心力衰竭心脏再同步治疗

心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗,吉林大学第一医院心脏病诊治中心刘全,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。,Why CRT?,目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,心脏不同步对预后的影响,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,利尿剂, ACE 抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,如何达到心室同步,方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒张末期直径55mmLVEF 35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。,ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征,中国成人患病率为 : 0.9%估计中国心衰总人数约为 585万 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增4070万,心衰流行病学,中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,中国CRT 病人数估算,中国共36万患者适合CRT治疗！,减少症状 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 减少住院治疗 # of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites),慢性心衰的 治疗目标,InSync,独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论：特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离， 并保持到12个月,基线,成功植入,CRT,中期随访,12个 月随访,使InSync 通过FDA,InSync ICD(JACC 2002),独特性: 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究结论： 安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高),基线,植入,CRT,3 个月,Miracle ICD 介绍(JAMA 2003),MIRACLE ICD研究设计与MIRACLE相似，是一个前瞻性、多中心、随机、双盲、平行对照的临床试验。意在评价CRT、ICD联合治疗的安全性和临床疗效。入选标准：NYHA 级的心衰患者（LVEF35 ，LVED55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。评价终点主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效）,369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗）,生活质量评分改善,P0.02,心功能分级改善,P0.01,CRT-D改善NYAH 分级I级，ICD没有变化,峰值氧耗量改善,mL/Kg/Min,P0.05,运动踏板试验,P0.001,Miracle ICD试验表明,CRT+ICD 较单纯ICD可以：明显改善患者运动能力明显降低NYHA 分级明显提高生活质量,发表在2004年8月17日网络版Annals of Internal Medicine上的全面分析和回顾表明：,心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中改善心脏功能和血液动力学状态，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。,Original Article,CRT治疗和药物治疗的关系,C