慢性心衰新进展

1 慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展 广 州 中山大学附属一院心内科 曾群英 教授 2003年 10月 2 概论 一、 心力衰竭（ HF）是一种复杂 /严重的临床症状群： 1、 HF发病率 /患病率随着年龄的增加而成倍增加； 2、 HF严重影响生活质量和生存率； HF的死亡率是同龄普通人群的 4-8倍； 5年存活率与恶性肿瘤相仿； 我国 50家医院住院调查材料： HF住院率占同期心血 管病 20%，死亡率占 40%，说明预后严重； 3、 HF诊疗支出负担严重： 发达国家 HF诊疗费用占卫生支出总经费 1-2%，住院费用是肿瘤 2倍，所以 HF防治是近年关注 /研究热点。 3 概论 二、 HF定义： 由于任何原因的初始心肌损伤（ MI、血液动力负荷过量、炎症）引起心肌结构 /功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。 4 概论 三、 HF诊治的新概念： 1、 HF发生机制改变： 旧机制： 血流动力学异常 新机制： 神经激素 -细胞因子系统长期 /慢性激活促进心室重塑； 心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化； 心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡； 胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化； 心室重塑后临床表现： 心肌质量 心室容量 心室形状改变（球形） 5 概论 三、 HF诊治的新概念： 2、 HF治疗概念改变： 旧：短期的血液动力学 /药物学措施； 新：长期的修复性策略，目的改变 HF心脏的生物学性质。 6 概论 三、 HF诊治的新概念： 3、 HF治疗措施改变； 旧（传统）：常规治疗：强心、利尿、扩血管。 新的标准治疗（新的常规治疗）： （ 1）神经内分泌拮抗剂 ACEI -受体阻滞剂（ -A） （ 2）加 /不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂， （ 3）症状不能控制者加强心剂（ Digoxine） 总之： ACEI： 利尿剂（重者 +醛固酮受体拮抗剂） -A： 地高辛 7 概论 三、 HF诊治的新概念： 3、 HF治疗措施改变； 说明 （ 1）地高辛从首选 辅助用药； 地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用； NYHA心功能 级不用地高辛； （ 2）利尿剂：治疗 HF必不可少；保证 ACEI、 -A作用及减少不良反应； NYHA心功 级无体液潴留不用； （ 3）单纯血管扩张剂已排除治 HF之外，因激活神经内分泌，使 HF恶化，增加死亡率。 8 HF临床评定 一、 临床评估 （一）心脏病性质及程度判断 1、病史及 PE 确定心脏原发病：冠心、高血压、风心、扩张性心肌病、其他 确定：左、右、全 HF； 9 HF临床评定 一、 临床评估 （一）心脏病性质及程度判断 2、实验室检查 （ 1） UCG 诊断心室、心肌或心瓣膜病变； 定量 /性心脏结构； 测量 LVEF、 LVEDV、 LVESR及判断预后； 区别收缩或舒张功能不全； 评价治疗效果及预后。 （ 2）核素心室造影、心肌灌注显像 诊断及鉴别诊断。 LV容量、 LVEF； 10 HF临床评定 一、 临床评估 （一）心脏病性质及程度判断 2、实验室检查 （ 3） 线 心脏大小 肺淤血 /水肿，肺原有病变； （ 4） ECG MI、心损、心律失常诊断 （ 5） CAG： 诊断、鉴别诊断 判断心肌存活 -血管重建必要性； 11 HF临床评定 一、 临床评估 （一）心脏病性质及程度判断 2、实验室检查 （ 6）判断心肌存活其他方法： 多巴酚丁胺 +DBE（超声负荷试验） ECT（核素心肌灌注显像） PET（氟脱氧葡萄糖为示踪剂的正电子发射断层摄影） （ 7）心肌活检。 12 HF临床评定 一、 临床评估 （二）心功判断 1、 NYHA心功能分级 、 、 、 级 2、 6min步行法 判断运动耐力、预后； （三）体液潴留及程度判断 体重、颈静脉、肝颈回流征、大小循环水肿； （四）其他生理功能评价 有创血流动力学检查 Holter ECG （动态心电图） 13 HF临床评定 二、 HF治疗评估 （一）临床心功能状况评估 NYHA心功能 6min步行试验 （二）疾病进展评估 1、 死亡率及住院次数； 2、 综合评估； 死亡 猝死 症状恶化（ NYHA心功能分级加重） 加药剂量或改药及增加新药 住院事件及经济效益 14 HF预防 三防 一、防止初始心肌损害 1、四高一抽 高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟 2、冠心病一、二级预防（ HOPE） 3、风心、心肌炎 /病预防 二、防止心肌进一步损害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂） AMI后， ACEI（沙坦）、 -A 三、防止心肌损伤后恶化 已有 HF：用 ACEI（沙坦）、 -A 15 HF预防 HF致死方式： 一、 三分式 死亡方式： 1/3完全未预料猝死； 1/3HF恶化基础上猝死； 1/3泵功能进行性衰竭死亡 二、 HF猝死原因： AMI、 HPE（急性肺栓塞）心室破裂 16 HF治疗 一、病因及诱因去除或缓解： 1、瓣膜性心脏病 HF 任何内科或药物均不能消除 /缓解机械性损害 NYHA心功 II级或以上 AOS（重度）病变 +晕厥、 AP介入或换瓣 2、改变生活方式： 根据实际情况适而可止运动 预防链感 3、定期随访 4、不推荐应用营养剂或激素 包括 Co-Qco、 Inosine、 FDP 生长激素 5、避免应用消炎痛、 类抗心律失常药物 未经证实对 HF有益的 CCB 17 HF治疗 二、肯定为标准治疗药物： （一）利尿剂 1、有体液潴留或原先有过体液潴留的 HF均应给予利尿剂； NYHA心功能 级一般无需给利尿剂； 2、不能单一用利尿剂治 