症对经济负担的影响 ChenXB ChineseHealthEconomics2003 22 21 23TangL ChinaDiabeticJournal2003 11 238 241 与无并发症者比较的增长比率 糖尿病 社会成本高昂 1 HuseDM etal JAMA1989 262 2708 2713 2 RayNF etal ADA 1993 3 ADA DiabetesCare1998 21 296 309 4 ADA DiabetesCare2003 26 917 932 口服降糖药 所以 积极干预糖代谢异常患者 IGT 进展到糖尿病 也是非常重要的治疗手段之一 同时可以减轻患者的经济负担 9 306名患者40个国家 806个临床中心参加研究 中位随访6 5年 RobertM Califf MitradevBoolell StevenM Haffner etal AmHeartJ2008 156 623 32 迄今全球最大规模的2型糖尿病预防研究 NAVIGATOR研究 缬沙坦显著改善IGT人群空腹血糖和负荷后2小时血糖 缬沙坦组 安慰剂组 缬沙坦组 安慰剂组 空腹血糖 mmol L 糖负荷后2小时血糖 mmol L 组间平均差异 0 03 95 CI 0 01 0 06 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 01 组间平均差异 0 17 95 CI 0 09 0 26 缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 001 随机化后随访时间 年 随机化后随访时间 年 入选者空腹血糖组间比较 入选者糖负荷后2小时血糖组间比较 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 糖尿病发生率 随机化后随访时间 年 14 新发糖尿病风险显著降低 HR 0 8695 CI 0 80 0 92缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 001 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 NAVIGATOR研究 缬沙坦是唯一被证实能够在生活方式干预基础上 进一步降低伴CV风险IGT患者新发糖尿病危险的降压药物 内容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病领域大型循证医学研究 DPP DCCT EDIC DPT 1 DECODA DECODE DIS Steno 2 ADOPT Kumamoto UKPDS Stop NNDIM FinnishDPS 大庆 ADVANCE VADT ACCORD 血糖达标能够降低糖尿病并发症的发生 AdaptedfromStrattonIMetal UKPDS35 BMJ2000 321 405 12 越早强化达标 获益越大 国际权威指南的血糖控制标准 1ACE AACEDiabetesRoadMaps AACE 20072DiabetesCare2006 29 Suppl 1 S4 S42 3IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose IDF 20074 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 糖尿病患者血糖控制不达标是各国的普遍现象 Source NNRE NNIcurvesderivedfromUK curve IMS CoDiC Japan EuropeCode2 DiabCare Asia US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatients 欧洲百分比 中国糖尿病患者HbA1C达标的比例仅有25 潘长玉等 中华内分泌代谢杂志2004 20 420 4242 Panchangyu etal CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION 2009 25 1 39 45 中国糖尿病健康管理调查20041华北 华南 华东 华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例 中国糖尿病健康管理调查20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2702例 目前血糖控制不达标的原因 1 MansourAA ConflHealth 2008Jun24 2 7 疾病进展的结果 治疗手段的局限性 治疗方案的不合理 如胰岛素使用不及时 不充分 病人对糖尿病的认识不足 病人的依从性差1 如心理性的胰岛素抵抗 心理性胰岛素抵抗 1 PolonskyWH etal ClinDiabetes2004 22 147 502 UKPDS13 BMJ1995 310 83 83 KorytkowskiM IntJObesRelatMetabDisord2002 26 S18 244 PolonskyWH etal Diabetes2003 552 1811P5 NamS etal DiabetesCare 2010Aug 33 8 1747 9 回避胰岛素治疗的原因经常是由于患者对胰岛素和糖尿病本质未理解所致1 心理性胰岛素抵抗是指患者不愿意选择胰岛素治疗或者故意延迟起始胰岛素治疗的时间1UKPDS研究显示 随机选取的患者中27 最初都会拒绝胰岛素治疗2一半以上的T2DM患者担心将会使用胰岛素治疗3最近的研究调查 即使医生处方要求使用胰岛素 43 8 的患者也不愿意选择胰岛素治疗4 其与病人的知识 自我效能 与医生的沟通密切相关5