HF，一般应与 ACEI、 -A合用； 3、轻度体液潴留，肾功能正常 HF适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害 HF用呋噻米； 4、利尿剂从小剂量开始（ H.CT 25mg/d，呋噻米 20 mg/d）逐渐加量（ H.CT 100mg/d，呋噻米无定量）； 5、体重是判断疗效和调整剂量指标； 6、利尿剂用量要恰当； 18 HF治疗 二、肯定为标准治疗药物： （一）利尿剂 7、用利尿剂过程中，出现 LBP氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留 LBP，氮质血症，可能是 HF恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿 +多巴胺 /多巴酚丁胺； 8、出现利尿剂抵抗（ HF恶化）时，可用 （ 1） 静脉用 lasix（ 1-5mg/min） （ 2） 2或 2种以上利尿剂合用； （ 3） 加小剂量多巴胺 /多巴酚丁胺（增加肾血流量） 19 HF治疗 二、肯定为标准治疗药物： （二） ACE-I 1、 全部收缩性 HF患者必须用 ACEI，包括无症状性HF， LVEF225.2mol/L (3mg/dl）； （ 3）高钾 C5.5mmol/L )； （ 4） LBP（ SP70a.肾功能不全用 0.125mg/qd或 qod 4、注意事项： （ 1） 血清地高辛浓度测定需否，意见不一； （ 2） 地高率安全耐受性良好，不良反应发生于大剂量，但 HF不需用大剂量； （ 3） 长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应，尚不清楚。 28 HF治疗 三、其他 /有前途药物： （一）醛固酮拮抗剂（ ALD受体拮抗剂） 1、作用： （ 1）心肌存在 ALD受体，使心肌出现低钾 、低镁 （ 2）使自己神经功能失调，交感 N：副交感 N （ 3） ALD使心肌纤维化（ 、 型胶原 mRNA表达增加），心肌重塑致 HF。 2、用法： 近期或目前 NYHA心功能 级者，用螺内酯 20mg/d。 29 HF治疗 三、其他 /有前途药物： （二） ARB（ Ang 受体阻滞剂） 1、作用： ARB治疗 HF有效： ELITE 试验， Val-HeFT试验 2、可用于不耐受 ACE-I患者； 3、 HF不能用 -A时，可用 ARB+ACE-I 4、 ARB可引起 LBP，高血钾，肾功能 ，但不引起咳嗽及血管性水肿。 （三） CCB（钙拮抗剂） 1、 CCB缺乏治疗 HF有效证据，一般不宜用于治疗 HF 2、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。 30 HF治疗 三、其他 /有前途药物： （四）环腺苷酸（ CAMP）依赖性正性肌力药物 1、 分类： -Ad激动剂，多巴胺、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 2、适应怔： （ 1） 不主张对 CHF者长期、间歇静滴用药； （ 2） 心脏移植前的终末期 HF，术后急性 HF难治性 HF短期应用 35d 3、用法： 多巴酚丁胺 25g/Kg/min 米力农：负荷量： 50g/Kg，后 0.3750.75g/Kg/分。 31 HF治疗 四、 HF特殊类型或特殊问题： （一） HF并心律失常 1、 AF并 HF，致脑拴塞 16%/年： （ 1） 有条件者用 Cordacone （可达龙） dofetilide复律并维持窦律； （ 2） 不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率，避免以减慢 HR为目标使用 -A， CCB。抗凝，华法林（令） 2NR 23为宜； （ 3）阵发性治疗也然。 2、非阵发室 /室上性心律失常、无症状不主张用抗心律失常药物。 32 HF治疗 四、 HF特殊类型或特殊问题： （一） HF并心律失常 3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗； 4、 类抗心律失常药物一般不宜用于 HF（ 猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。 类推荐用胺碘酮治疗 HF併心律失常，但不推荐预防应用； 5、诱因（低 K+、 Mg2+等）纠正及控制 HF。 6、体内自动电复律器安置。 33 HF治疗 四、 HF特殊类型或特殊问题： （一） HF并心律失常 3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗； 4、 类抗心律失常药物一般不宜用于 HF（ 猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。 类推荐用胺碘酮治疗 HF併心律失常，但不推荐预防应用； 5、诱因（低 K+、 Mg2+等）纠正及控制 HF。 6、体内自动电复律器安置。 34 HF治疗 四、 HF特殊类型或特殊问题： （二）瓣膜病性 HF 1、 有瓣膜病的 HF药物治疗作用有限， 2、 严重 AoI可用降低后负荷药物（硝苯地平应用较多） 3、 MS+AF 发生率中危险性高，应用抗凝； 4、 Ms、 AoS有症状者应考虑手术， MI、 AoI有症状同样适用手术； 无明显症状 LVEF心脏扩大也可考虑手术； 手术方式：瓣膜修补术、瓣膜置换术， MS用经皮球囊二尖瓣扩张术。 35 HF治疗 四、 HF特殊类型或特殊问题： （三） HF的抗凝 /抗血小板治疗 原则： 1、 HF+Af或有栓塞史须长期抗凝：华法林、 INR 23； 2、 LVEF左室壁瘤、心脏 、心腔内有血栓，抗凝与否未定。 3、 HF用抗血小板治疗以预防 CAD事件，适用证未建立。 （四） HF的氧疗 1、 HF的并非氧疗适应证，可能使血流动力学恶化； 2、 HF+严重睡眠低 O2血症者，夜间给氧有益。 36 小结 一、 HF治疗应依心功能（ NYHA）不同分级： 级：控制危险因素， ACEI（沙坦） 级： ACEI（沙坦）